楊思嘉+崔敏+吳劍超

【摘要】 甲狀腺結(jié)節(jié)（Thyroid nodular，TN）是一種臨床常見(jiàn)病，因良惡性的不同在臨床決策乃至手術(shù)方式上差異顯著。通過(guò)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查并不能準(zhǔn)確鑒別TN的良惡性。正因如此，臨床醫(yī)生更偏愛(ài)和信任影像學(xué)檢查和依賴病理學(xué)的細(xì)針穿刺檢查，然而不同的鑒別方法有著不同的優(yōu)勢(shì)和不足。另外，隨著影像學(xué)的發(fā)展，影像組學(xué)（Radiomics）作為近些年興起的新領(lǐng)域，其在腫瘤的診斷及臨床決策中已有了一定的研究及應(yīng)用，但在甲狀腺領(lǐng)域研究報(bào)道尚少，現(xiàn)針對(duì)影像學(xué)及甲狀腺細(xì)針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作以下綜述。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié)； 良惡性鑒別； 影像學(xué)； 細(xì)針穿刺； 影像組學(xué)

【Abstract】 Thyroid nodular（TN） is a common clinical disease where the clinical decision and surgical method is determined by the difference between the benign and malignant of the disease.The benign and malignant of the TN cannot be accurately identify by the patients medical history， physical sign and laboratory research.As a result of this，clinicians will be more prefer to use medical imaging and the fine needle aspiration.However，there are different advantages and disadvantage base on the different methods used by the clinicians.In addition，with the development of imaging in recent year，radiomics is used to research and application in the diagnosis of tumor，there are lack of research reported in the field of thyroid.This article reviews the current status of clinical application of imaging and thyroid fine needle aspiration in the diagnosis of benign and malignant differentiation in thyroid nodules.

【Key words】 Thyroid nodular； Benign and malignant differentiation； Medical imaging； Fine needle aspiration； Radiomics

First-authors address：Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.037

甲狀腺結(jié)節(jié)（Thyroid nodular，TN）是一種臨床常見(jiàn)病。根據(jù)最新文獻(xiàn)[1]指出，TN的全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為4%～7%，而其中有8%～16%為甲狀腺癌。特別需要注意的是，由于我國(guó)近年來(lái)生活節(jié)奏的加快及環(huán)境問(wèn)題的惡化，甲狀腺疾病的發(fā)病率有所上升，特別是甲狀腺癌已成為30歲前女性最常見(jiàn)的癌癥[2]。研究表明，雖然甲狀腺的患病率隨年齡的增加而增加，但大部分的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的惡變率極低，其結(jié)節(jié)直徑也很少隨時(shí)間推移而增大[3]。與此相反，雖然絕大多數(shù)甲狀腺癌的預(yù)后相對(duì)較好，部分晚期或低分化或未分化的甲狀腺癌的預(yù)后仍然較差[4]。甲狀腺的良惡性結(jié)節(jié)在治療上也截然不同，多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療，少數(shù)結(jié)節(jié)可選擇性手術(shù)。而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)一旦確診，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。因此TN的良惡性鑒別是臨床診療過(guò)程的一個(gè)重要步驟，其對(duì)臨床決策起著指導(dǎo)性的作用。在諸多鑒別診斷TN的方法中，臨床醫(yī)師往往更加偏愛(ài)和信任影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）在2009年發(fā)布的指南中將“觸診和/或超聲”改成了“影像學(xué)”，充分顯示了影像學(xué)在TN鑒別診斷中的地位[5]。而依賴病理學(xué)檢查的甲狀腺細(xì)針穿刺無(wú)疑是術(shù)前診斷TN的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，影像組學(xué)（Radiomics）作為近些年興起的新領(lǐng)域，其在腫瘤的診斷及臨床決策中已有了一定的研究及應(yīng)用，但在甲狀腺領(lǐng)域研究報(bào)道尚少，現(xiàn)針對(duì)影像學(xué)及甲狀腺細(xì)針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作以下綜述。

