劉 徹, 沈 力, 金 鋼

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 胰腺肝膽外科, 上海, 200433)

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動脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤的療效

劉 徹, 沈 力, 金 鋼

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 胰腺肝膽外科, 上海, 200433)

目的 探討動脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤的效果。方法 回顧性分析37例胰頭癌患者的臨床資料，其中17例行動脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù), 20例行標(biāo)準(zhǔn)路徑術(shù)式。比較2組患者一般臨床資料、手術(shù)情況、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、切緣陽性率、術(shù)后生存時間等指標(biāo)。結(jié)果 2組患者在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面無顯著差異。動脈先行組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面較標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組低(P<0.05), 同時R1切除率低(P=0.032), 術(shù)后生存時間(P=0.025)和無進展生存時間更長(P=0.025)。結(jié)論 動脈先行路徑胰十二指腸切除處理聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤安全有效。

動脈先行路徑; 胰腺癌; 胰十二指腸切除術(shù)

胰腺癌惡性程度極高，在惡性腫瘤相關(guān)性死亡中居第4位, 5年生存率僅5%[1]。血管侵犯曾被認(rèn)為是手術(shù)禁忌，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，門靜脈(PV)/腸系膜上靜脈(SMV)受侵已不是胰頭癌的手術(shù)禁忌，目前多個專家共識和指南均支持聯(lián)合PV/SMV切除[2-3]。Pessaux等[4]在2006年首先提出動脈先行路徑(AFA)胰十二指腸切除術(shù)的概念，提出在術(shù)中首先處理胰腺后方的腸系膜上動脈。本研究分析動脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤的臨床效果及手術(shù)安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析長海醫(yī)院胰腺外科2014年3月—2015年12月因胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)的患者共37例，其中17例行動脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)，設(shè)為AFA PD組; 20例行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，設(shè)為SPD組。本研究的所有患者均為聯(lián)合PV/SMV切除重建的胰頭癌。2組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前的血常規(guī)、肝功能、凝血功能及腫瘤標(biāo)記物等一般臨床資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 AFA PD組：動脈先行路徑目前可分為以下6個路徑：后方路徑、右后路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)、左后方路徑、上方路徑、前方路徑、結(jié)腸系膜下方路徑。本研究主要應(yīng)用經(jīng)典的后方路徑。具體手術(shù)操作：首先行擴大的Kocher切口，游離十二指腸、右側(cè)結(jié)腸、結(jié)腸右曲以及右側(cè)橫結(jié)腸的系膜，完全游離胰腺頭部，在下腔靜脈左側(cè)緣與左腎靜脈的上緣的夾角中分離出SMA根部并懸吊。廓清此處的淋巴組織。從其下后方分離出SMA，若在游離過程中發(fā)現(xiàn)起源于SMA的異位肝右動脈，則對其進行保護與分離; 分離結(jié)扎胰十二指腸下動脈，使SMA 從根部至進入腸系膜的節(jié)段完全游離。之后進行常規(guī)的分離和切除步驟，清掃肝門部，完全骨骼化肝動脈。

1.2.2 SPD組：行Kocher切口后，暴露十二指腸的第三和第四部分。將胰頭向上抬起。進入小網(wǎng)膜囊; 顯露腸系膜上靜脈正面。分離胃網(wǎng)膜右靜脈和結(jié)腸中靜脈。在胰腺頸部的后方分離門靜脈和腸系膜上靜脈的前面。分離肝總動脈，顯露胃十二指腸動脈病結(jié)扎。切除膽囊后分離并結(jié)扎膽總管。將門靜脈從胰腺后方完全游離后切斷胰頸。

1.2.3 血管重建方法：對PV/SMV受侵犯不超過周徑1/3者行楔形切除，對于PV/SMV受侵超過1/3周徑，均常規(guī)切除受侵血管，端端吻合。首先靜脈阻斷鉗阻斷后切斷PV/SMV, 移去標(biāo)本，以 “5-0” PDS-Ⅱ縫線連續(xù)縫合，預(yù)留“擴張環(huán)”。若靜脈受侵犯長度過長，無法直接行血管端端吻合，則采用人工血管。

