才源

[摘 要] 傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務支付方式，不僅降低了衛(wèi)生服務機構從業(yè)人員的服務積極性，無法滿足廣大群眾基本衛(wèi)生服務水平，也導致財政資金使用績效大大降低。改革公共衛(wèi)生服務支付方式勢在必行。通過分析傳統(tǒng)支付方式存在的問題，提出改革支付方式的措施。政府應該按項目類別管理，個體項目實行身份證管理，群體項目進行考核管理；建立公共衛(wèi)生服務信息化系統(tǒng)；居民自主選擇衛(wèi)生服務機構，建立競爭機制；采用公開招標方式確定公共衛(wèi)生服務機構；制定完善的基本公共衛(wèi)生服務項目資金的預算管理機制；嚴格績效考核管理；市轄區(qū)統(tǒng)一管理，資金集中。

[關鍵詞] 支付方式；基本公共衛(wèi)生服務；績效考核

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B

一、公共衛(wèi)生服務概述

“十一五”期間我國醫(yī)改事業(yè)迎來了新一輪改革。自2006年醫(yī)改啟動以來，歷經(jīng)了將近3年的醞釀、反復研討、調研和修改，于2009年先后出臺了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務院關于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》，初步制定了國家基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、公立醫(yī)院改革試點及基本公共衛(wèi)生服務均等化等五項重點改革。2009年，衛(wèi)生部等部委又出臺了《國家基本公共服務衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》、《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，至此，基本公共衛(wèi)生服務均等化工作正式啟動。以上基本公共衛(wèi)生服務的提出，從政府角度出發(fā)，強化了政府的主導地位，強調了“建立健全由各級政府領導、多部門合作、全社會參與的健康促進與健康教育工作體系和網(wǎng)絡”。

所謂基本公共衛(wèi)生服務，就是個人，包括城市與農村，各個年齡階層都應該享有的一種社會服務?；竟残l(wèi)生服務項目是國家對公共衛(wèi)生工作投入最大、覆蓋范圍最廣、收益人口最多的公共衛(wèi)生項目。各級財政均投入了大量資金，從2012年按人均25元投入，2013年的30元，2014的35元，到2015年的40元。目前，各級地方財政按照人均服務標準（40元）乘以該管轄區(qū)常住人口數(shù)向社區(qū)服務中心和各級衛(wèi)生院分配，撥付補助資金。如何把每人每年的40元錢花到位，花在刀刃上？實際上，現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務資金支付方式存在諸多問題，沒有與服務數(shù)量、服務質量掛鉤；財政資金的使用績效無

二、基本公共服務衛(wèi)生資金支付方式定位

基本公共服務衛(wèi)生資金傳統(tǒng)支付方式存在的一個最重要的問題是，財政部門無法準確考核安排到各部門的財政資金的使用與執(zhí)行情況。從財政部門角度看，基本公共服務衛(wèi)生資金支付方式改革勢在必行，其目的在于：改變傳統(tǒng)算切塊方式。

改革的基礎定位：1.資金的使用方向和用途不變；2.資金的總數(shù)量不變；3.各部門工作職責、分工不變；4.改變的是資金支付方式。不再按照傳統(tǒng)切塊支付方式，改革后的資金支付方式是依據(jù)信息化建立一套系統(tǒng)、科學、合理的考核體系，建立有序競爭的分配機制，注重居民對基本公共衛(wèi)生服務的滿意程度、服務質量及數(shù)量，按照績效考核結果及資金使用績效進行支付。

三、基本公共服務衛(wèi)生資金支付方式改革具體措施

（一）按項目類別管理，個體項目實行身份證管理，群體項目進行考核管理

基本公共衛(wèi)生服務項目劃分為針對個體和群體兩種類型。

個體項目包括特殊疾病患者或特殊人群健康管理，比如兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、重性精神疾病患者、糖尿病患者、高血壓患者等。個體項目采用服務卡管理，即根據(jù)居民刷卡（刷二代身份證）的方式確定財政補助。具體如下：城鎮(zhèn)居民以二代身份證為準，在基本公共衛(wèi)生服務機構建立居民健康檔案，刷身份證享受各項基本公共衛(wèi)生服務，基本公共衛(wèi)生服務機構上傳刷卡的服務項目、數(shù)量和標準，財政部門再根據(jù)公共衛(wèi)生服務機構提供的服務項目的數(shù)量、質量和相關成本，結算財政補助資金。