1 影像學(xué)檢查

1.1 超聲檢查 超聲在甲狀腺方面的應(yīng)用已有60余年，早期超聲頻率低，分辨率差，僅能識(shí)別較大的結(jié)節(jié)、腫物，故應(yīng)用價(jià)值較小。隨著學(xué)者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)進(jìn)行研究和歸納總結(jié)，以及高頻探頭、彩色多普勒成像技術(shù)的應(yīng)用，其準(zhǔn)確度、特異性、靈敏性有了極大的提升。高頻超聲可清晰分辨出直徑2 mm以上的結(jié)節(jié)及早期體檢不能觸及的隱匿病灶。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布指南，高分辨率超聲檢查是評(píng)估TN的首選方法[6]。同樣，2015年ATA在指南中指出：對(duì)于已知或懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以及其他影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)（如CT、MRI以及18F-FDG PET/CT）都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查[5]。

1.1.1 二維灰階超聲征象的良惡性鑒別 臨床上，超聲醫(yī)師主要依靠超聲圖像所顯現(xiàn)出來(lái)的某些超聲征象來(lái)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但關(guān)于這些超聲征象，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)臨床研究、分析，所得到結(jié)論并不一致，即一個(gè)超聲征象可能在不同研究中所顯現(xiàn)出來(lái)的鑒別良惡性結(jié)節(jié)的能力有所差異。（1）大小：TN的大小與其內(nèi)部結(jié)構(gòu)有關(guān)。文獻(xiàn)[7]指出TN的大小與惡性風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，較大的結(jié)節(jié)有較低的惡性率，小于2 cm的結(jié)節(jié)惡性率較大于2 cm結(jié)節(jié)惡性率有明顯升高，Koo等[8]指出4 cm以上的結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)出惡性的可能較高。與此觀點(diǎn)相左的學(xué)者認(rèn)為TN的大小在預(yù)測(cè)甲狀腺惡性腫瘤方面是不可靠的。有研究指出結(jié)節(jié)在小于4 cm和大于4 cm在診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)方面并無(wú)差異性，不能作為手術(shù)切除的指征[9-10]。（2）回聲：決定結(jié)節(jié)回聲的主要因素是其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。如果TN表現(xiàn)為低回聲，首先應(yīng)考慮惡性可能，其他還可能存在小濾泡結(jié)構(gòu)或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌中低回聲占71%，因而低回聲結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)高于等回聲或高回聲。Frates等[11]及Nam-Goong等[12]發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)15.2%～27%為惡性，稍強(qiáng)及中等回聲9.2%～25%為惡性，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但單純以低回聲作為惡性腫瘤診斷的指標(biāo)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，應(yīng)結(jié)合結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界及是否存在微鈣化等多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。（3）邊界：邊界在TN的良惡性評(píng)估方面也有一定的價(jià)值。普遍認(rèn)為邊界不清較邊界清晰的結(jié)節(jié)惡性率高，其作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素特異性不高。但Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，邊界作為惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立影響因素，其預(yù)測(cè)能力高于縱橫比及微鈣化。（4）形態(tài)：結(jié)節(jié)根據(jù)形態(tài)可分為規(guī)則形與不規(guī)則形。多數(shù)惡性結(jié)節(jié)和部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為不規(guī)則形，乳頭狀癌和未分化癌還可以呈現(xiàn)分葉形以及毛刺樣突起樣結(jié)構(gòu)。一般認(rèn)為由于惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)方式的不同，形態(tài)規(guī)則較形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)惡性可能小，國(guó)內(nèi)有研究中發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則是惡性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素[14]。（5）縱橫比：以結(jié)節(jié)平行于甲狀腺長(zhǎng)軸的經(jīng)線作為上下徑，以結(jié)節(jié)垂直于甲狀腺長(zhǎng)軸的經(jīng)線作為前后經(jīng)。結(jié)節(jié)的前后徑與上下經(jīng)之比稱為縱橫徑之比（A/T）。有學(xué)者認(rèn)為因?yàn)榧谞钕賽盒越Y(jié)節(jié)前期在前后方向上的癌細(xì)胞分裂及生長(zhǎng)速度快于其他方向上的細(xì)胞，便導(dǎo)致了腫瘤前后方向的經(jīng)線大于上下徑[15]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)將縱橫比大于1作為惡性腫瘤的指標(biāo)有較高的特異性（91.4%），特別是微小乳頭狀癌。Cappelli等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)縱橫比小于1多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)及部分乳頭狀癌或?yàn)V泡癌等，縱橫比大于1多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)，分別為32.7～83.6%和7.5～18.5%。（6）周邊暗帶：周邊暗帶是包繞結(jié)節(jié)的環(huán)狀回聲缺失結(jié)構(gòu)。有學(xué)者認(rèn)為暗帶是由于結(jié)節(jié)生長(zhǎng)過(guò)于緩慢，長(zhǎng)期對(duì)周圍組織壓迫而產(chǎn)生的，屬于一種良性病變[17]。也有認(rèn)為濾泡癌存在包膜，當(dāng)癌細(xì)胞突入周圍正常組織過(guò)深時(shí)，聲像圖會(huì)出現(xiàn)暗環(huán)或暗帶。乳頭狀癌雖無(wú)包膜，但其呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，也會(huì)造成周圍組織的侵犯從而產(chǎn)生暗帶，因此周邊暗帶作為鑒別良惡性結(jié)節(jié)的特征其敏感性并不高。（7）鈣化：鈣化作為一項(xiàng)特異性較高的超聲特征而備受診斷醫(yī)師和臨床醫(yī)生重視。有研究表示，病灶中高達(dá)80.74%的鈣化是惡性病變[18]。而其中根據(jù)鈣化的大小與分布特征主要分為微鈣化、粗大鈣化、周邊鈣化以及孤立鈣化。微鈣化是指直徑小于2 mm的強(qiáng)回聲，這些鈣化的成因多是由砂粒體聚合而成，其在診斷甲狀腺惡性腫瘤中較其他類型特異性較高，Lu等[19]研究發(fā)現(xiàn)微鈣化在診斷甲狀腺惡性腫瘤方面，靈敏性為33.7%，特異性達(dá)到93.6%，超過(guò)50%以上的甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)微鈣化。而粗大鈣化在良惡性腫瘤中均可出現(xiàn)，故在特異性上較微鈣化稍差，但在一項(xiàng)多中心的回顧性研究中指出粗大鈣化在診斷甲狀腺惡性腫瘤方面，靈敏性和特異性分別為9.70%和96.60%[20]，靈敏性低，可看出其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值遠(yuǎn)不及微鈣化。但須注意的是，有些“粗大鈣化”實(shí)際上是由一些微鈣化聚集形成，其本質(zhì)還屬微鈣化，應(yīng)當(dāng)予以重視。周邊鈣化又稱“蛋殼樣鈣化”，部分學(xué)者認(rèn)為此類鈣化多為良性病變，因其多為組織壞死后沉積于纖維組織內(nèi)，但也有認(rèn)為周邊鈣化帶如若中斷，預(yù)示腫瘤向外突出浸潤(rùn)，是惡性的象征。孤立鈣化，因其不與結(jié)節(jié)共同出現(xiàn)而單獨(dú)存在，發(fā)生率較低，多見(jiàn)于良性病變，缺乏診斷價(jià)值。

