李玉晶

摘要：本文以本院為案例，闡述了公立醫(yī)院以收支結(jié)余的一定比例來確定績效工資評價方案的各種弊端，從激勵員工努力工作到創(chuàng)造效益到醫(yī)院的健康良好發(fā)展的大循環(huán)來提出績效工資改革的方向。

關(guān)鍵詞：平衡計分卡；績效評價；創(chuàng)新

一、本院目前現(xiàn)行績效評價體系簡介

本院的績效工資計算是以工作量為基本依據(jù)，以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)，通過服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率等指標(biāo)綜合考核，計算績效工資。當(dāng)業(yè)務(wù)收支節(jié)余為負(fù)數(shù)時，不計發(fā)績效工資。

（一）收入計算

由于我院職能的特殊性，院內(nèi)與醫(yī)療有關(guān)的科室分為三類：臨床科室、職防科室、醫(yī)技輔助科室。

1.臨床科室的收入以每月結(jié)賬后收費(fèi)系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，此為權(quán)責(zé)發(fā)生制計算方法；

2.職防科室的收入以每月實際到帳金額作為計獎收入的依據(jù)，此為收付實現(xiàn)制計算方法；

3.醫(yī)技輔助科室（藥劑科除外）的收入計算方法：按科室當(dāng)月實際完成檢查項目費(fèi)用的70%計入科室收入，此為開單分成制計算方法。

（二）成本計算

包括固定支出和變動支出兩部分。

1.固定支出：包括工資支出及固定資產(chǎn)折舊。

（1）工資性支出：按科室實際人數(shù)以每人950元計算支出。

（2）固定資產(chǎn)折舊：按各科室收入的20%提取折舊。

2.變動支出：材料費(fèi)、公攤費(fèi)用（水、電、氣等）、維修費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、消毒費(fèi)、交通費(fèi)、車輛費(fèi)、罰款等。詳細(xì)算法在此不再贅述。

二、本院現(xiàn)行績效評價體系問題診斷如下

（一）收入的計算不精確

1.收入計算的口徑亦不統(tǒng)一

臨床科室按照權(quán)責(zé)發(fā)生制計算收入，職防科室按照收付實現(xiàn)制計算收入，而醫(yī)技輔助科室按照約定的分成比例方式計算收入，收入口徑的不一致，使各科室之間攀比之風(fēng)嚴(yán)重。

2.醫(yī)技輔助科室的收入計算主觀性太強(qiáng)

以我院為例，醫(yī)技輔助科室的收入計算方法：按科室當(dāng)月實際完成檢查項目費(fèi)用的70%計入科室收入，另外的30%分給開單科室。這種方法只能說是簡單的評價，比例確定的科學(xué)性無從考證，這導(dǎo)致評價科室像是施舍方，被評價科室像是受舍方，不利于醫(yī)院內(nèi)部科室的團(tuán)結(jié)合作。

（二）部分費(fèi)用的計算不合理

1.固定支出的工資性支出計算有失公平

按科室的聘用人數(shù)以950元/人計入成本。按照這種計算方法，科室的聘用人員越多，則科室成本越高，所以科室即便缺人，也不選擇招聘人才，進(jìn)而限制科室的發(fā)展，從而限制醫(yī)院的發(fā)展；而科室在二次分配時則把這部分成本轉(zhuǎn)嫁給聘用員工，所以即便是相同的工作量，聘用人員的績效工資也低于正式員工，聘用人員無論如何努力工作，收入水平也是落后的，這既違背了醫(yī)改倡導(dǎo)的同工同酬，也無法激勵聘用人員努力工作和提高工作效率。

2.固定支出中的固定資產(chǎn)折舊的一刀切計算方法無法服眾

按各科室收入的20%提取折舊。這種一刀切的折舊提取辦法有兩個弊端：一是無法真實反映科室對于專用設(shè)備的消耗；二是對于基本不需要設(shè)備操作的科室，比如中醫(yī)按摩科來講，有失公平。

3.變動支出中的設(shè)備維修費(fèi)，執(zhí)行已經(jīng)走樣

我院績效評價方案中列明：“數(shù)額較大可按月分?jǐn)傆嬋氤杀尽薄５_(dá)到多少金額屬于數(shù)額較大并未有明確規(guī)定，導(dǎo)致目前的做法是：只要科室發(fā)現(xiàn)有維修費(fèi)出現(xiàn)在成本中，科室主任就會到院領(lǐng)導(dǎo)處申訴，而結(jié)果往往是是最后都予以免掉，導(dǎo)致這條績效指標(biāo)名存實亡。

4.變動支出中的各種罰款，無法起到懲前毖后的作用

對于因醫(yī)療事故及差錯造成的經(jīng)濟(jì)損失和因違返醫(yī)保、物價政策的罰款，我院績效方案中的規(guī)定是：“按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”。但醫(yī)院并未有相關(guān)規(guī)定，所以罰款由醫(yī)院承擔(dān)，而醫(yī)院既沒有部門事先對醫(yī)生進(jìn)行新政策的培訓(xùn)教育，事后亦沒有對犯錯者的懲罰，導(dǎo)致對罰款的無視化。

5.職防科室的成本計算方法過于簡單，不但起不到節(jié)約成本制止浪費(fèi)的作用，而且助長攀比之風(fēng)