1.3 評價指標(biāo)

按照UICC分期標(biāo)準(zhǔn)對患者進行臨床分期。比較2組患者術(shù)中及術(shù)后情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、PV/SMV切除長度、人工血管使用率、肝門阻斷時間、住院時間，術(shù)后切緣情況以及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師對標(biāo)本各切緣進行標(biāo)記，共標(biāo)記PV/SMV切緣、標(biāo)本前緣、SMA表面切緣、胃切緣、十二指腸切緣、膽管斷端切緣、胰腺斷端切緣等7個切緣。并在各切緣取材進行評價切緣情況。同時記錄腫瘤直徑、分化程度、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標(biāo)。

1.4 隨訪

采用門診和電話定期進行隨訪，比較2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，無進展生存(PFS)和總體生存(OS), 隨訪時間截至2016年12月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，進行χ2檢驗。計量資料使用Shapiro-Wilk法進行正態(tài)性檢驗，對正態(tài)分布計量資料t檢驗，非正態(tài)分布的技術(shù)資料采用u檢驗。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存分析采用Log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般臨床資料情況

AFA PD組平均年齡62.56±11.18歲，男9例，女8例; SPD組平均年齡63.69±10.38歲，男11例，女9例。2組患者性別、年齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)前的血常規(guī)、肝功能、凝血功能及腫瘤標(biāo)記物等一般臨床資料比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)比較

AFA PD組較SPD組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量更少，肝門阻斷時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。人工血管使用的比例相對較低但并無顯著差異(P=0.116)。2組在胰瘺、膽瘺、出血等其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及肝功能、血常規(guī)、腹腔引流量、住院時間等方面均無顯著差異(P>0.05)。2組患者術(shù)后30 d內(nèi)均無死亡。見表2。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

與SPD組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后病理的情況

AFA PD組中R1切除率較SPD組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組其他病理指標(biāo)、腫瘤TNM分期、直徑、分化程度、神經(jīng)侵犯等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后病理情況

與SPD組比較, *P<0.05。

2.4 2組患者術(shù)后生存情況

2組隨訪時間均為15～27個月。其中AFA PD組中位生存時間25個月，中位無進展生存時間24個月，發(fā)生局部復(fù)發(fā)1例(5.9%), 發(fā)生肝臟或其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例(17.6%)。SPD組中位生存時間21個月，中位無進展生存時間19個月，發(fā)生局部復(fù)發(fā)3例(15.0%), 發(fā)生肝臟或其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(30.0%)。AFA PD組的生存時間和無進展生存時間較SPD更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AFA PD組在腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較SPD組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

胰腺癌惡性程度高，預(yù)后差，根治性切除是提高患者遠(yuǎn)期生存率的主要手段。胰頭癌由于其位置深，毗鄰腹腔內(nèi)重要血管神經(jīng)，在患者確診時，多已侵犯胰周血管[5]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展, PV/SMV侵犯已不是胰腺癌的手術(shù)禁忌，一些以往被認(rèn)為無手術(shù)切除機會的病例，如合并血管的明顯侵犯或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在保證手術(shù)安全性的前提下可以考慮行手術(shù)切除?；仡櫺匝芯縖6]表明，聯(lián)合血管切除在保證R0切除的情況下并不會影響患者的預(yù)后。目前認(rèn)為PV/SMV局限受累，但遠(yuǎn)近端正常，可切除重建者定義為“交界性可切除”[7]。但在需要聯(lián)合PV/SMV切除的情況下，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除路徑仍存在一些技術(shù)難題，容易發(fā)生血管撕裂損傷，或肝門長時間血流阻斷致小腸淤血腫脹，影響后續(xù)消化道重建，嚴(yán)重影響手術(shù)安全性，增加手術(shù)并發(fā)癥[8]。