1.1.2 彩色多普勒超聲征象的良惡性鑒別 以往認(rèn)為彩色多普勒在TN的良惡性鑒別中也有較高的診斷價(jià)值，很多學(xué)者對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了研究。有學(xué)者對(duì)108例核顯像為低功能的結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)或FNA檢查，彩色多普勒診斷惡性結(jié)節(jié)92例，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.8%、81.5%、83.0%以及88.0%。（1）結(jié)節(jié)血流分布：以往認(rèn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富是惡性的高風(fēng)險(xiǎn)因素，有研究中指出，74%的惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，認(rèn)為此為診斷惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Frates等[11]曾指出，14%的惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流較結(jié)節(jié)周圍相同或更少，同時(shí)發(fā)現(xiàn)部分良性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富。血流分布作為TN良惡性鑒別的指標(biāo)，其價(jià)值還有待商榷。（2）血流參數(shù)：使用脈沖多普勒檢查可得到一系列血流參數(shù)，而其中較阻力指數(shù)（RI）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）對(duì)于TN的鑒別診斷意義較大。一般認(rèn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部血管RI大于0.7提示惡性可能，周邊血管因?yàn)橐妆徽＜谞钕俳M織擠壓而不具備研究?jī)r(jià)值。國(guó)外研究認(rèn)為RI和PI均可有效鑒別TN的良惡性，有研究結(jié)果顯示：194個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)平均RI為0.73，平均PI為1.3，均明顯高于良性結(jié)節(jié)，并提出RI和PI均為提示惡性結(jié)節(jié)的指標(biāo)[21]。但有一些良性結(jié)節(jié)，二維灰階超聲提示為等回聲實(shí)質(zhì)團(tuán)塊，測(cè)阻力指數(shù)大于0.8，這可能與結(jié)節(jié)內(nèi)部血管扭曲有關(guān)。結(jié)節(jié)的血流參數(shù)應(yīng)與其他指標(biāo)相結(jié)合才具有一定的診斷價(jià)值。

