周友根

[摘要]目的探討鐵缺乏（ID）對慢性心力衰竭（CHF）患者心功能的影響及鐵缺乏與CHF患者預(yù)后的關(guān)系。方法

根據(jù)美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）制定的診斷指南選取我院收治的CHF患者80例，按照血清鐵檢測結(jié)果分為對照組（n=27）和鐵缺乏組（n=53）。分析CI-IF患者主要心功能指標在兩組間的差異，血清鐵水平與各指標間的相關(guān)性。結(jié)果對照組和鐵缺乏組年齡、性別以及高血壓糖尿病等基礎(chǔ)臨床資料均無統(tǒng)計學(xué)差異。鐵缺乏組血清鐵、血清鐵蛋白均低于對照組；CHF患者心功能分級的具體分布在對照組與鐵缺乏組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Y²=53.13，P<0.01），鐵缺乏組心功能Ⅲ～Ⅳ級病例數(shù)占其總病例數(shù)的51.85%，遠高于對照組的32.08%（P<0.05）；鐵缺乏組N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）表達水平顯著高于對照組，而左心房內(nèi)徑（LAD）、二尖瓣早期血流速度/舒張晚期血流速度比值（E/A）、左心室射血分數(shù)（LVEF）值明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CHF患者中血清鐵、血清鐵蛋白與E/A、LAD、LVEF、6分鐘步行距離（6MWT）呈正相關(guān)，與NT-proBNP、心功能Ⅲ～Ⅳ級呈負相關(guān)（P<0.05）。1年隨訪發(fā)現(xiàn)，鐵缺乏組患者心力衰竭、非致命性心肌梗死、其他心腦血管事件的發(fā)生率顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論鐵缺乏是慢性心力衰竭的獨立危險因素，可作為慢性心力衰竭程度及危險分層評估的重要標志物。

[關(guān)鍵詞]血清鐵；慢性心力衰竭；預(yù)后；相關(guān)性

中圖分類號：R541.7

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0100-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.06

鐵缺乏（Iron dericiency，TD）會造成機體血紅蛋白合成減少，可以通過相關(guān)信號通路調(diào)控進而引起心肌纖維化、肥厚及擴。慢性心力衰竭（chroTlic heartfailure，CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，是進行性惡化發(fā)展并且嚴重危害人類健康的疾病。國內(nèi)外相關(guān)研究顯示：鐵缺乏可能是CHF患者預(yù)后不良的危險因素之一，但臨床診斷對鐵缺乏與CHF之間的關(guān)聯(lián)性尚未引起足夠的重視。CHF診斷和治療指南指出，CHF患者均建議檢測血清鐵含量，評估其是否在正常范圍內(nèi)，但臨床實踐中大多數(shù)患者并沒有及時的檢查血清鐵及鐵蛋白表達水平，造成鐵缺乏癥早期不能被及時發(fā)現(xiàn)，進而延誤病情的診治。本研究通過分析臨床CHF病例，探討鐵缺乏對CHF患者心功能的影響及鐵缺乏與CHF患者預(yù)后的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1一般資料：選取2013年2月至2015年2月我院收治的CHF患者80例，年齡60～80歲，平均（68.82±5.63）歲。心功能分級參照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）制定的標準。納入標準：（1）首發(fā)慢性心力衰竭診斷符合美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）定的診斷指南；（2）所有病例都經(jīng)過嚴格的藥物治療；（3）患者入院后均進行了血清鐵和血紅蛋白的檢測；（4漶者能夠配合研究人員，與研究者可以正常的交流；（5）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有精神病史；（2）引起血清鐵變化的其他疾病，如妊娠、感染、活動性出血、腫瘤、貧血等血液系統(tǒng)其它疾??；（3淇他嚴重影響預(yù)期壽命的疾病，如肝硬化、嚴重肺功能損傷、嚴重腎功能不全、惡性腫瘤等；（4）非基礎(chǔ)心功能損傷引起的CHF，如肺源性心臟病、尿毒癥、貧血、急性心肌梗死等。鐵缺乏的定義：血清鐵蛋白<100ug/L，或100ug/L<血清鐵蛋白<300ug/L且鐵飽和度<20%。隨訪1年。

1.2方法：所有患者入院次日清晨空腹抽取2～3ml靜脈血液，檢測相關(guān)生化指標，根據(jù)血清鐵檢測結(jié)果將患者分為鐵缺乏組和對照組。用酶聯(lián)熒光分析技術(shù)檢測N末端腦鈉肽前體（N-terminal fragment brainnatriuretic peptides，NT-proBNP）。用多普勒超聲心動圖測二尖瓣早期血流速度/舒張晚期血流速度比值（Early mitml flow velocity/atrial contraction flow velocity，E/A）、左心房內(nèi)徑（Left atrial diameter，LAD）、左心室射血分數(shù)（1eft ventricular eiection fraction，LVEF）。應(yīng)用6分鐘步行距離（6 minute walk distance，6MWD）測患者運動耐力。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS18.0版統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用Mann-Whitney u檢驗，多組間的比較采用單因素方差分析，兩兩間的比較采用SNK法，計數(shù)資料采用卡方檢驗；兩組數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 CHF患者基礎(chǔ)資料的比較：對照組和鐵缺乏組年齡、性別以及高血壓糖尿病等基礎(chǔ)臨床資料均無統(tǒng)計學(xué)差異。鐵缺乏組血清鐵、血清鐵蛋白均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2CHF患者心功能分級分布情況：CHF患者心功能分級的具體分布在對照組與鐵缺乏組之間有統(tǒng)計學(xué)意義（Y²=53.13，P<0.01），兩組患者中心功能受損情況較嚴重的Ⅲ～Ⅳ級患者占各組總體比例不一，鐵缺乏組心功能Ⅲ～Ⅳ級病例數(shù)的51.85%（14/27），遠高于對照組的32.08%（17/53），P<0.05。兩組患者心功能受損狀況見表2。

