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        早期持續(xù)腰池引流對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤介入填塞術(shù)后繼發(fā)性腦損傷的研究

        2017-06-05 13:58:54夏磊陳泉程冠亮陳冰祝丹丹韓秋
        心腦血管病防治 2017年2期
        關(guān)鍵詞:蛛網(wǎng)膜下腔出血

        夏磊 陳泉 程冠亮 陳冰 祝丹丹 韓秋 李正明

        [摘要]目的探討早期持續(xù)腰池引流對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后繼發(fā)性腦損傷的研究。方法將100例aSAH患者分為置換組50例和引流組50例,兩組均給予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療及腦保護(hù),防止血管痙攣等常規(guī)治療,引流組在動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后立即行腰池引流治療,置換組在動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后立即行腦脊液置換治療,每日一次。結(jié)束引流或置換的標(biāo)準(zhǔn):頭顱cT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血消失或腦脊液變清亮、壓力正常,一般引流或置換7~10d。發(fā)病2周內(nèi),通過(guò)臨床表現(xiàn)及TCD診斷腦血管痙攣(cerebral va-sospasm,CVS),CT或MRI診斷腦梗死及腦積水并進(jìn)行比較。比較兩組患者頭痛緩解時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除時(shí)間、腦脊液壓力恢復(fù)正常時(shí)間。評(píng)價(jià)治療后7d、14d,28d神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分,同時(shí)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、丙二醛(MDA圾超氧化物歧化酶(SOD冰平。結(jié)果動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后,患者頭痛緩解時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間、腦脊液壓力正常時(shí)間、腦脊液常規(guī)、生化恢復(fù)正常時(shí)間、CVS、腦梗死及腦積水的發(fā)生率,引流組均少于置換組(P<0.05)。引流組7d、14d,28d神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分明顯改善(P<0.05),7d、14d、28d血液中IL-6和TNF-α含量均明顯減低,SOD活性升高和MDA含量降低(P<0.05)。結(jié)論aSAH患者動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后早期采用腰池引流治療,能降低腦梗死、腦積水及CVS的發(fā)生率,減輕繼發(fā)性腦損傷,改善神經(jīng)功能,其機(jī)制可能與該措施減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血后炎性反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

        [關(guān)鍵詞]蛛網(wǎng)膜下腔出血;腰池引流;繼發(fā)性腦損傷

        中圖分類(lèi)號(hào):R741

        文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

        文章編號(hào):1009-816X(2017)02-0116-04

        doi:10.3969/i.issn.1009-816x.2017.12

        動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurvsmal subarach.noid hemorrhage,aSAH)是神經(jīng)科的危重急癥之一,隨著神經(jīng)介入發(fā)展及外科手術(shù)水平的不斷提高,越來(lái)越多的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的動(dòng)脈瘤能夠得到快速及有效的填塞或夾閉治療,仍有高達(dá)20%~50%的動(dòng)脈瘤術(shù)后患者出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣(CvS)、腦梗死等并發(fā)癥導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生,從而降低患者生存質(zhì)量。如何早期積極有效地防止腦積水、CVS及腦梗死的發(fā)生是避免動(dòng)脈瘤處置術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵,是降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者繼發(fā)性腦損傷的重要方法。因此,本研究比較腰池引流及腦脊液置換治療對(duì)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后患者的腦積水、CvS、腦梗死的發(fā)生率、神經(jīng)功能缺損的影響,通過(guò)檢查患者血中炎癥及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的變化,從而探討早期持續(xù)腰池引流治療aSAH后繼發(fā)性腦損傷的機(jī)制。

        1.資料與方法

        1.1一般資料:選取我院2012年8月至2015年10月在神經(jīng)內(nèi)科住院的aSAH患者100例,其中男57例,女43例,年齡28~62歲,平均(42.32±12.34)歲。所有aSAH患者均經(jīng)頭顱CT或腰穿腦脊液檢查確診,病程均<36h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦外傷、腦血管畸形破裂、血管炎等導(dǎo)致的SAH;(2)有中、深度昏迷者,雙側(cè)瞳孔散大等腦疝征象;(3)有惡性腫瘤、嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者;(4冶并血液病、嚴(yán)重精神疾病或癡呆。分為腰池引流組50例,腦脊液置換組50例。兩組在性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、腦動(dòng)脈瘤類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究入組的患者均簽署了知情同意書(shū),獲得了醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2治療方法:兩組患者均給予脫水降顱壓、止血、護(hù)胃,防止血管痙攣、腦保護(hù)等基礎(chǔ)內(nèi)科治療及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療。腰池引流組在動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后立即行腰池引流治療,根據(jù)病情決定引流時(shí)間,最長(zhǎng)10天。腰池引流術(shù):患者取側(cè)臥、屈胸膝位,消毒鋪巾后采用2%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉,選擇L3~L4椎間隙或L4-L5椎間隙為穿刺點(diǎn),用穿刺針穿人腰大池并置硬膜外麻醉管約4~7cm,硬膜外麻醉管接一次性輸液管和無(wú)菌引流袋,固定導(dǎo)管后導(dǎo)管尾端接一次性輸液管和無(wú)菌引流袋,控制滴速,3~5滴/分,平均引流量<15ml/h,引流量200~350ml/24h。腦脊液置換組在手術(shù)后立即行腦脊液置換治療,每日一次,常規(guī)置換7~10d。腦脊液置換術(shù):行腰椎穿刺術(shù)后,緩慢放出腦脊液約5ml,然后注入0.9%氯化鈉注射液約5ml,暫堵針芯2min,重復(fù)上述操作6~10次,每次置換總量達(dá)30~50ml,置換時(shí)間大于30min,直至CSF轉(zhuǎn)清或呈淡黃色為止。

