萬進東，侯霽芯，蒲 靜，王沛堅，周 鵬

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都610500）

右冠狀動脈近端經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后致竇房結(jié)動脈閉塞并交界性逸搏心律1例△

萬進東，侯霽芯，蒲 靜，王沛堅，周 鵬

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都610500）

右冠狀動脈；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；竇房結(jié)動脈閉塞

竇房結(jié)動脈閉塞缺血通常被認為是一種罕見的竇房結(jié)功能障礙的發(fā)病原因［1］。在右冠狀動脈近端經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療致竇房結(jié)動脈閉塞是一種較為少見的并發(fā)癥，由于竇房結(jié)動脈閉塞引起心律失常，目前報道不多。文獻報道的病例多為在竇房結(jié)動脈閉塞數(shù)天后可恢復(fù)竇性心律。本文所報道病例為右冠狀動脈近端PCI治療后致竇房結(jié)動脈閉塞并出現(xiàn)交界性逸搏心律，經(jīng)積極處理后竇房結(jié)動脈成功再通，恢復(fù)竇性心律，以期為同行提供經(jīng)驗教訓(xùn)，減少類似情況的出現(xiàn)。

1 病例報告

患者女性，76歲，因勞力性胸悶痛不適1個月入院。入院前1個月開始出現(xiàn)勞累后胸悶，活動耐量下降，休息后或服用“速效救心丸”等可緩解，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院治療后無明顯緩解轉(zhuǎn)至我院。既往無吸煙、嗜酒，否認原發(fā)性高血壓（高血壓）、高脂血癥、糖尿病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓 136/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖：竇性心律，正常心電圖。檢驗：肝及腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶等未見異常。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能2級。入院后為明確診斷，行冠狀動脈造影顯示：前降支中段彌漫性狹窄約60%～90%，回旋支近端、中段及遠端彌漫性狹窄約50%～75%，右冠狀動脈近端管狀狹窄約50%～85%。根據(jù)造影結(jié)果，建議行冠狀動脈介入治療，患者及家屬經(jīng)商議后選擇介入手術(shù)治療。（1）前降支中段處理：穿刺右股動脈成功，置入6 F動脈鞘，沿鞘送入6 F JR 3.5指引導(dǎo)管至左冠狀動脈開口，沿指引導(dǎo)管送入BMW鋼絲，順利通過左冠狀動脈前降支重度狹窄段至遠端，送入3.0 mm×20.0 mm賽諾支架至狹窄處準(zhǔn)確定位，予12個大氣壓（1 atm=101 kPa）釋放支架，退出球囊造影示支架貼壁良好，心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3級，退出球囊、鋼絲及指引導(dǎo)管，然后送入6 F JR 4.0指引導(dǎo)管至右冠狀動脈開口，沿指引導(dǎo)管送入BMW鋼絲，順利通過右冠狀動脈重度狹窄段至右冠狀動脈遠端，送入3.0 mm×23.0 mm雅培支架至狹窄處準(zhǔn)確定位（圖1），予12個大氣壓釋放支架（圖2），退出球囊造影示支架貼壁良好，冠狀動脈血流TIMI 3級，但竇房結(jié)支閉塞（圖3），患者心率緩慢，出現(xiàn)交界性逸搏心律（圖4），立即給予阿托品靜脈注射后送入1.25 mm×15.00 mm的球囊進行擴張（圖5），竇房結(jié)支顯影（圖6），患者恢復(fù)竇性心律（圖7），退出球囊、鋼絲及指引導(dǎo)管。保留股動脈鞘，局部紗布包扎固定。結(jié)束手術(shù)，患者安返病房。

2 討論

竇房結(jié)的血供約58%由右冠狀動脈近端提供，左冠狀動脈回旋支近端約占28%［2］。竇房結(jié)動脈發(fā)自右冠狀動脈近端，是唯一向竇房結(jié)供血的動脈，它貫穿于竇房結(jié)中央，竇房結(jié)P細胞通過結(jié)締組織附著于竇房結(jié)動脈上，竇房結(jié)功能因此極易受到缺血影響，甚至有患者可能會被植入永久性心臟起搏器［1］。PCI可治療冠狀動脈重度狹窄或閉塞，然而，在進行PCI治療時，側(cè)分支，尤其是<2 mm的血管通常不受保護。本例患者在術(shù)前造影中已發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)動脈開口存在顯著的狹窄，而PCI治療中由于斑塊的擠壓亦可能影響該動脈的血供，但術(shù)者還是忽視了對該動脈的保護從而導(dǎo)致緩慢性心律失常及交界性逸搏心律的出現(xiàn)。醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)并給予阿托品，立即以導(dǎo)絲穿過支架“網(wǎng)眼”送入球囊擴張，竇房結(jié)支顯影，竇房結(jié)動脈再通，竇房結(jié)供血恢復(fù)后心律亦轉(zhuǎn)為竇性心律，由于此為短暫缺血，故竇房結(jié)功能較快恢復(fù)。

圖1 送入支架準(zhǔn)確定位

圖2 釋放支架

圖3 退出球囊造影

圖4 支架釋放后監(jiān)護儀記錄心電圖

圖5 竇房結(jié)支送入球囊擴張

圖6 竇房結(jié)支顯影

我們考慮本例竇房結(jié)動脈閉塞的原因可能有：（1）支架擴張時刺激了竇房結(jié)動脈的開口，從而引起了竇房結(jié)動脈痙攣性閉塞；（2）支架植入時擠壓到了血管狹窄處的斑塊，引起細小斑塊栓子脫落位移，阻塞了竇房結(jié)動脈［3］。

經(jīng)驗教訓(xùn)：對于行右冠狀動脈近端PCI治療的患者，我們需要特別注意對竇房結(jié)動脈的保護，較好的辦法可在支架植入前于竇房結(jié)支放置導(dǎo)絲，因支架放置后再穿“網(wǎng)眼”有一定的難度，尤其對于PCI治療經(jīng)驗并不豐富的術(shù)者。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者心電監(jiān)護的變化，備好阿托品、硝酸甘油、異丙腎上腺素等急救藥品。避免不良事件的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者心律（率），隨訪心電圖。

圖7 竇房結(jié)動脈開通后監(jiān)護儀記錄心電圖

［1］DEEPRASERTKUL P，THAKUR R K.Sinus arrest following right coronary artery stent implantation［J］.Int Arch Med，2012，5（1）：1-4.

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541.7

：A

：1007-9688（2017）02-0218-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.24

2016-05-18）

北京力生心血管健康基金會領(lǐng)航基金項目（項目編號：LHJJ20157620）。

萬進東（1990-），男，在讀碩士研究生，研究方向為冠心病。

周鵬，E-mail：ap216g@163.com