江明宏，張璇璇，張永強(qiáng)，崔英凱,曹雪濱

（解放軍252醫(yī)院心血管中心，河北保定071000）

心房顫動(dòng)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈栓塞致急性心肌梗死1例報(bào)道

江明宏，張璇璇，張永強(qiáng)，崔英凱,曹雪濱

（解放軍252醫(yī)院心血管中心，河北保定071000）

心房顫動(dòng)；并發(fā)癥；冠狀動(dòng)脈栓塞；急性心肌梗死

1 病例報(bào)告

患者女性，73歲，主訴因間斷心悸、憋氣9個(gè)月余，再發(fā)1 d，加重3 h入院。患者既往9個(gè)月余前開始出現(xiàn)間斷心悸、憋氣癥狀，活動(dòng)時(shí)明顯，休息后緩解，癥狀加重時(shí)自覺(jué)心跳快且不齊，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰、反酸、燒心、惡心等不適癥狀，曾就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查心電圖提示：異位心律，心房顫動(dòng)，ST-T改變，并按“冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，心房顫動(dòng)，心力衰竭，原發(fā)性高血壓（高血壓）”住院，后患者自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心悸、憋氣癥狀緩解后，其癥狀反復(fù)出現(xiàn)。來(lái)我院前3 h患者突然出現(xiàn)胸悶、憋氣，大汗，查心電圖提示：異位心律，心房顫動(dòng)，急性廣泛前壁心肌梗死，給予“硫酸氯吡格雷片300 mg口服”轉(zhuǎn)入我科。既往有高血壓病史，舒張壓最高達(dá)200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），間斷服用，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。入院查體：脈搏120次/min，血壓169/ 96 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音，心率139次/min，心房顫動(dòng)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖提示：異位心律，心房顫動(dòng)，急性廣泛前壁心肌梗死（圖1）。肌鈣蛋白3.33 ng/mL。心肌酶譜測(cè)定：磷酸肌酸肌酶273 U/L，肌酸激酶同功酶53 U/L。初步診斷：（1）冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心律失常，心房顫動(dòng)，心功能Ⅱ級(jí)（Kil?lip分級(jí)）；（2）高血壓3級(jí)（極高危）。即行直接冠脈造影術(shù)，結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3：冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左主干無(wú)明顯狹窄，前降支近端完全閉塞，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0級(jí)，回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)，右冠脈未見(jiàn)明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)。引入6 FE? BU3.5指引導(dǎo)管銜接左冠脈，引入Runthrough導(dǎo)絲-1順利通過(guò)閉塞段至前降支遠(yuǎn)端，并引入血栓抽吸導(dǎo)管，反復(fù)抽吸，抽吸出較多紅色血栓，造影示：前降支主支血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)（圖4），未見(jiàn)明顯狹窄。第一對(duì)角支中段閉塞，引入Runthrough導(dǎo)絲2至第一對(duì)角支遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲2引入吸栓導(dǎo)管反復(fù)抽吸，抽吸出較多紅色血栓，造影示：前降支主支及第一對(duì)角支血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)，未見(jiàn)明顯狹窄（圖5）?？紤]患者為心房顫動(dòng)引起冠脈血栓。術(shù)后患者無(wú)不適，返回病房，心率為80次/min，心房顫動(dòng)。術(shù)后復(fù)查肌鈣蛋白定量>98 ng/mL，腦鈉肽（BNP）5 693 ng/mL。心電圖示：異位心律，心房顫動(dòng)，急性前壁心肌梗死（前壁ST段回歸基礎(chǔ)線）（圖6）。超聲心動(dòng)圖示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，雙房擴(kuò)大，室間隔稍增厚，主動(dòng)脈瓣鈣化，二尖瓣后葉鈣化斑，左心收縮功能減退（射血分?jǐn)?shù)=45%）。