本院的績效方案中規(guī)定：職防科室除固定資產(chǎn)折舊外，其它業(yè)務(wù)等支出均在專項費(fèi)用中列支，不再作為成本支出考核。此項規(guī)定導(dǎo)致實際計入職防科室的成本中只有折舊，而其他項目全免，這使得臨床科室每年亦努力爭取專項資金，是否能做該項工作姑且不談，但目的卻僅僅是為了沖減成本，而此項舉動直接導(dǎo)致了醫(yī)院預(yù)算的不合理和不適用性，醫(yī)院已經(jīng)偏離職業(yè)病防與治的職能，專項資金變成科室爭奪利益的籌碼。而績效方案的成本計算過于偏幫職防科室，亦影響醫(yī)院內(nèi)部團(tuán)結(jié)。

三、基于平衡計分卡的績效工資評價方案方法創(chuàng)新方向

（一）平衡計分卡的簡介

平衡計分卡是將財務(wù)績效衡量指標(biāo)與非財務(wù)績效衡量指標(biāo)的綜合于一體的評價體系，通過財務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長四個要素指標(biāo)之間相互驅(qū)動的因果關(guān)系展現(xiàn)組織的戰(zhàn)略軌跡，實現(xiàn)績效考核—績效改進(jìn)以及戰(zhàn)略實施—戰(zhàn)略修正的目標(biāo)[2]。

（二）平衡計分卡的引進(jìn)

隨著醫(yī)改的逐步深入，很多醫(yī)院紛紛引入了很多科學(xué)管理理念和管理模式，以提升醫(yī)院管理水平。平衡計分卡（balanced scorec a r d，B S C）也在近幾年進(jìn)入到醫(yī)院管理者的視線。甚至在2016年3月在廣東省進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生領(lǐng)軍人才選拔考試中，平衡計分卡以重點大題的形式出現(xiàn)，足矣說明平衡計分卡已經(jīng)得到國家衛(wèi)生管理部門的認(rèn)可，并極有可能進(jìn)行大范圍推廣學(xué)習(xí)。在深圳，亦有吃螃蟹者，深圳蛇口聯(lián)合醫(yī)院作為深圳事業(yè)單位改革試點，經(jīng)過充分的準(zhǔn)備、較為完善的論證，至今已完成管理體制、人事制度以及績效考核評價制度改革，并設(shè)計和實施了以量化為基礎(chǔ)，以考核為機(jī)制的院長薪酬評價制度[1]。

（三）我院亦可借鑒平衡計分卡的績效考核原理，建立符合本院特點、以本院發(fā)展戰(zhàn)略為先導(dǎo)的醫(yī)院內(nèi)部績效獎金考評體系

1.財務(wù)層面選擇醫(yī)療收入指標(biāo)和百元收入耗材指標(biāo)。公立醫(yī)院基本為差額撥款單位，故剔除財政撥款，重點關(guān)注醫(yī)療收入，即重點關(guān)注醫(yī)院自身的創(chuàng)收能力。使用百元收入耗材率，則可以控制成本，避免浪費(fèi)。

2.患者層面，重點關(guān)注患者滿意度和事故賠償，再輔以其他指標(biāo)。醫(yī)院要發(fā)展，患者即上帝，關(guān)注患者滿意度對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、緩解醫(yī)患矛盾非常有效。出現(xiàn)事故賠償，一定要嚴(yán)肅處理，不懲罰或輕描淡寫會讓醫(yī)務(wù)工作者只注重效益不注重規(guī)則，并且流失了辛苦創(chuàng)造的效益。

3.內(nèi)部流程方面，需要用指標(biāo)將全院、全員納入體系，做到人人有責(zé)。內(nèi)部流程理順了，整個醫(yī)院的業(yè)務(wù)就順了，這里重點關(guān)注社保罰款，因為內(nèi)部職責(zé)不清，醫(yī)保管理科室對醫(yī)療科室沒有適當(dāng)及時的培訓(xùn)，科室對罰款亦不在意，此處指標(biāo)的意義在于倒逼醫(yī)療科室重視自身知識的更新，同時加大醫(yī)保管理科室的責(zé)任。

4.人才培養(yǎng)層面，需要人事改革配合該指標(biāo)執(zhí)行。

《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提出： 深化公立醫(yī)院人事制度改革，完善評價激勵機(jī)制。從這句話不難看出，人事制度的改革是完善評價激勵制度的一個強(qiáng)有力保障。也不難理解到，目前的人事制度是落后的，不適合醫(yī)院發(fā)展的。以我院為例，目前人事科的工作基本就圍繞為員工辦理入職離職手續(xù)、工資變動、催促考勤等簡單的工作，根本不涉及人才培養(yǎng)，更不用說為醫(yī)院貯備人才，建立人才梯隊。

近來年雖然醫(yī)改的政策頻出，但收效甚微，原因就是醫(yī)院人才不足，專業(yè)人員勝任能力不強(qiáng)，人員結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致政策下發(fā)卻無法執(zhí)行到位，而醫(yī)院的穩(wěn)定性使得其本身亦不重視人才的培養(yǎng)，導(dǎo)致人才斷層，有些科室甚至無法完成本科室業(yè)務(wù)，需要外聘人員或外單位幫助。

隨著中國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、全球經(jīng)濟(jì)的一體化，新醫(yī)改步伐的加快，目前醫(yī)院最重要的就是培養(yǎng)人才、善用人才，沒有人才，就沒有發(fā)展，沒有人才，無論如何改革，都是紙上談兵。

參考文獻(xiàn)：

[1]平昭，朱黎，曾小瑩.醫(yī)院如何實施平衡計分卡——運(yùn)用平衡計分卡建立合理的院長薪酬制[J].中國醫(yī)院院長，2006（3）：57-60.

[2]羅伯特·卡普蘭，大衛(wèi)·諾頓.戰(zhàn)略地圖——化無形資產(chǎn)為有形成果[M].廣東經(jīng)濟(jì)出版社，2005.

（作者單位：深圳市職業(yè)病防治院）