王秀娟,林蘇文,王麗彬

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科手術(shù)室，福州350001）

不同保溫措施在非體外循環(huán)下嬰幼兒心臟手術(shù)中應(yīng)用的效果比較

王秀娟,林蘇文,王麗彬

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科手術(shù)室，福州350001）

目的探討兩種不同保溫措施在嬰幼兒非體外循環(huán)下心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取全身麻醉非體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的嬰幼兒患兒60例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。每組各30例，兩組環(huán)境溫度設(shè)定相同，進(jìn)入手術(shù)室前患兒均使用常規(guī)棉被覆蓋。對照組使用變溫水箱連接恒溫水毯保溫措施，觀察組使用充氣式升溫毯保溫措施，并監(jiān)測術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的核心體溫變化。結(jié)果觀察組和對照組術(shù)前（入手術(shù)室前）體溫分別為：37.0℃±0.18℃、36.9℃±0.21℃，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組入手術(shù)室后不同時間點（入手術(shù)室后5 min、全身麻醉狀態(tài)5 min、切皮后30 min、切皮后60 min、縫皮結(jié)束5 min）的核心體溫比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組低體溫發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論采用充氣式升溫毯保溫措施效果優(yōu)于采用變溫水箱連接恒溫水毯，能有效地降低嬰幼兒手術(shù)過程中低體溫的發(fā)生率。

低體溫；嬰幼兒；非體外循環(huán)；心臟手術(shù)

臨床上定義核心體溫低于36℃為低體溫［1-2］。圍術(shù)期低體溫是麻醉和外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，嬰幼兒在術(shù)中、術(shù)后極易發(fā)生體溫失衡，出現(xiàn)低體溫相關(guān)并發(fā)癥，影響心臟功能和機體代謝，嚴(yán)重者可危及生命［3］。同時，也給患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。近年來，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院就在嬰幼兒非體外循環(huán)下心臟手術(shù)中采用充氣式升溫毯與傳統(tǒng)的變溫水箱連接恒溫水毯對患者體溫變化的影響進(jìn)行對比研究，以提高護(hù)理效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院心血管外科2015年5月至10月行非體外循環(huán)下心臟手術(shù)的嬰幼兒患者共60例。年齡1個月至3歲，平均年齡（1.5±0.4）歲。其中男性患兒33例，女性患兒27例。行室間隔缺損封堵術(shù)25例，房間隔缺損封堵術(shù)17例，動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)11例，復(fù)雜先天性心臟病姑息術(shù)7例。

1.2 方 法

按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組手術(shù)時室溫均控制在24℃～26℃，手術(shù)床上鋪被褥，患兒四肢、胸部、腹部以下蓋棉被。對照組采用變溫水箱連接恒溫水毯裝置（Storz T3變溫水箱，德國索林公司），溫度設(shè)定在38.5℃±0.5℃；觀察組采用充氣式升溫毯系統(tǒng)（Bair Hugger 775型，美國3M公司），高檔溫度43℃，中檔溫度38℃，低檔溫度32℃，溫度設(shè)定在38.0℃±0.5℃，患兒身體用充氣式加溫毯覆蓋，頭部和開放靜脈通道的肢體用棉墊包裹，充氣式升溫毯分為升溫儀及下身毯兩部分，分別按照說明書規(guī)范放置。

1.3 評價方法

兩組分別于入手術(shù)室后5 min、全身麻醉開始后5 min、切皮后30 min、切皮后60 min、縫皮結(jié)束5 min時記錄鼻咽溫度，手術(shù)過程中持續(xù)鼻咽溫度監(jiān)測。任一時間出現(xiàn)核心體溫低于36℃則認(rèn)定發(fā)生1次低體溫事件。對比兩組術(shù)中不同時間點體溫變化情況，及兩組患兒的低體溫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有手術(shù)時間均超過1 h，平均時間155 min，麻醉方式均為全身麻醉，術(shù)中平均輸血200 mL，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 兩組術(shù)中不同時間點體溫變化的比較

采用重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示患兒在不同時間點的核心體溫存在差異（F=46.315，P<0.05），兩組間存在顯著差異（F=117.046，P<0.05），觀察組患兒體溫變化相對平穩(wěn)，見表1。

2.3 兩組低體溫發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)中發(fā)生低體溫1例，術(shù)后1例，總體發(fā)生率6.67%，顯著低于對照組的23.33%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.676，P<0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)中不同時間點體溫變化的比較 ［℃，n=30，±s］