群體項目采用考核管理，即依據(jù)已建立的項目績效評價考核標準，由專家組成考核組對項目實施、執(zhí)行情況進行監(jiān)督，并按季度、半年、年度考核，最終結合成本因素和考核結果確定財政補助資金。

（二）建立公共衛(wèi)生服務信息化系統(tǒng)

基本公共衛(wèi)生服務醫(yī)療機構購買基本公共衛(wèi)生服務項目管理軟件，依托財政信息中心建立基本公共衛(wèi)生服務信息化系統(tǒng)。

該系統(tǒng)的建立同樣采用身份證管理，既能調動社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)生的服務積極性，又能實現(xiàn)對基本公共衛(wèi)生服務機構的有效監(jiān)管?；竟残l(wèi)生服務機構每開展一項免費服務，居民滿意了，由居民持身份證在刷卡器上一刷，在公共衛(wèi)生服務信息化管理系統(tǒng)中留下記錄；不滿意，就不刷。財政部門再根據(jù)刷卡情況給予經(jīng)費補償。衛(wèi)生服務機構劃撥經(jīng)費，由公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)記錄確定，這就意味著公共衛(wèi)生服務機構必須提高為居民提供服務的主動性，必須通過提高服務質量和醫(yī)術水平等競爭手段獲得公共衛(wèi)生服務收入。不服務，沒有經(jīng)費；服務不滿意，經(jīng)費拿不全。

（三）居民自主選擇衛(wèi)生服務機構，建立競爭機制

居民自主選擇衛(wèi)生服務機構，建立競爭機制可以在政府、公共衛(wèi)生服務機構與居民之間建立信息透明、高效運行、權利制衡的基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)，進而提高財政資金的使用效益、增強衛(wèi)生機構服務意識，最終服務于群眾，達到令群眾滿意的效果。

按照公共衛(wèi)生身份證管理制度，居民可自主選擇公共衛(wèi)生服務機構和衛(wèi)生保健人員，打破轄區(qū)限制。建立競爭機制，各公共衛(wèi)生服務機構憑借服務和醫(yī)療技術水平公平競爭，財政部門按照基本公共衛(wèi)生服務信息化管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫反饋的服務數(shù)量、滿意度等原始資料，結算服務費用。

（四）采用公開招標方式確定公共衛(wèi)生服務機構

依據(jù)公共衛(wèi)生資源合理配置原則和“公正、公平、公開、擇優(yōu)”的原則，向社會公開招標，履行招標程序，確定公共衛(wèi)生服務機構，并簽訂目標責任書，明確服務內容、保密要求、服務要求，確定相應的服務價格、資金支付方式，以及違約條款。該方式既可以提高公共衛(wèi)生服務質量，又可以有效約束服務行為，進而形成全面覆蓋、布點均勻、結構合理的公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系。

（五）制定完善的基本公共衛(wèi)生服務項目資金的預算管理機制

基本公共衛(wèi)生服務項目資金的預算要根據(jù)項目的完成情況和績效考核情況科學合理的安排。根據(jù)實際需要測算人均項目資金標準，在服務項目進行成本核算的基礎上，分析測算至11大類43項。根據(jù)實際情況運用成本核算品種法制定相應的人均費用，使人均標準更科學、更合理。從而確保每個項目的實施資金有保障，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構按規(guī)定為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮財政資金的使用效益。

（六）嚴格績效考核管理

基本公共衛(wèi)生服務實行績效管理，將補助資金與績效考核結果掛鉤。考核成績分為兩部分：第一部分由區(qū)財政部門和衛(wèi)生部門負責，主要對公共衛(wèi)生服務項目日常管理進行監(jiān)督、考核，考核結果占40%；第二部分由市財政局、衛(wèi)生局、醫(yī)改辦組成考核小組進行年終績效考核，考核成績占60%。

