趙青峰

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，安徽省作為全國醫(yī)療改革試點省份之一，2015年4月1日起，全面取消城市公立醫(yī)院藥品加成，同步推行藥品帶量采購，藥品按照省級統(tǒng)一招標(biāo)中標(biāo)價銷售。藥品零差價的實行，打破了以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，有效遏制了虛高的藥品價格，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新醫(yī)改政策產(chǎn)生了巨大影響，得到社會的高度認(rèn)同，但在取得成功的同時，對醫(yī)院日常經(jīng)營管理也帶來了新的挑戰(zhàn)。文章以安徽省醫(yī)改為例，從財務(wù)管理角度對實踐中出現(xiàn)的主要問題做出進(jìn)一步探討。

關(guān)鍵詞：藥品零差價；藥品；醫(yī)院運營管理；醫(yī)改；影響

一、實行藥品零差價后，出現(xiàn)的主要問題

（一）影響收支結(jié)余，經(jīng)營風(fēng)險加劇

根據(jù)安徽省衛(wèi)計委發(fā)布的全省城市公立醫(yī)院改革一季度（2015年4-6月）的運行情況，數(shù)據(jù)顯示：參加此次醫(yī)改的100家城市公立醫(yī)院2015年二季度門急診、出院人次分別為982.8萬、62萬，同比增速下降了9.7、9.6個百分點，其中17家省屬醫(yī)院門急診、出院人次同比分別下降10.2、5.7個百分點；出診專家門急診醫(yī)師人次同比增長8.1%，專家平均接診時間同比增加1.6分鐘；2015年二季度100家公立醫(yī)院總收入、醫(yī)療收入、有效收入分別為90.8億、84.5億、41.5億，同比分別上漲6.5%、5.8%、7.6%，而藥品收入占38.4%，同比下降6.6個百分點；100家公立醫(yī)院2015年二季度門診急診、住院次均藥品費分別為109.9元、3230.6元，同比分別下降5.9元、513.1元。綜上數(shù)據(jù)分析：藥品零差價對于優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低患者藥品費負(fù)擔(dān)，遏制藥價上漲效果明顯，但門急診人次以及出院人次的下降，加之各醫(yī)院在人力資源成本、基礎(chǔ)建設(shè)等支出的不斷增加的情況下，必將對醫(yī)院收支結(jié)余造成重大影響。此外，雖然數(shù)據(jù)顯示總收入等指標(biāo)仍在增長，但是隨著門急診和出院人次的下降，收入減少，醫(yī)院競爭力下降，部分醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險不斷增長，發(fā)展增速呈明顯放緩趨勢，尤其對于藥品收入依賴程度較大的醫(yī)院，例如腫瘤醫(yī)院等。藥品零差價有利于醫(yī)療行業(yè)持續(xù)、健康發(fā)展，但各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展情況，進(jìn)一步做好經(jīng)營風(fēng)險防范。

（二）“藥品零差價”對醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃提出新要求

“藥品零差價”政策的實行，改變了以往醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，而收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整必將對醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃提出新的要求。眾所周知，公立醫(yī)院收支結(jié)余率偏低，例如安徽省公立醫(yī)院2009年-2016年基本收支平均結(jié)余率只有5.61%，城市醫(yī)院平均結(jié)余率僅為4.94%。受醫(yī)改政策的影響，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)逐步由藥品主導(dǎo)向技術(shù)服務(wù)主導(dǎo)轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，以致對于那些技術(shù)力量有限、對藥品收入依賴程度高的醫(yī)院來說影響重大，加之目前財政投入力度有限，醫(yī)院如何根據(jù)現(xiàn)階段自身發(fā)展情況，做好未來發(fā)展規(guī)劃，成為各家公立醫(yī)院管理層重要工作之一。未來規(guī)劃發(fā)展受制因素很多，例如：醫(yī)院自身業(yè)務(wù)特點以及發(fā)展階段、資金需求、宏觀政策等方面，所以醫(yī)院如何科學(xué)、有效地做好未來發(fā)展規(guī)劃，難度非常之大。

（三）如何兼顧公益性和效益性

我國公立醫(yī)院隸屬于政府部門管理，具有公益性和非營利性等特點，從而在運營管理上，公立醫(yī)院擁有自身獨特的管理模式。目前隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院面向市場化程度不斷加大，以往管理模式遭受重大沖擊，公立醫(yī)院如何在保持公益性的同時，提高效益性，創(chuàng)造企業(yè)價值最大化，已成為管理層共同關(guān)注的課題。