表1 兩組術(shù)中不同時間點體溫變化的比較 ［℃，n=30，±s］

組別觀察組對照組P值入手術(shù)室后5 min 37.1±0.17 37.2±0.12 >0.05全身麻醉狀態(tài)5 min 36.4±0.29 35.9±0.22 <0.05切皮后30 min 35.7±0.97 35.5±0.47 >0.05切皮后60 min 36.2±0.33 35.5±0.28 <0.05縫皮結(jié)束5 min 36.4±0.17 35.7±0.26 <0.05 P值<0.05 <0.05

表2 兩組低體溫發(fā)生率的比較 ［n=30，n（%）］

3 討論

身體不同部位的溫度并不完全相同，四肢的溫度一般較身體核心部位如胸腔深部、腹腔、顱腦內(nèi)的低2℃～4℃，體表皮膚的溫度有時甚至更低。圍術(shù)期低體溫指的是患者在圍術(shù)期間身體核心體溫小于36℃［4］，是最常見而又通常被忽視的不良事件之一。在不采取任何保溫措施的情況下，約有50%～90%的手術(shù)患者會發(fā)生圍術(shù)期低體溫。這可能與目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未常規(guī)開展圍術(shù)期體溫監(jiān)測有關(guān)。既往的研究已經(jīng)表明，即使是發(fā)生輕度低溫癥（36℃～38℃）也會增加一系列麻醉和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，包括寒顫、復(fù)蘇延遲、凝血功能障礙、失血增加、心臟不良事件、手術(shù)部位感染等［5-9］。全身麻醉是導(dǎo)致低體溫發(fā)生的最主要原因之一：一方面，麻醉導(dǎo)致的中樞抑制使體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)范圍從0.2℃增至4℃，也就是觸發(fā)機體對低體溫的保護(hù)性反應(yīng)的閾值提高；另一方面，麻醉產(chǎn)生的體溫再分布效應(yīng)直接導(dǎo)致核心體溫降低。Sessler等［10］的研究表明，在麻醉開始后的第1小時，核心體溫平均下降1℃～1.5℃，這一期間身體熱量的丟失大于代謝產(chǎn)熱的補給。熱量的丟失主要通過體表皮膚，對流和輻射是主要形式，傳導(dǎo)和呼吸濕氣蒸發(fā)的影響則很小。其他導(dǎo)致體溫下降的因素尚包括手術(shù)室環(huán)境溫度過低、患者體腔暴露、大量輸注冷液體、手術(shù)患者禁食和禁飲導(dǎo)致身體能量儲備不足、對手術(shù)的焦慮、恐懼導(dǎo)致精神緊張等等。嬰幼兒體溫中樞發(fā)育不完善、體表面積大、散熱快、自身能量儲備少、外界因素對體溫調(diào)節(jié)影響比較大，若不采取主動保溫措施，圍術(shù)期發(fā)生低溫癥的風(fēng)險極高。本研究的結(jié)果顯示，患兒體溫從麻醉開始至手術(shù)開始1 h出現(xiàn)核心體溫先下降而后又部分上升的趨勢，手術(shù)初期的體溫下降和Sessler的研究結(jié)果是一致的，后期的回升則歸因于主動加溫措施的實施。

從兩類加溫設(shè)備的實際使用效能上看，使用充氣式升溫毯觀察組患兒有2例發(fā)生低體溫，使用加熱水毯對照組患兒中則出現(xiàn)了7例，兩組低體溫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。充氣式升溫毯優(yōu)于變溫水箱連接恒溫水毯。分析其原因，其一，兩類設(shè)備均是通過皮膚向患兒傳導(dǎo)熱能，從加溫機制上區(qū)分，充氣式升溫毯加溫屬于對流式，而變溫水箱連接恒溫水毯為傳導(dǎo)式。兩者之間一個重要差異在于對流式加溫所募集的皮膚面積要遠(yuǎn)大于傳導(dǎo)式，因而在單位時間內(nèi)，充氣式升溫毯給予患兒的熱量要遠(yuǎn)高于變溫水箱連接恒溫水毯。其二，從兩類加溫調(diào)備的材質(zhì)上分析，變溫水箱連接恒溫水毯為塑膠材料，質(zhì)地較硬且?guī)в忻芗陌纪剐〔?，必須在其上加鋪柔軟的布類后方可使用，而加鋪布類即等同于采用間接傳導(dǎo)加熱法，必定會削弱其加溫效果，充氣式升溫毯采用的是帶有密集的透氣小孔的一次性無菌無紡布。患兒可直接使用，可以使加溫過的氣體直接與患兒的皮膚接觸而達(dá)到升溫效果。