圖1 術(shù)前心電圖

2 討論

急性心肌梗死屬于臨床常見(jiàn)極危重癥，其發(fā)生機(jī)制是由冠脈粥樣不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成、管腔急性閉塞。于1856年Vichrow最早報(bào)道，其發(fā)病率低［2］，因此，到目前為止，對(duì)冠脈栓塞的診斷，仍缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)有以下特點(diǎn)：（1）典型的胸痛、心肌梗死的特征性心電圖以及心肌損傷標(biāo)志物特殊改變；（2）常見(jiàn)容易合并系統(tǒng)性栓塞性疾??；（3）具有冠脈造影特征性表現(xiàn)，如某支冠脈突然中斷，但其他血流通暢，無(wú)冠脈粥樣硬化斑塊，無(wú)恰當(dāng)側(cè)支循環(huán)，并且經(jīng)球囊擴(kuò)張后動(dòng)脈栓子易向冠脈遠(yuǎn)端移位等；（4）冠心病的易患因素少。

圖2 前降支近端閉塞血管造影圖像

圖3 右冠脈正常血管造影圖像

圖4 血栓抽吸后前降支血管造影圖像

圖5 對(duì)角支血栓抽吸后血管造影圖像

圖6 術(shù)后心電圖

冠脈栓塞的定義是指各種不同來(lái)源的栓子脫落、經(jīng)過(guò)左（右）冠狀竇口進(jìn)入冠脈，并且使冠脈急性閉塞，致局部血流中斷，并且從而引發(fā)相應(yīng)的心肌缺血壞死［1］，一般冠脈栓塞導(dǎo)致的心肌梗死屬于繼發(fā)性心肌梗死，在臨床中屬于罕見(jiàn)病例。

冠脈栓塞所致的急性心肌梗死容易發(fā)生在左側(cè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，也許與冠脈解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。一般左冠脈主干粗大，血流進(jìn)入多，而且前降支為左主干直接延續(xù)，因此，前降支堵塞的發(fā)生率較高。冠脈栓塞的來(lái)源栓子，主要來(lái)源于人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎贅生物或心房?jī)?nèi)血栓。心房顫動(dòng)是動(dòng)脈栓塞的常見(jiàn)病因，最常見(jiàn)的為腦栓塞和下肢栓塞（占90%），極少引起冠脈栓塞。本病例為老年女性，以“心悸、憋氣”癥狀為主訴，并且活動(dòng)時(shí)增加，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院一直按“冠心病、心房顫動(dòng)、心力衰竭、高血壓”治療，曾轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)心房顫動(dòng)，根據(jù)2012年歐洲心房顫動(dòng)指南中建議采用CHARDS-VASc評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估非瓣膜性疾病心房顫動(dòng)患者的血栓形成與卒中［3］。對(duì)于CHARDS-VASc評(píng)分Ⅰ>2分的心房顫動(dòng)患者，如沒(méi)有禁忌癥，首先推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物治療（1A級(jí)證據(jù)），但結(jié)合本例患者，患者存在血栓的高危風(fēng)險(xiǎn)，卻未給予華法林治療，雖然入院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否行超聲心動(dòng)圖檢查不詳，查體心臟未聞及各瓣膜病理性雜音，提示為非瓣膜心房顫動(dòng)，而入院時(shí)心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死圖形，且心肌酶學(xué)異常，最后通過(guò)急診冠脈造影明確診斷。該患者血栓抽吸后復(fù)查造影示冠脈病變處血管壁光滑，未見(jiàn)明顯斑塊形成，提示為心房顫動(dòng)致冠脈栓塞引起的急性心肌梗死。本病例最后未行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，未知左心房?jī)?nèi)有否血栓形成，但結(jié)合病史及影像學(xué)特點(diǎn)，符合由冠脈栓塞導(dǎo)致的急性心肌梗死，其栓子可能來(lái)自于左心房。

