薛佳金

【摘 要】 探討腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的并發(fā)癥原因及預(yù)防對策。方法 回顧性分析2015年1月至2016年12月因腹股溝斜疝在我院行腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝斜疝患兒987例。結(jié)果 987例中復(fù)發(fā)4例，對側(cè)發(fā)作2例，術(shù)后鞘膜積液6例。術(shù)后行開放性疝囊高位或交通管結(jié)扎術(shù)再治療，均治愈。結(jié)論 腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝安全有效，復(fù)發(fā)率低，根據(jù)術(shù)中情況可探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口，減少術(shù)后對側(cè)發(fā)作。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝斜疝 腹腔鏡 復(fù)發(fā) 再手術(shù)

腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的已經(jīng)逐漸成為小兒外科的主流術(shù)式，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、同時能探查對側(cè)腹股溝的優(yōu)點，受到患兒家長的歡迎。但腹腔鏡小兒腹股溝斜疝術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，本文回顧分析我院2015年1月至2016年12月采用腹腔鏡治療的小兒腹股溝斜疝987例的臨床資料，探討術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因和防止策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015年1月至2016年12月因腹股溝斜疝就診并行腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)的患兒987例，其中男性患兒719例，女性患兒268例。患兒年齡1月-14歲，平均年齡3.63歲。

手術(shù)方法

所有患兒均采用腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)治療。術(shù)前禁食6～8h，術(shù)中置導(dǎo)尿管 ，采用頭低腳高位，氣管插管全身麻醉。在臍部左側(cè)做5mm小切口，穿刺氣腹針，建立二氧化碳氣腹，8～10mmHg，并穿刺5mm trocar，置人腹腔鏡 主視鏡以探查腹腔。同時在平臍右側(cè)約與鎖骨中線交界處穿刺另一個 5mm trocar，置入持針器，平臍左側(cè)約與鎖骨中線交界處穿刺另一個 5mm trocar，置入抓鉗。再探查對側(cè)有無隱匿性鞘狀突未閉，如腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口開放，不能看到底部或用操作鉗提起內(nèi)環(huán)口邊緣，發(fā)現(xiàn)其底部有小孔道向腹股管延伸或內(nèi)環(huán)口凹陷明顯，提示隱匿性鞘狀突未閉。在疝囊頸外上方腹壁外穿人攜帶4-0絲線的圓針，線長約10cm。在腹腔鏡下術(shù)者單手持針，在疝囊人口水平稍高處將圓針在腹膜下潛行環(huán)繞內(nèi)環(huán)口完整一周，其間注意利用腹腔鏡的放大功能，針尖小心避開精索血管及輸精管，排空陰囊內(nèi)積氣，并在收緊縫線前檢查陰囊內(nèi)不再有氣體漏入后，利用抓鉗和腔鏡持針器將縫線在內(nèi)環(huán)口收緊打結(jié)，最后圓針穿腹壁取出。3個5mm小切 口皮下縫合后，用皮膚粘合劑處理。

2 結(jié)果

術(shù)后患兒腹股溝斜疝復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為0.4%，發(fā)作時間為術(shù)后4～8個月，平均發(fā)作時間6.25個月。手術(shù)對側(cè)發(fā)作2例，發(fā)生率為0.2%，發(fā)作時間為術(shù)后1～3月，平均發(fā)作時間為1.5個月。術(shù)后鞘膜積液發(fā)作3例，發(fā)生率為0.3%，發(fā)作時間為術(shù)后3～12個月，平均發(fā)作時間為7.3個月。上訴患兒再次行開放性疝囊高位結(jié)扎術(shù)或交通管結(jié)扎術(shù)治愈，均未再次復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝與開放性手術(shù)一樣，只要單純行疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可達到治療目的。由于腹腔鏡下結(jié)扎的位置更高，無需解剖腹股溝結(jié)構(gòu)，因此復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較開放性手術(shù)少。[1-3]現(xiàn)將術(shù)后復(fù)發(fā)的原因進行分析并探討。腹腔鏡下疝囊結(jié)扎通常僅縫扎內(nèi)環(huán)口一道，術(shù)中操作時縫針可能切割縫線，導(dǎo)致縫線毛糙或斷裂，術(shù)中由于縫線已縫入腹膜下，腹腔鏡下難以看清，術(shù)后如患兒出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高、腹壁張力增大的情況導(dǎo)致縫線斷裂，即會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)線結(jié)未打緊內(nèi)環(huán)口仍留有縫隙，或剪線結(jié)時余線留的過短，術(shù)后也有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)[4]。為避免這種情況，術(shù)中縫合、拉線、剪線的操作需輕柔緩慢，打結(jié)要牢靠并檢查，必要時可增加打結(jié)數(shù)。個別患兒內(nèi)環(huán)口松弛，腹壁肌肉菲薄，術(shù)后腹壓不斷下壓推動縫扎線，形成復(fù)發(fā)疝，原縫合線完好，復(fù)發(fā)疝自原疝囊突出。遇到此類患兒可考慮行多道縫扎或?qū)⒛氄恤趴p合在內(nèi)加強修補，考慮到腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口修補難度大，此類患兒也可考慮開放行腹股溝管修補術(shù)以減少復(fù)發(fā)[5-6]。還有由于操作者技術(shù)不熟練，術(shù)中反復(fù)穿刺疝囊壁或操作鉗過度牽拉疝囊，導(dǎo)致疝囊部分撕破而術(shù)中沒有及時發(fā)現(xiàn)進行修補，術(shù)后復(fù)發(fā)疝自撕破處突出。術(shù)中縫合內(nèi)環(huán)口時疝囊皺襞之間縫線未完整縫合腹膜，腹膜和縫線留有間隙，術(shù)后疝囊自縫線和腹膜的間隙突出。術(shù)中對側(cè)常規(guī)探查，部分隱性疝未閉口小，需仔細觀察或?qū)⒏鼓げ糠痔崞鸩拍茱@露，易遺漏，引起術(shù)后對側(cè)發(fā)作。術(shù)中應(yīng)仔細操作，術(shù)者及手術(shù)助手在縫合后應(yīng)再次檢查術(shù)后縫合效果，不可草率結(jié)束手術(shù)。結(jié)扎疝囊前應(yīng)將疝囊內(nèi)空氣及積液排出，因腹腔鏡手術(shù)不常規(guī)切除多余疝囊組織，疝囊內(nèi)殘余的積氣積液在術(shù)后不易吸收消退，會引起術(shù)后鞘膜積液。

綜上所述，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝，術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況，及時調(diào)整手術(shù)方式，盡量減少疝囊頸損傷，真正做到完整的疝囊高位結(jié)扎，盡最大可能減少復(fù)發(fā)，避免患兒行二次手術(shù)。

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