動脈先行路徑最早在2006年由Pessaux提出[4], 最初目的是克服一些傳統(tǒng)技術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面的困難。其要點在于以早期分離腸系膜上動脈及其周圍組織。通過這一方式，一些傳統(tǒng)手術(shù)方式中極為困難并帶有相當(dāng)風(fēng)險性的操作如處理可能侵犯腸系膜上動脈、門靜脈或者腸系膜上靜脈的腫瘤，對腸系膜上動、靜脈右側(cè)淋巴結(jié)的清掃，處理異位肝動脈等，就可以更簡單地進行。但由于其技術(shù)基礎(chǔ)難度較高，部分學(xué)者對其手術(shù)安全性、其療效及應(yīng)用指征存在爭議。本研究結(jié)果顯示，與SPD組相比，AFA PD組在術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和肝功能等指標(biāo)無顯著差異，動脈先行組術(shù)后容易發(fā)生腹瀉，可能與SMA周圍神經(jīng)叢清掃有關(guān)，但大部分患者癥狀可以被藥物所緩解。目前一些非隨機的回顧研究[9-10]也顯示，動脈先行路徑與常規(guī)路徑比較，在術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著差異。

通過動脈先行技術(shù)，對門靜脈-腸系膜上靜脈的切除可以在不接觸腫瘤的情況下安全地進行。根據(jù)腫瘤位置，以及侵犯靜脈的長度，可以先對PV/SMV的近段或者遠(yuǎn)端進行松解，使得整塊切除更加容易。同時，一些報道也強調(diào)了腸系膜上動脈的分離對于門靜脈-腸系膜上靜脈切除的重要性。本研究中，動脈先行組的手術(shù)時間、肝門阻斷時間較短，術(shù)中出血量較少，表明動脈先行技術(shù)使得聯(lián)合靜脈切除的操作更加快速安全。在動脈先行組中，會早期對肝門部進行骨骼化，同時向下全程游離腸系膜上靜脈，這樣可使在需要切除靜脈的情況下，使上下兩個方向的靜脈都充分游離，提高切除靜脈時的安全性。對于2組患者在術(shù)后生存時間的差異，作者認(rèn)為得益于動脈先行路徑對腸系膜上動脈周圍的分離和清掃更加徹底，可以達到更高的R0切除率。

綜上所述，動脈先行路徑對于處理聯(lián)合血管切除的復(fù)雜胰頭部腫瘤是安全有效的，彌補了傳統(tǒng)的胰十二指腸切除的不足，提高了手術(shù)安全性。但是動脈先行技術(shù)難度較高，需要較高的技術(shù)基礎(chǔ)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[11-13]。

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Efficacy of artery first approach pancreaticoduodenectomy combined with vascular resection in treatment of patients with complex pancreatic head cancer

LIU Che, SHEN Li, JIN Gang

(DepartmentofPancreaticHepatobiliarySurgery,ChanghaiHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai, 200433)

Objective To investigate the clinical effect of artery first approach pancreaticoduodenectomy(AFA PD)combined with vascular resection on treatment of patients with complex pancreatic head cancer. Methods Clinical materials of 37 patients with pancreatic head cancer were analyzed retrospectively, in which 17 patients was treated with AFA PD and 20 patients was treated with standard PD. The general clinical data, operation time, hospital stay, postoperative complications, positive margins, and postoperative survival time were observed. Results There were no significant differences in the length of hospitalization and complications between two groups. Intra-operative blood loss and operation time was significantly lower in AFA PD group than SPD group(P<0.05). In the AFA PD group, rate of R1 resection, postoperative survival time and progression free survival time were better than SPD group (P=0.025). Conclusion Artery first approach pancreaticoduodenectomy combined with vascular resection is safe and effective in treatment of patients with pancreatic head cancer.

artery first approach; pancreatic ductal adenocarcinoma; pancreaticoduodenectomy

2016-12-11

上海市科委領(lǐng)先醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項目(14411193800)

沈 力

R 735.9

A

1672-2353(2017)09-086-04

10.7619/jcmp.201709022