陳 曉, 董凱琴, 張 融, 楊 勇, 徐金梅, 孫姜明, 徐振興, 魏文憑

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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0～14歲兒童31 d反復(fù)再入院現(xiàn)狀及影響因素分析

陳 曉, 董凱琴, 張 融, 楊 勇, 徐金梅, 孫姜明, 徐振興, 魏文憑

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

31 d內(nèi)反復(fù)再入院; 危險(xiǎn)因素; 院內(nèi)感染

住院兒童出院后31 d非計(jì)劃再入院是導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)加重和社會(huì)衛(wèi)生資源浪費(fèi)的重要原因[1], 也是增加兒童反復(fù)抗生素暴露及靜脈輸液的重要原因之一[2]。目前，國(guó)際上對(duì)再入院的研究主要涉及內(nèi)科及外科疾病，對(duì)于兒科患者的再入院進(jìn)行單獨(dú)分析的未見(jiàn)系統(tǒng)研究報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)本院2013年1月—2014年12月2年內(nèi)反復(fù)再入院患者進(jìn)行現(xiàn)狀分析，探討出院后31 d非計(jì)劃再入院危險(xiǎn)因素，為醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)本院數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，提取2013年1月—2014年12月出院的220例兒童數(shù)據(jù)，包括年齡，性別，入院日期，出院日期，住院時(shí)間，出院時(shí)間，醫(yī)保類(lèi)型，住院費(fèi)用，住院號(hào)等。研究組入選標(biāo)準(zhǔn): ① 出院31 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院患兒; ② 相同疾?。褐盖按稳朐号c再入院ICD疾病代碼相同; ③ 相關(guān)疾?。褐盖按稳朐旱牟l(fā)癥和前次入院疾病復(fù)發(fā)或惡化; ④ 出院再入院時(shí)間：指患者出院當(dāng)天開(kāi)始到再次入院當(dāng)天的間隔時(shí)間≤31 d[3]。對(duì)照組：選取相同年份，相似年齡組31 d內(nèi)單次入院的病例為對(duì)照組。2組兒童的年齡，性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 調(diào)查方法

① 調(diào)查表格：采集數(shù)據(jù)前先設(shè)定表格，資料收集包括：性別、年齡、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、早產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)、支原體感染、衣原體感染、激素使用、兩聯(lián)抗生素的使用、基礎(chǔ)疾病、哮喘、過(guò)敏性皮炎、過(guò)敏性鼻炎、喘息史、被動(dòng)吸煙、父母過(guò)敏史、院內(nèi)感染、家長(zhǎng)感染、出院依從性、家庭經(jīng)濟(jì)、父母文化程度、居住地點(diǎn)、醫(yī)保類(lèi)型、第1次住院診斷、住院時(shí)間、第2次住院診斷、第2次住院時(shí)間、2次住院間隔時(shí)間、2次住院的費(fèi)用。② 資料收集：將2013年1月—2014年12月共9 456份病例應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行分析，篩選出符合條件的再入院病例220組建立數(shù)據(jù)庫(kù)。調(diào)查開(kāi)始前對(duì)參與調(diào)查的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中調(diào)出相關(guān)數(shù)據(jù)，資料不全的通過(guò)電話(huà)形式與家長(zhǎng)溝通采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)再入院患兒信息進(jìn)行描述，然后通過(guò)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對(duì)影響再入院因素進(jìn)行單因素分析，應(yīng)用Logistic回歸對(duì)單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。

2 結(jié) 果

2.1 性別、年齡、病種分布

本院2年出院總患者9 456例, 31 d再入院450人次，占總出院人次4.8%, 再入院人次最多1個(gè)月3次, 2次住院為絕大數(shù)，成功回訪(fǎng)374人次。從性別年齡分布看，男性多于女性，分別為118人和69人，年齡分布1歲以?xún)?nèi)占34.2%, 1～2歲占18.7%，合計(jì)占52.9%, >2～3歲再入院11.8%, >3～4歲再次上升為18.2%, 后呈逐年下降趨勢(shì)。從再入院病種分析看，居首位的為支氣管肺炎，散發(fā)性腦炎占第2位。

2.2 平均住院時(shí)間和出院-再入院間隔時(shí)間平均分布情況及2次住院費(fèi)用比較

患兒首次住院平均時(shí)間7.52 d(標(biāo)準(zhǔn)差2.273 d), 出院后再入院平均住院時(shí)間8.3 d(標(biāo)準(zhǔn)差2.757 d), 再入院間隔時(shí)間1～7 d 68人(36.4%), 8～14 d 43人(23.1%), 15～21 d 37人(19.8%), 22～31 d 39人(20.9%)。一項(xiàng)歐洲和美國(guó)的比較研究[4]認(rèn)為, 7 d內(nèi)再入院主要反映住院服務(wù)質(zhì)量，如因過(guò)早出院而再入院，院內(nèi)感染問(wèn)題; 8～31 d再入院主要反映患者疾病的嚴(yán)重性或基礎(chǔ)疾病等。第1次住院平均費(fèi)用4142.42元，第2次住院平均費(fèi)用4472.53元。