        CVS、腦梗死及腦積水的診斷:CVS診斷:發(fā)病2周內(nèi)通過(guò)TCD及臨床表現(xiàn)診斷CVS。臨床表現(xiàn):①經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn),近期再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,或局灶癥狀、體征出現(xiàn)或加重;②意識(shí)障礙加重,或呈典型清醒一昏迷表現(xiàn);③上述癥狀不能用再出血或顱內(nèi)血腫解釋者。TCD診斷:應(yīng)用TCD探測(cè)顱內(nèi)各血管的血流速度,流速>140cm/s視為存在血管痙攣。腦梗死及腦積水診斷:①頭顱MRI檢查DWI提示高信號(hào)結(jié)合腦梗死的癥狀為腦梗死的標(biāo)準(zhǔn);②頭顱CT見(jiàn)腦室擴(kuò)大(包括側(cè)腦室、三腦室和四腦室);側(cè)腦室前角圓隆,顳角擴(kuò)大;腦室周?chē)霈F(xiàn)對(duì)稱(chēng)性低密度影為腦積水的標(biāo)準(zhǔn)。

        1.3觀察項(xiàng)目及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)神經(jīng)功能缺損評(píng)分:采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the NIHStroke Scale,NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),于入院時(shí)、治療后7d、14d、28d進(jìn)行評(píng)定;(2)頭痛緩解時(shí)間:采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(visualanalogue scales,VAS)評(píng)定頭痛程度及緩解時(shí)間;(3)蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間:頭顱CT提示腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔積血基本消失或腰穿提示CSF顏色變化的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn);(4)腦脊液壓力恢復(fù)正常時(shí)間:常規(guī)測(cè)量腦脊液壓力為80~180mmn20為正常。

        1.4實(shí)驗(yàn)室檢查:白介素-6(IL6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)的測(cè)定,采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測(cè)定血清IL-6、TNF.a的含量,化學(xué)比色法測(cè)定血清SOD、MDA的含量。

        1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSSl2.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用Y2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.結(jié)果

        2.1兩組患者CVS、腦梗死及腦積水的發(fā)生率比較:發(fā)病2周內(nèi),引流組通過(guò)臨床表現(xiàn)及TCD診斷CVS及通過(guò)CT或MRI診斷腦梗死、腦積水的發(fā)生率均顯著低于置換幺且(P<0.05),見(jiàn)表1。

        2.2兩組患者頭痛緩解時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間、腦脊液壓力正常時(shí)間、腦脊液常規(guī)、生化恢復(fù)正常時(shí)間比較:兩組經(jīng)過(guò)腰池引流及腦脊液置換治療后,蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛緩解時(shí)間引流組明顯少于置換組(P<0.05);蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間引流組明顯少于置換組(P<0.05);腦脊液壓力正常時(shí)間、腦脊液常規(guī)及生化正常時(shí)間引流組均早于置換組(P<0.05),見(jiàn)表2。

        2.3兩組患者NIHSS評(píng)分比較:治療前兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與置換組比較,引流組7d、14d后NIHSS評(píng)分明顯改善,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),28d后NIHSS評(píng)分改善更加明顯,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表3。

        2.4兩組患者IL-6、TNF-α水平比較:與置換組同時(shí)間點(diǎn)比較,經(jīng)腰池引流治療后7d、14d及28d,血液中IL-6、TNF-a水平顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

        2.5兩組患者M(jìn)DA、SOD的水平比較:與置換組同時(shí)間點(diǎn)比較,經(jīng)腰池引流治療后7d、14d及28d,血液中SOD活性升高和MDA水平降低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

