陸文西+李永標(biāo)

【摘要】 目的：分析開胸患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素。方法：選取19例開胸手術(shù)后發(fā)生肺栓塞患者作為觀察組，同期38例開胸手術(shù)后未發(fā)生肺栓塞患者作為對照組，對兩組臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果：單因素分析得出患者年齡>50歲、合并心肺疾病、術(shù)中出血量>200 mL、合并深靜脈血栓（DVT）形成、肺癌、術(shù)后臥床時間>3 d與開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistics回歸分析得出患者年齡>50歲[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、術(shù)中出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、術(shù)后臥床時間>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素。結(jié)論：患者年齡>50歲、術(shù)中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、術(shù)后臥床時間>3 d是開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 開胸術(shù)； 肺栓塞； 危險因素

【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multi-factor logistics regression analysis revealed that age >50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.

【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors

First-authors address：Chongzuo Peoples Hospital，Chongzuo 532200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030

開胸術(shù)后并發(fā)癥有血胸、心律不齊、呼吸功能不全、氣胸、肺炎、膿胸等，肺栓塞是開胸術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以呼吸內(nèi)科中診治的例數(shù)最多。但對肺栓塞的流行病學(xué)研究表明外科手術(shù)后該病的發(fā)病率明顯上升[1]。肺栓塞漏診率、誤診率、病死率高，而經(jīng)過預(yù)防治療后病死率可下降[2]。預(yù)防措施主要包括術(shù)前加強(qiáng)宣教，術(shù)后早期活動指導(dǎo)，保持大便通暢，必要時使用低分子肝素鈣進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。了解肺栓塞發(fā)病的危險因素，對危險人群及時進(jìn)行相關(guān)預(yù)防措施，對降低開胸術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率和病死率具有重大意義。本研究通過對19例開胸合并肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并以同期的38例不伴肺栓塞的開胸術(shù)后患者作對照，對開胸手術(shù)后患者發(fā)生肺栓塞的危險因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2000年1月-2014年12月收治的19例開胸手術(shù)后合并肺栓塞的患者作為觀察組，肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》[3]，排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肺栓塞病史。對每例肺栓塞患者選取同期按年齡±3歲、手術(shù)術(shù)式、性別相匹配的共38例術(shù)后未合并肺栓塞患者作為對照組。觀察組男11例，女8例；年齡45～69歲，平均（57.37±6.91）歲。對照組男23例，女15例；年齡45～72歲，平均（52.84±8.62）歲。兩組患者年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 采集兩組患者臨床資料數(shù)據(jù)：性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中出血、術(shù)后一般情況，兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗凝藥。觀察組出現(xiàn)肺栓塞后主要采取高流量面罩吸氧，快速建立靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，給予積極擴(kuò)容及抗休克等處理，早期給予尿激酶溶栓治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，單因素計量資料均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 納入單因素分析的項目有：年齡、性別、吸煙、糖尿病、合并心肺疾病、深靜脈血栓形成、術(shù)中出血量>200 mL、肺癌、術(shù)后臥床>3 d。結(jié)果顯示兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義的因素有年齡、合并心肺疾病、深靜脈血栓形成、術(shù)中出血量>200 mL、肺癌、術(shù)后臥床>3 d，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的因素納入多因素分析，得出患者年齡>50歲[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、術(shù)中

出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、術(shù)后臥床時間>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素（P<0.05）。根據(jù)OR比值相關(guān)危險因素的風(fēng)險高低依次為合并DVT形成、年齡>50歲、肺癌、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間，見表2。