1.2 其他超聲診斷技術(shù) 現(xiàn)如今越來(lái)越多的超聲技術(shù)應(yīng)用于臨床，（1）超聲彈性成像（Ultrasound elastography，USE）可根據(jù)甲狀腺組織在外力作用下形態(tài)變化的不同，比較加壓前后組織彈性信息的超聲圖像及病變的應(yīng)變來(lái)評(píng)價(jià)組織的性質(zhì)。（2）超聲造影（Contrast enhanced ultrasonography，CEUS）可以利用超聲造影劑進(jìn)入腫瘤血管后，使血管增強(qiáng)，從而增加血管的對(duì)比度，提供更加豐富的血管和血流情況，以此來(lái)鑒別腫瘤的良惡性。（3）三維超聲成像技術(shù)（three-dimensional ultrasound，3D-US）是利用計(jì)算機(jī)將一系列按一定規(guī)律采集來(lái)的二維圖像信息進(jìn)行三維重建，提供更加全面的回聲信息，也可通過(guò)對(duì)圖像多角度、多切面的切割，得到臨床醫(yī)師所感興趣的區(qū)域（Region of interest，ROI）。上述這些技術(shù)或是要依賴于二維超聲，或須引入新的設(shè)備及體系，或沒(méi)有制定共同診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床上的應(yīng)用還沒(méi)有得到普及，有一定的局限性。

1.3 CT和MRI 對(duì)于評(píng)估TN良惡性方面，CT或者M(jìn)RI可發(fā)揮補(bǔ)充的作用，比如有臨床或超聲證據(jù)的侵襲性腫瘤，存在一個(gè)大的原發(fā)腫瘤或大的淋巴結(jié)病變，導(dǎo)致超聲不能完全成像；存在淋巴結(jié)病變或淋巴結(jié)病變延伸進(jìn)入縱隔或頸部的深層結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致超聲不能完全成像，缺乏評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)的超聲專業(yè)支持[22]。并且CT和MRI都可以提供從顱底到縱隔的標(biāo)準(zhǔn)化，重復(fù)的軸向成像。在臨床上，患者許多癥狀或體征提示臨床醫(yī)生需要行縱向成像的檢查，這是超聲所無(wú)法替代的，比如出現(xiàn)壓迫癥狀（語(yǔ)音變化，吞咽困難，呼吸窘迫等）；腫瘤較大，超聲無(wú)法確定其上下界限，需行頭顱及胸部CT來(lái)確定病灶的上下界，同時(shí)有助于明確對(duì)那些已有明顯轉(zhuǎn)移的患者其周圍組織的受累程度。但也有國(guó)外研究表明，CT和MRI沒(méi)有可靠的影像學(xué)特征用以鑒別甲狀腺良惡病灶，同時(shí)指出CT與MRI相對(duì)于超聲具有一定的假陰性率，故在評(píng)估甲狀腺良惡結(jié)節(jié)方面不優(yōu)于超聲檢查[23]。但國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究顯示超聲聯(lián)合CT較單用超聲或CT診斷TN在敏感度、特異性、準(zhǔn)確度上均有明顯提高[24-25]。雖如此，文獻(xiàn)[5]指出不建議將CT、MRI作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。