（四）資金壓力增大，財務(wù)管理水平有待提高

藥品零差價對于醫(yī)院資金運轉(zhuǎn)，績效管理等都提出了新的要求。據(jù)統(tǒng)計2012-2016年安徽省公立醫(yī)院平均資產(chǎn)負(fù)債率55.44%，而藥品收入做為收入的重要組成部分，藥品加成的取消，從而對醫(yī)院日常資金流產(chǎn)生了較大影響，造成藥品收支不配比現(xiàn)象。收入結(jié)構(gòu)的改變，必將對以往的績效考核辦法、成本分配原則等做出改革，但各醫(yī)院發(fā)展階段以及業(yè)務(wù)側(cè)重點不同，在改革中，往往會出現(xiàn)這樣或者那樣的問題，例如：有的醫(yī)院在藥品實行零差價后，直接降低了臨床科室藥品收支在績效考核中的比重；如何核算醫(yī)生技術(shù)服務(wù)價值；新醫(yī)改政策下，如何解決醫(yī)生與護(hù)士之間的二次獎金分配問題等等。對于種種問題，大部分醫(yī)院都在不斷的探索中，雖然探索取得了一定的成績，但仍存在眾多問題，各醫(yī)院需進(jìn)一步提高財務(wù)管理水平。

（五）工作積極性受創(chuàng)，服務(wù)性收費激增

當(dāng)前各醫(yī)院績效考核主要以科室為核算單元，以收支結(jié)余為考核依據(jù)，定性和定量指標(biāo)相結(jié)合，多角度進(jìn)行成本核算。藥品零差價的實行，造成了科室收入減少，與以往相比同樣的勞動付出，回報卻開始減少，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個別醫(yī)務(wù)人員為了彌補“藥品零差價”對收入所帶來的影響，對于折讓少的藥品使用積極性不高，虛開檢查收費項目，從而造成患者承受不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、具體措施

（一）加強(qiáng)財務(wù)管理， 提高核心競爭力

醫(yī)院財務(wù)管理水平是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分，新醫(yī)改政策下，競爭日益加劇，醫(yī)院經(jīng)營應(yīng)以此次醫(yī)療改革為契機(jī)，做好自身制度的改革和財務(wù)人才的培養(yǎng)，進(jìn)一步提升財務(wù)管理水平，完善績效考核機(jī)制，充分發(fā)揮預(yù)算作用，倡導(dǎo)精細(xì)化財務(wù)管理，不斷提高技術(shù)服務(wù)報酬率，降低財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，合理控制成本，按照醫(yī)療改革政策，合理調(diào)整藥品和醫(yī)療費用收費標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善補償機(jī)制，以達(dá)到收支平衡，不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，努力實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益同步增長。

（二）加大財政投入，完善內(nèi)部控制

取消藥品加成，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制以后，部分醫(yī)院短期內(nèi)難以依靠自身經(jīng)營維持生存和發(fā)展，增加政府財政投入是醫(yī)院得以生存和發(fā)展的必要條件。2014-2016年安徽省公立醫(yī)院平均財政補助收入占比為6.33%，其中省屬醫(yī)院為3.27%，財政投入力度有限，對于部分資金緊張的醫(yī)院來說，勢必會影響到自身業(yè)務(wù)的正常開展，政府部門應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)療財政投入，同步考慮對公立醫(yī)院部分債務(wù)進(jìn)行化解，從而緩解目前公立醫(yī)院所面臨的重大經(jīng)濟(jì)壓力。此外，在爭取國家投入的同時，各醫(yī)院需要進(jìn)一步做好自身內(nèi)部控制，明確內(nèi)部控制基本要求和重點內(nèi)容，運用精細(xì)化管理，加強(qiáng)對藥品進(jìn)行管控，防范資金風(fēng)險，發(fā)揮預(yù)算、審計的重要性，在保證公益性的前提下，進(jìn)一步做到效益最大化。

（三）提升藥品信息化管理水平，做好藥品財務(wù)核算

目前安徽省級公立醫(yī)院使用的主要醫(yī)療軟件系統(tǒng)，在藥品的入庫，會計核算，以及出庫等環(huán)節(jié)均表現(xiàn)出信息化程度不高的情況，很多環(huán)節(jié)需要手工操作，工作效率偏低。以金仕達(dá)his系統(tǒng)為例，每個月僅對藥品原始單據(jù)統(tǒng)計，就需花費大量的人力。其次，大部分系統(tǒng)軟件無法對臨床科室藥品庫存做出有效監(jiān)控，財務(wù)部門只能在科室領(lǐng)用環(huán)節(jié)，就視同銷售列入成本，以致在“藥品零差價”的情況下，一旦沒有藥品財政補助收入，醫(yī)院財務(wù)報表往往出現(xiàn)藥品收入和藥品支出不配比。國家需要信息化，醫(yī)院更需要信息化，藥品管理的成功與否，信息化程度將是一個重要指標(biāo)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)同軟件企業(yè)合作，對系統(tǒng)功能進(jìn)行完善，從而達(dá)到醫(yī)院管理需求。