2.3 CHF患者心功能指標的比較：兩組患者LAD、E/A、LVEF值及NT-proBNP、6MWT水平差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4鐵缺乏與CHF心功能指標的相關(guān)性：通過Pear.son直線相關(guān)分析，在所有CHF患者中：血清鐵、血清鐵蛋白與E/A、LAD、LVEF、6MWT呈正相關(guān)，與NT-proBNP、心功能Ⅲ～Ⅳ級呈負相關(guān)，見表4。

2.5血清鐵與1年內(nèi)CHF患者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）相關(guān)性：隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而鐵缺乏組患者1年內(nèi)心力衰竭、非致命性心肌梗死、其他心腦血管事件的發(fā)生率顯著高于對照組，見表5。

3.討論

CHF是現(xiàn)代社會老年人易發(fā)多發(fā)的一種嚴重影響生活質(zhì)量的疾病，其主要特點為預(yù)后不佳，病死率高。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，對CHF患者有效的干預(yù)措施越來越多，提高了心血管患者的生存率。研究表明，NT-pro BNP、LVEF等在CHF患者的臨床診療及預(yù)后判斷中有重要的意義。研究顯示，CHF可以造成心臟結(jié)構(gòu)改變，加快心臟病理性重構(gòu)過程，可作為獨立預(yù)測危險因素，嚴重影響CHF患者的預(yù)后效果。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF合并TD患者易疲勞，活動能力減弱，CHF患者中心功能指標檢測結(jié)果顯示，鐵缺乏組明顯弱于對照組，提示TD可以進一步使心臟功能受限。鐵缺乏組患者NT-proBNP水平高于對照組且NT-proBNP水平與血清鐵及血清鐵蛋白存在顯著的負相關(guān)性，提示CHF合并TD患者的心臟功能嚴重減弱。

Ⅲ在CHF患者中并不少見，影響CHF患者預(yù)后效果，但Ⅲ是通過什么作用機制引起CHF的仍不清楚。本研究顯示，鐵缺乏組患者中心功能分級Ⅲ級與Ⅳ級的比例明顯高于對照組，盡管通過補鐵治療能改善患者心力衰竭癥狀，增強運動耐力，但隨訪發(fā)現(xiàn)其病死率沒有明顯差異，但鐵缺乏組患者發(fā)生MACE的概率明顯低于對照組，這可能與隨訪時間短及樣本量小有一定的關(guān)系，因此TD引起CHF的機制需要進一步的深入研究。研究顯示：CHF合并TD患者，經(jīng)過3個月的補鐵治療措施后，患者的心功能評估指標明顯好轉(zhuǎn)，但同時發(fā)現(xiàn)經(jīng)過補鐵治療患者中血紅蛋白水平并沒有顯著升高，可能由于內(nèi)皮網(wǎng)狀細胞和巨噬細胞的表面受體被炎癥因子阻斷，進而抑制鐵的細胞間轉(zhuǎn)換，表明補鐵更傾向于改善患者心力衰竭癥狀，TD可作為CHF患者不良預(yù)測因素之一。CHF患者合并TD病例并不少見，但臨床實踐往往只會在查找貧血病因才檢測血清鐵水平，進而監(jiān)測患者機體鐵代謝情況，造成不能及時采取鐵劑治療措施。目前CHF合并TD的具體機制仍不完全清楚，其可能機制：①CHF患者胃腸功能減退，造成鐵的吸收能力減弱；②CHF患者中鐵的代謝能力嚴重減弱，影響鐵的代謝吸收；③心血管病其它危險因素導(dǎo)致血清鐵水平降低；④各種慢性炎癥因子異常導(dǎo)致鐵代謝發(fā)生障礙。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，TD組患者的MACE出現(xiàn)頻率顯著高于對照組，其癥狀更重，生活質(zhì)量受到嚴重影響。

綜上，ID在CHF患者中出現(xiàn)概率并不低，且對CHF預(yù)后效果有重要影響，是獨立危險因素，但其與心力衰竭的機制尚未明確。采取鐵劑治療措施后患者的生活質(zhì)量可以得到一定程度的改善，心功能受損程度也有所減輕，其對臨床預(yù)后的評估具有重要意義，可以作為CHF程度及危險分層評估的重要標志物。