3 討論

急性肺栓塞是威脅患者生命的內(nèi)科危重癥之一，其致死率高。據(jù)研究報道美國每年因深靜脈血栓和肺栓塞住院的25萬患者中，5萬死于肺栓塞[4]。外科術(shù)后肺栓塞的病死率為15%～25%[5]。肺栓塞最常見于普通外科、婦產(chǎn)科、骨科、胸外科等手術(shù)，尤其是與惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)術(shù)后[6]。肺栓塞的臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性，臨床上具備典型的三聯(lián)征（胸痛、咯血、呼吸困難）的患者較少，常被外科醫(yī)師忽視。胸痛及暈厥往往是肺栓塞的特異性臨床表現(xiàn)[7]，但開胸術(shù)后出現(xiàn)胸痛癥狀、急性肺水腫、胸膜反應(yīng)等表現(xiàn)，容易與急性肺栓塞的癥狀表現(xiàn)相混淆，造成誤診。肺通氣灌注掃描及3D圖像技術(shù)對診斷肺栓塞的敏感度及特異度可達(dá)到100%及87%[8-9]。部分基層醫(yī)院仍然缺乏對于急性肺栓塞的檢查診斷條件，如肺動脈造影等，開胸術(shù)后出現(xiàn)高度懷疑急性肺栓塞時難以進(jìn)行早期確診。我國肺栓塞的誤診、漏診率高達(dá)70%，未經(jīng)治療的病死率高達(dá)30%，治療后病死率可降至2%～8%[10]。對手術(shù)患者進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險評估后，可明顯降低手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生肺栓塞的機(jī)率[11]。因此了解發(fā)生肺栓塞的危險因素，預(yù)防、及時早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞對臨床有重要意義。

本研究利用單因素分析得出患者年齡>50歲、合并心肺疾病、術(shù)中出血量>200 mL、合并深靜脈血栓（DVT）形成、肺癌、術(shù)后臥床時間>3 d與開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與國內(nèi)吳正杰[12]、喬名坤等[13]研究相一致，但以往研究未將術(shù)中出血量作為危險因素進(jìn)行研究。根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗和相關(guān)臨床研究，開胸行肺癌根治術(shù)的術(shù)中出血量一般小于200 mL[14]。本研究中術(shù)后發(fā)生肺栓塞組術(shù)中出血量有7例大于200 mL，其中有1例需輸血治療，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中出血量多，易導(dǎo)致凝血平衡出現(xiàn)異常，加上止血藥的應(yīng)用，血液屬于高凝狀態(tài)易發(fā)生術(shù)后肺栓塞。多因素Logistics回歸分析得出患者年齡>50歲、術(shù)中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、術(shù)后臥床時間>3 d與開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中合并DVT形成患者開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險是無DVT合并患者的75.908倍，其次依次為年齡>50歲、肺癌、術(shù)中出血量>200 mL、術(shù)后臥床時間。合并心肺疾病如慢性阻塞性肺疾病、房顫等因素，利用多因素回歸分析，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究樣本量較少有關(guān)。深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，常發(fā)生于機(jī)體下肢，可由多種原因例如腫瘤、分娩、手術(shù)、長期臥床等引起。國外有學(xué)者研究得出全世界大約12%的DVT患者最終發(fā)展成肺栓塞，尤其以發(fā)展中國家為甚[15]。深靜脈血栓、手術(shù)、腫瘤三者關(guān)系密切。深靜脈血栓為肺癌的主要并發(fā)癥之一，腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險是正常人的4～6倍[16-17]。其發(fā)生機(jī)制可能與腫瘤相關(guān)半胱氨酸蛋白酶、組織因子相關(guān)微粒和腫瘤黏蛋白過度表達(dá)促發(fā)凝血的發(fā)生，導(dǎo)致了血栓和局部缺氧的形成相關(guān)[18]。而惡性腫瘤中肺癌的發(fā)生率最高，以腺癌占的比例最大[19-20]。惡性腫瘤壓迫血管致血流減慢、組織因子Ⅲ與Ⅶ因子直接激活凝血途徑、癌促凝素和淋巴細(xì)胞間接激活凝血系統(tǒng)均易發(fā)生肺栓塞。開胸手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)損傷肺血管，血管內(nèi)膜受到機(jī)械性損傷后釋放過多的促凝物質(zhì)間接激活凝血系統(tǒng)。老年患者常合并其他心腦血管并發(fā)癥，術(shù)后長期臥床和疼痛應(yīng)激使肢體活動減少，導(dǎo)致下肢靜脈通過肌肉泵回流作用減弱；慢性阻塞性肺疾病患者肺功能差，開胸手術(shù)單肺通氣時間較長，合并肺部感染等并發(fā)癥，靜脈回流受阻，均易導(dǎo)致出現(xiàn)肺栓塞。