2 甲狀腺細(xì)針穿刺

甲狀腺細(xì)針穿刺（Fine needle aspiration，F(xiàn)NA）檢查仍是術(shù)前診斷TN最為準(zhǔn)確的檢查方法，有研究資料顯示，術(shù)前行FNAC檢查可避免50%以上的甲狀腺手術(shù)治療，且提高惡性結(jié)節(jié)的檢出率。近期一項(xiàng)回顧性研究指出，術(shù)前FNAC診斷甲狀腺惡性腫瘤的的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（NPV）和總體精確度（OA）在所有結(jié)節(jié)中分別為76.19%，96.49%，88.88%，91.66%和91.02%，而結(jié)節(jié)的大小對(duì)以上指標(biāo)均有影響[9]。聯(lián)合超聲在超聲引導(dǎo)下行FNA較單獨(dú)行FNA穿刺的準(zhǔn)確率和成功率均有提高，有研究證實(shí)了其在臨床應(yīng)用方面表現(xiàn)出了良好安全性和有效性，并在術(shù)前診斷和手術(shù)選擇方面提供了有效的依據(jù)[26]。近期甚至有研究指出是否將超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查做為診斷TN的首選檢查[27]。然而，F(xiàn)NAC畢竟屬于創(chuàng)傷性檢查，其診斷的精確度與取材是否準(zhǔn)確有著直接關(guān)系，臨床上還未將其作為診斷TN的首選。

3 影像學(xué)及甲狀腺細(xì)針穿刺在TN鑒別診斷中現(xiàn)有不足

超聲作為目前診斷TN的首選方法有著較高的檢出率，診斷醫(yī)師須同時(shí)結(jié)合多種超聲征象，才可提高超聲在良惡性鑒別中的準(zhǔn)確率，比如彩超下提示惡性的主要征象有低回聲，內(nèi)部實(shí)性結(jié)構(gòu)，邊緣不規(guī)整，散在微鈣化，形狀“高大于寬”（縱橫比大于1）[28]。雖然這些征象有一定的鑒別意義，但由于多基于主觀因素判斷得出，故而其準(zhǔn)確率隨診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)差異而有所不同。因此，同一個(gè)TN可能得出不同的診斷結(jié)果，遺留了較大的誤診和漏診的隱患，所以超聲僅作為接受病理學(xué)檢查前患者的篩查手段。與之相對(duì)的細(xì)針穿刺（FNA）其所依賴的病理學(xué)檢查雖然是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，但20%～30%的FNA結(jié)果依然無(wú)法確切地排除癌癥可能[29]，且5%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，這一比例還會(huì)隨直徑的增加而增加[30]。此外考慮到多發(fā)結(jié)節(jié)的存在，同一時(shí)間或隨訪過(guò)程中進(jìn)行反復(fù)穿刺時(shí)有發(fā)生，指南中雖有指出，對(duì)于FNA結(jié)果不確定但確有惡變者，可施行甲狀腺切除術(shù)以明確診斷[6]，但接受診斷性切除術(shù)的患者中，僅10%～40%術(shù)后病理證實(shí)為惡性，而其圍手術(shù)期并發(fā)癥（包括喉返神經(jīng)損傷、低血鈣、出血/血腫），術(shù)后須長(zhǎng)期補(bǔ)充甲狀腺素的潛在風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)費(fèi)用是顯而易見(jiàn)的[6，30]。CT與MRI多用于術(shù)前觀察甲狀腺與周圍正常組織（如氣管、頸部血管等）之間的關(guān)系，但在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上其價(jià)值低于超聲，且費(fèi)用較貴，故性價(jià)比較低。因此，更為明智的做法，是以更為合理的方法來(lái)提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準(zhǔn)確率，從而避免非必要的穿刺活檢以及手術(shù)切除。針對(duì)上述問(wèn)題，部分研究作出了有益的探索[31-32]，也有研究通過(guò)彈性超聲成像提高診斷準(zhǔn)確率[33]。但上述思路或依賴于FNA，或需要引入全新的設(shè)備及體系，在增加患者診斷費(fèi)用及時(shí)間成本上的同時(shí)，卻未必可以從根本上解決問(wèn)題。