（四）優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)，確定最佳庫存量

2013-2014年安徽省公立醫(yī)院藥品費支出占業(yè)務(wù)支出比分別為37.94%、37.67%，藥品費支出已成為各醫(yī)院重大支出項目之一。隨著藥品零差價的推行，醫(yī)療收入減少，但近年人力成本卻在逐年上漲，據(jù)安徽省衛(wèi)計委公布數(shù)據(jù)顯示：2014年全國公立醫(yī)院在職職工人均工資性收入為78344元，較上年增幅11.7%，2014年安徽省公立醫(yī)院在職職工人均工資性收入為63612元，較上年增幅13.06%，其中2014-2016年省屬公立醫(yī)院在職人員平均工資12.14萬元，年平均增長率15.67%。按照目前藥劑科人員編制數(shù)推算，一般的省級三甲醫(yī)院每年用在藥劑人員的工資福利性支出就將達(dá)幾百萬之多，這將給醫(yī)院帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對此，筆者認(rèn)為：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)需要，對藥劑人才進(jìn)行分層次配置，合理減少人力資源成本。其次、考慮引進(jìn)自助式售藥機(jī)等設(shè)備，在提高現(xiàn)代化的同時，進(jìn)一步減少人力成本支出。據(jù)調(diào)查我國部分醫(yī)院已開始探索藥品零庫存的藥品管理模式，個人認(rèn)為：藥品零庫存的確可以大大減輕醫(yī)院資金壓力，但具體運用難度較大，而且其模式是否適合醫(yī)院日常業(yè)務(wù)發(fā)展值得商榷。做好藥品成本控制還是要繼續(xù)做好最佳庫存量和最低庫存量的管理（最佳庫存量=每次進(jìn)貨/2+最低儲備量，最低儲備量=平均進(jìn)貨周轉(zhuǎn)天數(shù)*日平均消耗量）。堅持“以銷定存、按需進(jìn)貨、擇優(yōu)采購”為原則，以發(fā)展為導(dǎo)向。以需求為基礎(chǔ)。按期編制采購計劃，科學(xué)合理分配資源，規(guī)范采購流程，加強(qiáng)采購監(jiān)督，積極參加省級集中采購和聯(lián)合帶量采購工作，在充分考慮缺貨成本的前提下，降低采購成本和儲存成本，進(jìn)而合理降低醫(yī)院藥品成本。

（五）提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，積極開展醫(yī)療項目合作

醫(yī)院要走可持續(xù)發(fā)展道路，必須不斷提升自身醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)戰(zhàn)略合作和人才培養(yǎng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)鼓勵有能力的醫(yī)生積極學(xué)習(xí)和開展有難度的醫(yī)療服務(wù)，開展有技術(shù)含量的醫(yī)療項目，合理利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，發(fā)展學(xué)科建設(shè)，適當(dāng)實行差別化待遇，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自身價值，調(diào)動其工作積極性，讓有技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員有意愿和熱情不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)院在面對藥品零差價這一政策，不斷提升自身技術(shù)服務(wù)水平至關(guān)重要，只有掌握了核心技術(shù)，才能在醫(yī)療行業(yè)競爭中脫穎而出，從而走出具有自身業(yè)務(wù)特色的發(fā)展道路。此外，醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量方面加強(qiáng)控制，強(qiáng)化風(fēng)險意識，防止因醫(yī)療失誤等而給醫(yī)院帶來不必要的損失。

（六）降低醫(yī)療成本，拓寬融資渠道

藥品零差價造成了醫(yī)院收入的降低，雖然政府不斷加大財政補助，但仍無法完全彌補其損失，為維持正常經(jīng)營發(fā)展，各醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)成本核算，做好對藥品的管控，降低醫(yī)療成本，減少不必要的支出。財務(wù)部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)改政策，做好籌資、融資管理，加強(qiáng)對應(yīng)收賬款的回收，降低呆賬、壞賬的發(fā)生，提高流動資金周轉(zhuǎn)，合理利用商業(yè)信用、租賃業(yè)務(wù)等，開展PPP項目，引進(jìn)社會資本，做好財務(wù)風(fēng)險防范，努力降低財務(wù)成本，緩解資金壓力。

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（作者單位：安徽省第二人民醫(yī)院）