在心房顫動(dòng)時(shí)，特別是左心房附著血栓，和異常心臟瓣膜（病變的自體瓣膜或置換后的瓣膜）上的附著血栓是冠脈栓子主要來(lái)源其中之一［4］。有效的抗凝治療能有效預(yù)防附著血栓，并且進(jìn)一步預(yù)防冠脈急性栓塞。栓塞可以導(dǎo)致ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。治療上，心房顫動(dòng)一般導(dǎo)致的血栓栓塞，大多數(shù)為纖維或白色血栓，少數(shù)為紅色血栓，是急診冠脈介入治療的指征，并且可予充分反復(fù)血栓抽吸，最后在較短時(shí)問(wèn)內(nèi)盡快恢復(fù)血流，以改善預(yù)后。本病例通過(guò)吸栓導(dǎo)管抽吸，復(fù)查造影示前降支通暢，考慮為冠脈栓塞。以往報(bào)道，急診冠脈介入治療，其中血栓抽吸是治療栓塞所致心肌梗死的有效方法［5-6］，其次球囊擴(kuò)張、冠脈內(nèi)支架置入均能恢復(fù)前向血流，由于靶血管多無(wú)狹窄，支架置入不是最佳選擇。抽吸血栓絕大多數(shù)不能完整吸出，也可能導(dǎo)致部分血栓阻塞冠脈遠(yuǎn)端，結(jié)合本病例，前降支血栓阻塞，通過(guò)抽吸血栓后，前降支第一對(duì)角支阻塞，但最后血流能恢復(fù)。另外，血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用，能夠減少介入手術(shù)過(guò)程中血栓向遠(yuǎn)端偏移所造成的微循環(huán)功能障礙［7］，對(duì)于冠脈栓塞所致的心肌梗死，不應(yīng)采用氯吡格雷+阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板策略，而應(yīng)給予華法林抗栓，其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）維持在1.5～2.5。對(duì)于非ST段抬高型心肌梗死的栓子是否屬于微小型仍不確定，對(duì)于胸痛發(fā)作時(shí)是否也與冠心病一樣不需要溶栓，目前還沒(méi)有依據(jù)可循。

目前，隨著科學(xué)的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，老年人心房顫動(dòng)發(fā)病率越來(lái)越高，一旦出現(xiàn)冠脈栓塞導(dǎo)致的急性心肌梗死預(yù)后較差，因此，對(duì)于老年心房顫動(dòng)患者，應(yīng)給予充分的抗凝治療，對(duì)降低和預(yù)防發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥具有重要的意義。

［1］龍秀蘭，謝旭東，張芙榮.風(fēng)心病合并陣發(fā)性房顫致冠狀動(dòng)脈栓塞1例病例報(bào)道［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12（4）：690-691.

［2］VAN D E WALLE S，DUJARDIN K.A case of coronary embolism in apatientwith paroxysmal atrialfibrillation receiving tamoxifen［J］.Int J Cardiol，2007，123（1）：66-68.

［3］CAMM A J，LIP G Y，DE CATERINA R，et al．2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation：an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation．Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association［J］. Eur Heart J，2012，33（21）：2719-2747.

［4］王江友，陳涵，蘇唏，李浪.心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈栓塞誘發(fā)急性心肌梗死一例［J］.中華老年心腦血管雜志，2015，17（6）：653-654.

［5］ACIKEL S，DOGAN M，AKSOY M M，et a1.Coronary embolism causing non-ST elevation myocardial infarction in a patientwith paroxysmalatrialfibrillation：treatmentwith thrombus aspiration catheter［J］.Int J Cardiol，201l，149（1）：e33-e35.

［6］劉俊松，陳曉敏，杜為平，等.心房顫動(dòng)患者左心房血栓脫落致急性心肌梗死一例［J］.中華心血管病雜志，2014，42（6）：527-528.

［7］BURZOTTA F，TESTA L，GIANNICO F，et al.Adjunctive devices in primary or rescue PCI：a meta-analysis of randomized trials［J］.Int J Cardiol，2008，123（3）：313-321.

R541.7；R543.3+1

：A

：1007-9688（2017）02-0215-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.23

2016-04-25）

江明宏（1975-），男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难芗膊≡\治。