4 影像組學(xué)

隨著個(gè)體化醫(yī)療的發(fā)展，影像學(xué)也逐漸發(fā)揮了更多及更重要的作用。這也更加需要圖像，在與其他資源相比下，其包含更多的互補(bǔ)與互換的信息，通過(guò)結(jié)合這些來(lái)源的信息將提高個(gè)體化診治和疾病監(jiān)測(cè)[34]。實(shí)際上，一張常規(guī)的影像學(xué)圖片上除了包含常規(guī)的描述性特征外，還隱藏了大量的可挖掘的數(shù)字化數(shù)據(jù)信息[35]，這便說(shuō)明了影像學(xué)在醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中還有著巨大的潛力。在這種大的背景下，影像組學(xué)便應(yīng)運(yùn)而生了。影像組學(xué)（Radiomics）是繼基因組學(xué)（Genomics）、蛋白質(zhì)組學(xué)（Proteomics）后興起的又一大數(shù)據(jù)分析方法，是將數(shù)字化醫(yī)學(xué)圖像轉(zhuǎn)換為可挖掘的高維數(shù)據(jù)，并通過(guò)對(duì)其高通量的定量分析，從而得到高保真的數(shù)據(jù)信息來(lái)綜合評(píng)價(jià)腫瘤，2012年由Lambin等[34]學(xué)者首次提出這一概念。

近年來(lái)，影像組學(xué)在各型癌癥的診斷、治療決策中已有了一定的應(yīng)用[36-38]。一項(xiàng)研究證實(shí)，在非小細(xì)胞肺癌中，影像組學(xué)可用于鑒別淋巴結(jié)腫大，從而定量地輔助臨床決策[39]。特別是近期一項(xiàng)研究表明，影像組學(xué)應(yīng)用于結(jié)直腸癌后，可大幅提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率[40]，文中驗(yàn)證了影像組學(xué)特征在預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)勢(shì)率（OR，odds ratio）明顯高于其他經(jīng)典指標(biāo)，如CEA水平，CT報(bào)告的淋巴結(jié)狀態(tài)，病理學(xué)分級(jí)等（P<0.01）。但較為遺憾的是，影像組學(xué)在甲狀腺疾病方面的研究及應(yīng)用還較少。而超聲圖像包含了很多客觀的有醫(yī)學(xué)意義的信息，這些信息無(wú)法用肉眼進(jìn)行識(shí)別，但可以通過(guò)影像組學(xué)將圖像進(jìn)行數(shù)字化處理后，分割出病灶輪廓，利用計(jì)算機(jī)大量提取圖像特征，獲取更多有價(jià)值的但未應(yīng)用于臨床的數(shù)據(jù)信息，輔助臨床醫(yī)師對(duì)TN進(jìn)行良惡性鑒別。

綜上所述，目前在TN鑒別診斷方面，超聲僅能作為篩查，其征象在TN良惡性鑒別方面的價(jià)值還有待探究，且其判定多基于主觀判斷，易因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和判斷差異而造成漏診和誤診。而FNA雖有應(yīng)用價(jià)值，但屬于有創(chuàng)檢查，且時(shí)有不確切的檢查結(jié)果，一來(lái)增加患者痛苦，二來(lái)可能會(huì)導(dǎo)致不必要的反復(fù)穿刺甚至是手術(shù)切除的發(fā)生。CT和MRI因其在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)方面不優(yōu)于超聲，且費(fèi)用昂貴，故多用于術(shù)前明確結(jié)節(jié)與周圍組織解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。影像組學(xué)作為近些年興起的一個(gè)新興領(lǐng)域，其在實(shí)質(zhì)性器官病變的良惡性鑒別上，因其快速、準(zhǔn)確、客觀、無(wú)創(chuàng)以及不增加患者額外負(fù)擔(dān)顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性，但在超聲及甲狀腺疾病方面的研究有限，如將影像組學(xué)這一新一代大數(shù)據(jù)采集及處理技術(shù)引入甲狀腺疾病診療領(lǐng)域，相信會(huì)為后續(xù)的研究及臨床應(yīng)用提供新的思路和方向。

參考文獻(xiàn)

[1] Burman K D，Wartofsky L.Thyroid Nodules[J].N Engl J Med，2016，374（13）：1294-1295.