對于充氣式升溫毯產(chǎn)生的氣體是否會影響手術(shù)室環(huán)境，甚至污染手術(shù)切口的顧慮，國外已有大量研究。Sessler等［11］在層流手術(shù)室采用人體模型進(jìn)行模擬研究，結(jié)論表明，使用充氣式加溫設(shè)備不影響手術(shù)部位周圍的塵埃粒子數(shù)量。Tumia等［12］則對6組12間層流手術(shù)室內(nèi)的空氣進(jìn)行采樣細(xì)菌培養(yǎng)。一組手術(shù)室使用充氣式加溫設(shè)備，另一組不使用。每組中均有2間不進(jìn)行手術(shù)，另4間日常進(jìn)行骨科手術(shù)。結(jié)果顯示，手術(shù)相關(guān)人員的頻繁進(jìn)出是影響手術(shù)間空氣菌落數(shù)的最主要原因，使用充氣式加溫設(shè)備不顯著增加室內(nèi)空氣污染。

此次采用充氣式加溫措施的患兒中仍有出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。其中1例發(fā)生在術(shù)中，連續(xù)鼻咽部體溫監(jiān)測顯示為一過性，未予特殊干預(yù)即恢復(fù)至正常體溫范圍。另1例發(fā)生在術(shù)后，該患兒為復(fù)雜先天性心臟病，實施姑息性手術(shù)治療。術(shù)后患兒出現(xiàn)低心排血量綜合征，經(jīng)對癥治療后緩解，低體溫現(xiàn)象的發(fā)生可能與其有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，在充氣式升溫毯和變溫水箱連接恒溫水毯對于嬰幼兒非體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期保溫干預(yù)的有效性比較上，加溫效能上充氣式升溫毯優(yōu)于變溫水箱連接恒溫水毯。我們后續(xù)的研究方向是優(yōu)化充氣式升溫儀的溫度控制、風(fēng)量調(diào)節(jié)以及使用時間設(shè)定，進(jìn)一步增加該類保溫設(shè)備使用的有效性和安全性。

［1］SESSLER D I.Complications and treatment of mild hypothermia［J］.Anesthesiology，2001，95（2）：531-543.

［2］陳莉莉.腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的觀察與護(hù)理［J］.上海護(hù)理，2006，6（1）：39-40.

［3］李海燕，王振.不同溫度輸液對婦科術(shù)中病人體溫及熱量的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（18）：495-461.

［4］HEGARTY J，WALSH E，BURTON A，et al.Nurses′knowledge of inadvertent hypothermia［J］.AORN J，2009，89（4）：701-713.

［5］FRANK S M，F(xiàn)LEISHER L A，BRESLOW M J，et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events［J］.JAMA，1997，347（8997）：289-292.

［6］SCHMIED H，KURZ A，SESSLER D I，et al.Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty［J］.Lancet，1996，347（8997）：289-292.

［7］INSLER S R，O’CONNOR M S，LEVENTHAL M J，et al. Association between postoperative hypothermia and adverse outcome after coronary artery bypass surgery［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（1）：175-181.

［8］SEAMON M J，WOBB J.The effects of intraoperative hypothermia on surgicalsite infection： an analysis of524 trauma laparotomies［J］.Ann Surg，2012，255（5）：789-795.

［9］LENHARDTR，MARKER E，GOLIV，etal.Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery［J］. Anesth，1997，87（6）：1318-1323.

［10］SESSLER D I.Temperaturemonitoringand perioperative thermoregulation［J］.Anes，2008,109（2）：318-338.

［11］SESSLER D I，OLMSTED R N，KUELPMANN R.Forced-air warming does not worsen air quality in laminar flow operating rooms［J］.Anesth Analg，2011，113（6）：1416-1421.

［12］TUMIA N，ASHCROFT G P.Convection warmers--a possible source of contamination in laminar airflow operating theatres［J］.J Hosp Infect，2002，52（3）：171-174.

R654；R472

：A

：1007-9688（2017）02-0221-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.25

2016-05-05）

王秀娟（1978），女，主管護(hù)師，研究方向為護(hù)理學(xué)。