        3.討論

        蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦卒中的5%~10%,年發(fā)病率為6~20/10萬(wàn),其致死率、致殘率非常高。蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要并發(fā)癥為再出血、CVS及腦積水等。CVS是aSAH患者的另一嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率約為16%~66%,甚至有報(bào)道達(dá)80%,被稱(chēng)為aSAH患者的“隱形殺手”。血管痙攣一般于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3~5天開(kāi)始,5~14天為高峰期,2~4周后減少。缺血癥狀的發(fā)生與初期CT顯示腦池積血的量有關(guān)。CVS容易導(dǎo)致腦血管閉塞導(dǎo)致急性腦梗死,導(dǎo)致aSAH患者致死、致殘的主要原因。研究表明SAH后發(fā)生腦血管痙攣、腦積水、腦梗死、蛛網(wǎng)膜粘連的并發(fā)癥,與出血量多少及血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時(shí)間密切相關(guān)。隨著神經(jīng)介入治療水平的不斷提高,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入填塞術(shù)可以做到動(dòng)脈瘤的致密填塞,手術(shù)創(chuàng)傷小,患者容易接受,但是介入治療無(wú)法直接清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及致痙攣物質(zhì),只有待蛛網(wǎng)膜下腔積血慢慢自行吸收,在吸收的過(guò)程中,血凝塊可堵塞腦室系統(tǒng)形成腦積水,血液的代謝產(chǎn)物可刺激蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞,導(dǎo)致細(xì)胞增生和炎性反應(yīng)發(fā)生,引起CVS、腦梗死。aSAH其并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與出血部位、出血量及血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留時(shí)間的長(zhǎng)短有直接關(guān)系。因此顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后早期積極有效的清除顱內(nèi)積血,才能降低腦積水、CVS、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率。

        傳統(tǒng)腦脊液置換治療對(duì)aSAH動(dòng)脈瘤介入術(shù)后顱內(nèi)積血清除有一定的療效,但是由于每天要做腰穿,增加患者損傷和感染的幾率;每次腰穿放腦脊液量為30ml左右,不足腦脊液日生成量的10%,腦脊液清除慢;不能迅速有效的清除積血。腦脊液置換治療在臨床治療上不能被患者所接受。持續(xù)腰池引流術(shù)是持續(xù)、可控地將蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液引流出來(lái)。腰池持續(xù)引流每天腦脊液引流量為200ml,達(dá)腦脊液日產(chǎn)生量的一半左右,能迅速?gòu)氐椎厍宄X脊液中有害血性成分,顯著減少腦積水、CVS及腦梗死發(fā)生率,減少繼發(fā)性腦損害,改善預(yù)后。相對(duì)于腦脊液置換,腦脊液持續(xù)引流有如下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小,成功率高;(2)流速緩慢且均勻,可控制流速;(3)引流量比較多,每天引流量可以達(dá)到450m1(每日正常引流量150~300m1);(4)感染率低;(5)操作次數(shù)少,節(jié)省時(shí)間,減少患者痛苦;(6)經(jīng)鞘內(nèi)給藥及取腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查方便;(7)帶管時(shí)間長(zhǎng),可留置10~15天。本研究發(fā)現(xiàn),引流組蛛網(wǎng)膜下腔積血可以很快清除,腦脊液壓力恢復(fù)正常時(shí)間及意識(shí)清醒時(shí)間均少于腦脊液置換組(P<0.05),再出血、CVS、腦梗死及腦積水的發(fā)生率等方面均少于腦脊液置換組(P<0.05),引流組7d、14d、28d神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯改善(P<0.05),與相關(guān)研究報(bào)道一裂。

        SAH后CVS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,是眾多因素相互聯(lián)系,相互作用,共同促使的結(jié)果。細(xì)胞凋亡是CVS的主要病理生理機(jī)制,其中炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的主要原因。SAH后大量炎癥因子釋放,激活白細(xì)胞遷移至腦組織受損區(qū)域,侵潤(rùn)腦血管動(dòng)脈壁,導(dǎo)致腦血管內(nèi)皮細(xì)胞舒縮功能障礙,引發(fā)CVS。研究表明,腦出血后血腫周?chē)写罅縄L-6、TNF-α的表達(dá),且CVS的嚴(yán)重程度與IL-6、TNF-a的表達(dá)呈正相關(guān)。本研究表明,早期腰池引流可明顯降低血中IL-6、TNF-α的表達(dá),減輕SAH后繼發(fā)性腦損傷,能有效控制SAH后中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性細(xì)胞因子引發(fā)的級(jí)聯(lián)炎癥免疫反應(yīng),盡可能降低繼發(fā)性損傷,借以促進(jìn)腦功能恢復(fù)。SOD是體內(nèi)重要的抗氧化酶,其活性可反映機(jī)體清除氧自由基的能力;MDA是體內(nèi)氧自由基攻擊生物膜中的多價(jià)不飽和脂肪酸引發(fā)過(guò)氧化作用的最終產(chǎn)物,其含量高低間接反映組織細(xì)胞受自由基攻擊的嚴(yán)重程度。本研究表明動(dòng)脈瘤介入栓塞治療后行腰池引流治療,可以有效提高血液中SOD活性,降低血液中MDA的含量,提高腦組織清除自由基的能力,減輕細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷,提高腦組織抗氧化能力,保護(hù)神經(jīng)元。

        綜上所述動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后早期行腰池引流持續(xù)治療直接清除部分蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液,預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生及降低腦梗死的發(fā)生,是降低致殘率、致死率的關(guān)鍵,抑制腦水腫的形成其可能的機(jī)制是通過(guò)減輕SAH后腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng),抑制腦水腫的形成,從而預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生,減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡,保護(hù)腦組織,減輕SAH后的繼發(fā)性腦損傷。

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