[2] Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2016，66（2）：115-132.

[3] Durante C，Costante G，Lucisano G，et al.The natural history of benign thyroid nodules[J].JAMA，2015，313（9）：926-935.

[4] Cabanillas M E， McFadden D G，Durante C.Thyroid cancer[J].Lancet，2016，388（10 061）：2783-2795.

[5] Haugen B R，Alexander E K，Bible K C，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer： The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J].Thyroid，2016，26（1）：1-133.

[6]高明.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國(guó)腫瘤臨床，2012，29（17）：1249-1272.

[7] Cavallo A，Johnson D N，White M G，et al.Thyroid Nodule Size at Ultrasound as a Predictor of Malignancy and Final Pathologic Size[J].Thyroid，2017.

[8] Koo D H，Song K，Kwon H， et al. Does Tumor Size Influence the Diagnostic Accuracy of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Cytology for Thyroid Nodules[J].Int J Endocrinol，2016，2016：3 803 647.

[9] Godazandeh G，Kashi Z，Zargarnataj S，et al.Evaluation the Relationship Between Thyroid Nodule Size with Malignancy and Accuracy of Fine Needle Aspiration Biopsy （FNAB）[J].Acta Inform Med，2016，24（5）：347-350.

[10] Shi H，Bobanga I，McHenry C R.Are large thyroid nodules classified as benign on fine needle aspiration more likely to harbor cancer[J].Am J Surg，2017，213（3）：464-466.

[11] Frates M C，Benson C B，Doubilet P M，et al.Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules[J].J Ultrasound Med，2003，22（2）：127.

[12] Nam-Goong I S，Kim H Y，Gong G，et al.Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma：correlation with pathological findings[J].Clin Endocrinol （Oxf），2004，60（1）：21-28.

[13] Wang D，He Y P，Zhang Y F，et al.The diagnostic performance of shear wave speed （SWS） imaging for thyroid nodules with elasticity modulus and SWS measurement[J].Oncotarget，2017，8（8）：13387-13389.

[14]趙文萍.甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的相關(guān)因素分析[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2016.

[15]錢孝綱，季勇，楊明霞，等.甲狀腺隱性癌的高頻超聲特征[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2007，4（1）：51-53.

[16] Cappelli C，Pirola I，Cumetti D，et al.Is the anteroposterior and transverse diameter ratio of nonpalpable thyroid nodules a sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration cytology[J].Clinical Endocrinology，2005，63（6）：689-693.

[17] Yuan W H，Hsu H C，Chou Y H，et al.Gray-scale and color Doppler ultrasonographic features of pleomorphic adenoma and Warthins tumor in major salivary glands[J].Clin Imaging，2009，33（5）：348-353.

[18] Yan Z，Yu-Kun L，Jie T，et al.Clinical Value of Ultrasonography in Diagnosing Diffuse Thyroid Diseases Accompanied with Suspicious Nodules[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao，2015，37（3）：290-293.

[19] Lu Z，Mu Y，Zhu H，et al.Clinical value of using ultrasound to assess calcification patterns in thyroid nodules[J].World J Surg，2011，35（1）：122-127.

[20] Moon W J，Jung S L，Lee J H，et al.Benign and malignant thyroid nodules： US differentiation-multicenter retrospective study[J].Radiology，2008，247（3）：762-770.

[21] Palaniappan M K，Aiyappan S K，Ranga U. Role of Gray Scale， Color Doppler and Spectral Doppler in Differentiation Between Malignant and Benign Thyroid Nodules[J].J Clin Diagn Res，2016，10（8）：C1-C6.