本研究結(jié)合患者生活方式、合并癥、術(shù)中及術(shù)后情況，通過對開胸術(shù)后患者發(fā)生肺栓塞的相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)開胸術(shù)后患者發(fā)生肺栓塞有關(guān)的危險因素，提高臨床上對高齡、合并心肺疾病、合并DVT、肺癌的患者發(fā)生術(shù)后肺栓塞的風(fēng)險意識。手術(shù)前后采取預(yù)防性抗凝治療，術(shù)中精細(xì)操作，減少出血，術(shù)后減少臥床時間，可減少甚至避免術(shù)后肺栓塞的發(fā)生，對改善術(shù)后患者的預(yù)后及降低患者術(shù)后死亡率有幫助意義。

參考文獻(xiàn)

[1]程顯聲，何建國.肺栓塞的流行病學(xué)[J].中國循環(huán)雜志，1998，13（2）：65-66.

[2]程璘令，吳華，何夢璋，等.不同年齡段患肺血栓栓塞癥的危險因素及臨床特征比較[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1187-1189.

[3]熊長明，鄭亞國，何建國，等.2014版歐洲心臟病學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀[J].中國循環(huán)雜志，2014，29（11）：864-866.

[4] Le R D，Drwan N A.Pulmonary embolectomy：should it be offered earlier rather than later[J].Respir Care，2009，54（3）：390-392.

[5] Kyrle P A，Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet，2005，365（9465）：1163-1174.

[6]王曉芳，陸慰宣，李國，等.手術(shù)相關(guān)肺栓塞45例臨床分析[J].中華外科雜志，2010，48（1）：11-14.

[7]楊驚，朱華棟，于學(xué)忠.急診急性肺栓塞的臨床探討[J].臨床急診雜志，2016，17（8）：650-653.

[8]陸惠忠，左保慶，王延春.急性肺栓塞39例放射診斷效果評價[J].中國基層醫(yī)藥，2015，22（15）：2367-2368.

[9] Gute H，Mortensen J，Jensen C V，et al.Comparison of

V/Q SPECT and planar V/Q lung scintigraphy in diagnosing acute pulmonary embolism[J].Nucl Med Commun，2010，31（1）：82-86.

[10]羅焱，張青，胡云，等.肺通氣/血流灌注顯象與螺旋CT肺動脈造影診斷肺栓塞的實驗研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32（2）：135-138.

[11]李華，劉瑩瑩.婦科圍手術(shù)期肺栓塞21例臨床分析[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（1）：110-113.

[12]吳正杰.開胸術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后肺栓塞的相關(guān)危險因素及預(yù)防[J].臨床肺科雜志，2016，21（5）：825-827.

[13]喬名坤，孫大強(qiáng).開胸手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素分析[J].山東醫(yī)藥，2014，54（8）：47-48.

[14]唐中明，徐鑫.全胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌療效對比研究[J].實用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2013，17（11）：62-64.

[15] Couturaud F，Kearon C.Treatment of deep vein thrombosis[J].Semin Vasc med，2001，1（1）：43-54.

[16] Heit J A，Mohr D N，Petterso T M，et al.Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：a population-based case-control study[J].Arch Intern Med，2000，160（6）：809-815.

[17] Blom J W，Doggen C J，Osanto S，et al.Malignancies，prothrombotic mutations，and the risk of venous thrombosis[J].JAMA，2005，293（6）：715-722.

[18] Zwicker J，Liebman H A，Neuberg D，et al.Tumor-derived tissue factor-bearing microparticles are associated with venous thromboembolic events in malignancy[J].Clin Cancer Res，2009，15（22）：6830-6840.

[19]李國，陸慰萱，王辰.惡性腫瘤合并肺栓塞60例臨床分析[J].中華腫瘤雜志，2009，31（7）：550-553.

[20]呂雨欣，張中和.肺癌合并肺栓塞29例臨床特點(diǎn)及危險因素分析[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2015.

（收稿日期：2017-02-23） （本文編輯：周亞杰）