2.3 31 d內(nèi)非計(jì)劃再入院?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果

通過(guò)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支原體感染、兩聯(lián)抗生素使用、基礎(chǔ)疾病、哮喘、濕疹、被動(dòng)吸煙、院內(nèi)感染、家長(zhǎng)感染、父母文化程度9個(gè)變量與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 31 d再入院?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果[n(%)]

2.4 多因素Logistic回歸分析

根據(jù)單因數(shù)分析篩選出的9個(gè)變量，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，支原體感染、基礎(chǔ)疾病、被動(dòng)吸煙、院內(nèi)感染，家長(zhǎng)感染，父母文化程度6個(gè)變量為反復(fù)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩聯(lián)抗生素使用及濕疹，哮喘與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

關(guān)于再入院的研究，近幾年報(bào)到較多，主要集中在成人，但是對(duì)兒童再入院研究未有報(bào)到，雖然大部分再入院是不可避免的，但9%～48%的再入院是可以預(yù)防的[5-6], 本文通過(guò)2年住院資料的回顧性分析，研究?jī)和?1 d反復(fù)再入院危險(xiǎn)因素，從而提出干預(yù)措施，為醫(yī)療質(zhì)量提高提供科學(xué)根據(jù)。

從本研究結(jié)果顯示，年齡分布1歲以?xún)?nèi)占34.2%, 是再入院的主要人群。隨著年齡的增長(zhǎng)，逐漸下降, 3～4歲又出現(xiàn)再次上升，后又下降，這提示1歲以?xún)?nèi)嬰兒免疫力功能低下，是再入院的主要因素，故此年齡段出院后30 d內(nèi)需減少外出，避免接觸患患者群。3～4歲年齡段，再次感染概率增大，可能與出院后上幼兒園、外出活動(dòng)增多等有關(guān)。從住院時(shí)間及住院費(fèi)用分析：首次住院平均7.52 d, 再次住院時(shí)間8.3 d, 第1次住院平均費(fèi)用4 142.42元，第2次住院平均費(fèi)用4472.53元。第2次住院費(fèi)用明顯高于第1次費(fèi)用，提示出院后再入院疾病治療難度增大，治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)，從經(jīng)濟(jì)上、誤工上及患者用藥強(qiáng)度上都明顯提高。

表2 Logistic回歸-多變量分析

本研究對(duì)187病例組反復(fù)再入院進(jìn)行單因素分析及多因素回歸分析結(jié)果顯示，支原體感染、基礎(chǔ)疾病、被動(dòng)吸煙、院內(nèi)感染，家長(zhǎng)感染、父母文化程度6個(gè)變量，在病例組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這6個(gè)因素可能是本地區(qū)兒童反復(fù)再入院獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從這6個(gè)因素分析看再入院危險(xiǎn)因素中有患者本身因素、醫(yī)院感染因素、家長(zhǎng)因素，患者因素中支原體感染和基礎(chǔ)疾病為主要危險(xiǎn)因素。研究[7-10]顯示，支原體感染CD3、CD4明顯低于正常兒童, CD3、CD4的顯著下降，說(shuō)明機(jī)體的T淋巴細(xì)胞活動(dòng)受到抑制，引起再感染概率明顯增高，合并有基礎(chǔ)疾病的患兒，再感染概率也會(huì)增多。本組研究資料中合并基礎(chǔ)疾病有先天性心臟病、免疫缺陷病、支氣管發(fā)育畸形，粒細(xì)胞缺乏癥等，所以有基礎(chǔ)疾病的患兒出院后應(yīng)注意護(hù)理，因其再感染概率明顯高于正常兒童。研究顯示，被動(dòng)吸煙，煙草暴露會(huì)影響兒童的非特異性免疫功能，唾液溶菌酶和IgG、IgA、IgM等指標(biāo)，上述指標(biāo)隨被動(dòng)吸煙量的增加而降低，同時(shí)被動(dòng)吸煙量增加兒童呼吸系統(tǒng)感染比例。另有研究[11-15]顯示，被動(dòng)吸煙兒童血清IgE濃度高于非被動(dòng)吸煙兒童。本研究顯示，被動(dòng)吸煙是患兒的再入院獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，考慮兒童的被動(dòng)吸煙影響到患兒的免疫系統(tǒng)及呼吸道的屛障功能[16-20]。院內(nèi)交叉感染，與患兒密切接觸的家長(zhǎng)身體狀況，也是患兒再入院的危險(xiǎn)因素，同病房的交叉感染、家長(zhǎng)感染可能在出院時(shí)處于潛伏期，出院后發(fā)病, 7 d內(nèi)再入院患者要考慮這方面因素，所以應(yīng)該提高病房管理，加強(qiáng)相關(guān)宣教，有助于降低此方面因素導(dǎo)致的再入院[21-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，父母文化程度也是引起再入院的因素之一，文化素質(zhì)的提高，衛(wèi)生知識(shí)了解的全面，能夠提高患兒的合理護(hù)理水平，減少患兒的再入院率。

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2016-12-17

江蘇省揚(yáng)州市科技局課題資助項(xiàng)目(2015040)

R 195.1

A

1672-2353(2017)09-215-03

10.7619/jcmp.201709072