[22] Yeh M W，Bauer A J，Bernet V A，et al. American Thyroid Association statement on preoperative imaging for thyroid cancer surgery[J].Thyroid，2015，25（1）：3-14.

[23] Shetty S K，Maher M M，Hahn P F，et al.Significance of Incidental Thyroid Lesions Detected on CT： Correlation Among CT， Sonography， and Pathology[J].American Journal of Roentgenology，2006，187（5）：1349-1356.

[24]張建成，陳志剛，赫崇安.高分辨率超聲聯(lián)合CT對(duì)腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（6）：133-136.

[25]張文清，胡宴賓，李學(xué)農(nóng)，等.CT聯(lián)合高分辨率超聲檢查在腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)中的影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷價(jià)值分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（10）：1623-1626.

[26] Wei Y，Lu Y，Li C.Clinical Application of Ultrasound-Guided Thyroid Fine Needle Aspiration Biopsy and Thinprep Cytology Test in Diagnosis of Thyroid Disease[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention，2016，17（10）：4689-4692.

[27] Zawawi F，Mosli M H，Zawawi S T.Should ultrasound-guided fine needle aspiration be considered a first-line technique in assessing a thyroid nodule[J].Otolaryngol Pol，2016，70（1）：49-53.

[28] Cabanillas M E，McFadden D G，Durante C.Thyroid cancer[J].Lancet，2016，388（10061）：2783-2795.

[29] Nikiforov Y E，Yip L，Nikiforova M N.New strategies in diagnosing cancer in thyroid nodules： impact of molecular markers[J].Clin Cancer Res，2013，19（9）：2283-2288.

[30] Burman K D，Wartofsky L.Thyroid Nodules[J].N Engl J Med， 2016，374（13）：1294-1295.

[31] Alexander E K，Kennedy G C，Baloch Z W，et al.Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology[J].N Engl J Med，2012，367（8）：705-715.

[32] Nikiforov Y E，Carty S E，Chiosea S I，et al.Impact of the Multi-Gene ThyroSeq Next-Generation Sequencing Assay on Cancer Diagnosis in Thyroid Nodules with Atypia of Undetermined Significance/Follicular Lesion of Undetermined Significance Cytology[J].Thyroid，2015，25（11）：1217-1223.

[33] Rago T， Scutari M， Santini F， et al. Real-time elastosonography： useful tool for refining the presurgical diagnosis in thyroid nodules with indeterminate or nondiagnostic cytology[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2010，95（12）：5274-5280.

[34] Lambin P，Rios-Velazquez E，Leijenaar R，et al.Radiomics： Extracting more information from medical images using advanced feature analysis[J].European Journal of Cancer，2012，48（4）：441-446.

[35] Gillies R J，Kinahan P E，Hricak H.Radiomics：Images Are More than Pictures，They Are Data[J].Radiology，2016，278（2）：563-577.

[36] Nie K，Shi L，Chen Q，et al.Rectal Cancer： Assessment of Neoadjuvant Chemoradiation Outcome based on Radiomics of Multiparametric MRI[J].Clin Cancer Res，2016，22（21）：5256-5264.

[37] Chae H D，Park C M，Park S J，et al.Computerized texture analysis of persistent part-solid ground-glass nodules： differentiation of preinvasive lesions from invasive pulmonary adenocarcinomas[J].Radiology，2014，273（1）：285-293.

[38] Yip C，Landau D，Kozarski R，et al.Primary esophageal cancer： heterogeneity as potential prognostic biomarker in patients treated with definitive chemotherapy and radiation therapy[J].Radiology，2014，270（1）：141-148.

[39] Bayanati H，Thornhill R E， Souza C A， et al.Quantitative CT texture and shape analysis： can it differentiate benign and malignant mediastinal lymph nodes in patients with primary lung cancer[J].Eur Radiol，2015，25（2）：480-487.

[40] Huang Y Q，Liang C H，He L，et al.Development and Validation of a Radiomics Nomogram for Preoperative Prediction of Lymph Node Metastasis in Colorectal Cancer[J].Journal of Clinical Oncology，2016，34（18）：2157-2164.

（收稿日期：2017-03-03） （本文編輯：周亞杰）