考核參照的依據(jù)如下：1.群體項目以預防保健信息管理、健康教育宣傳、傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告等項目活動的影像資料為主，重點考核服務項目是否全面，是否有虛報行為；2.個體項目以公共衛(wèi)生服務信息管理系統(tǒng)所記錄的服務內容為依據(jù)，發(fā)放《公共衛(wèi)生服務調查表》，認真記錄居民反映的公共衛(wèi)生服務情況，重點依據(jù)居民滿意度、服務數(shù)量和質量，確定考評結果。最終將總體考核評價結果進行社會公示，并接受廣大群眾監(jiān)督、舉報?？己私Y果也是確定下一年度補助資金的重要依據(jù)。

（七）市轄區(qū)統(tǒng)一管理，資金集中

建立公共衛(wèi)生服務資金專用賬戶，市轄區(qū)實行統(tǒng)一管理，資金集中。根據(jù)公共衛(wèi)生服務項目目標責任完成情況和績效考核結果，將資金直接支付到各公共衛(wèi)生服務機構。

四、改變基本公共服務衛(wèi)生資金支付方式的建議

（一）任何一項改革都要具備一定條件

比如，沒有信息化的支撐，很多改革就不能進行，目前我們的財政管理在一些方面還處于一種比較粗放的狀態(tài)，特別是信息技術支撐條件不成熟。當然，也有方方面面認識上的差距。由于慣性思維影響，存有怕改、不愿改的問題。支付方式的改變從深層實質上說是思維方式的深刻轉變，這也是一種趨勢。

（二）財政部門政策的制定與衛(wèi)生部門的合作問題十分重要

開展基本公共衛(wèi)生服務資金支付方式改革應有財政和衛(wèi)生兩個部門共同發(fā)起，準確分工共同合作。從基層衛(wèi)生部門的角度說，引入競爭機制和信息化后，誰該多拿，誰該少拿，就更明晰化了。

（三）定好績效考核的方式

基本公共衛(wèi)生服務涉及人數(shù)多，范圍廣，情況復雜。從財政資金管理的角度來說，難度非常大，讓考核方式更加精細和科學。績效考核小組可由衛(wèi)生、財政和基層醫(yī)療機構抽調人員組成，也可采用政府購買服務的辦法，委托第三方（包括中介機構、社會組織）按照基本公共衛(wèi)生支出績效評價指標體系、績效考核原則進行考核。從而使績效考核在實施基本公共衛(wèi)生服務項目中發(fā)揮積極地推動促進作用，保證項目資金安全和發(fā)揮資金效益的目的。

（四）完善財政資金的監(jiān)督機制

在考核真實有效的基礎上，要繼續(xù)強化方方面面的監(jiān)督，讓民生資金真正用到老百姓身上，讓需要的人得到實惠。

（五）完善資金撥付政策

由于傳統(tǒng)意義上的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費是先撥款后辦事，改變這種方式后變成了先辦事后付款，并按照實際工作量分配，這就要求財政部門必須及時足額地撥付應付款項。

十八大之后，財政提出了很多新思路和新定義，財政資金用的好不好，不能靠行政手段去評價，而是讓老百姓去評價，要適應市場機制?；竟卜招l(wèi)生資金支付方式的改革只是一個起點，逐漸推廣這種支付模式，擴大適用范圍，讓民生財政真正服務于民生，讓惠民資金真正惠及百姓。

[參 考 文 獻]

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[3]孫欣欣.基本公共衛(wèi)生服務項目的現(xiàn)狀調查及實施效果分析[D].青島大學，2013

[4]楊柳.重慶市基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范研究[D].重慶醫(yī)科大學，2013

[5]馬才輝.國家本公共衛(wèi)生服務項目鄉(xiāng)村協(xié)作制研究[D].華中科技大學，2013

[6]金銘.寧夏三縣區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化實施現(xiàn)狀及效果研究[D].山東大學，2013

[7]周秀蘭.湖南省6縣市區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目實施現(xiàn)狀評估[D].中南大學，2012

[8]譚旭欣.促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的政策支持研究[D].湖南大學，2011

[9]辛明.青島市公共衛(wèi)生服務均等化供給的財政保障機制研究[D].中國海洋大學，2011

[10]曾智.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視野下基本公共衛(wèi)生服務均等化研究[D].西南交通大學，2011

[責任編輯：高萌]