何蓉

（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川宜賓，644000）

DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)于術(shù)后開(kāi)展早期自我護(hù)理的63例臨床分析

何蓉

（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川宜賓，644000）

目的探討63例患者在進(jìn)行DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，對(duì)其進(jìn)行早期自我護(hù)理，可以達(dá)到的效果及對(duì)整個(gè)治療過(guò)程的改善。方法將63例接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者分為觀察組（n=32）和對(duì)照組（n=31）。對(duì)照組在術(shù)后接受護(hù)理人員給予的日常生活常規(guī)護(hù)理，觀察組在術(shù)后24～ 72 h內(nèi)開(kāi)展早期自我護(hù)理。結(jié)果術(shù)后24～72 h內(nèi)，觀察組分別在進(jìn)餐后、洗漱后、大小便后、床上擦浴后測(cè)量心率、血壓以及心肌耗氧量，測(cè)量結(jié)果與同時(shí)刻的對(duì)照組相比略有升高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），另外，組間比較患者主訴不適的例數(shù)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，便秘、壓瘡及肺部感染等一般并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的心血管并發(fā)癥及死亡病例與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后開(kāi)展的早期自我護(hù)理，不僅具有足夠的安全保障，而且也能從整體上降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間，這對(duì)提高患者治療過(guò)程中的舒適度與改善預(yù)后結(jié)局均非常有益。

主動(dòng)脈夾層；DeBakeyⅢ型；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；自我護(hù)理

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種比較少見(jiàn)的嚴(yán)重性心血管疾病，具體是指在主動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生裂口后，其主動(dòng)脈腔內(nèi)血液經(jīng)該裂口進(jìn)入到主動(dòng)脈中層，繼而導(dǎo)致中層分離形成血腫，同時(shí)還可繼續(xù)沿著主動(dòng)脈壁產(chǎn)生延伸剝離而加重病情。根據(jù)DeBakey的解剖分型，AD可分為DeBakeyⅠ、DeBakeyⅡ和DeBakeyⅢ3型。覆膜支架血管腔內(nèi)置入術(shù)（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）已在臨床應(yīng)用10余年，因其兼具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快以及手術(shù)成功率高等諸多優(yōu)勢(shì)，故在DeBakeyⅢ型AD患者的臨床治療中獲得了廣泛認(rèn)可［1］。隨著當(dāng)代介入治療相關(guān)技術(shù)的不斷革新與進(jìn)步，TEVAR術(shù)后早期活動(dòng)的適應(yīng)證也較過(guò)去明顯放寬［2-5］。國(guó)外有學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為［6-7］，接受TEVAR術(shù)治療后的AD患者在未合并有嚴(yán)重心力衰竭或嚴(yán)重心律失常的情況下，應(yīng)將其臥床休息時(shí)間盡量控制在低于24～72 h的范圍，并積極引導(dǎo)其開(kāi)展早期活動(dòng)，可在一定程度上降低此類(lèi)患者的1年內(nèi)再次住院率，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究也同時(shí)指出［8］，大部分TEVAR術(shù)治療的AD患者均能在1周內(nèi)實(shí)現(xiàn)床邊活動(dòng)。綜合上述國(guó)、內(nèi)外的研究成果，我們假設(shè)，是否能在安全許可的條件下早期引導(dǎo)此類(lèi)患者開(kāi)展部分自我護(hù)理，進(jìn)而以此方式實(shí)現(xiàn)其早期活動(dòng)的效果并達(dá)到改善治療的目的?，F(xiàn)將四川省宜賓市第二人民醫(yī)院近年的嘗試性臨床護(hù)理實(shí)踐報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月至2015年2月收治的63例DeBakeyⅢ型AD患者作為研究對(duì)象，所有患者均在入院時(shí)接受16排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及主動(dòng)脈造影檢查并確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次接受TEVAR術(shù)治療的患者；（2）短期內(nèi)在我院進(jìn)行康復(fù)治療的患者；（3）有正常交流能力且對(duì)本研究知情并愿意配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他可影響生存的嚴(yán)重臟器疾病的患者；（2）合并惡性腫瘤的患者；（3）不愿意配合本研究或中途因任何原因退組的患者。所有患者均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下接受手術(shù)治療，麻醉滿意后先經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈或（和）左頸動(dòng)脈行人造血管分流，同期進(jìn)行TEVAR術(shù)，所有患者的手術(shù)均在導(dǎo)管室數(shù)字血管造影機(jī)監(jiān)視下完成。采用專(zhuān)業(yè)軟件醫(yī)學(xué)研究隨機(jī)分組系統(tǒng)RandA1.0將患者分為觀察組（n=32）和對(duì)照組（n=31例），分組后比較兩組患者的一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。對(duì)于自覺(jué)心臟能力分級(jí)，目前主要采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)。具體分析結(jié)果見(jiàn)表1。

1. 2 方 法

1.2.1 對(duì)照組 在術(shù)后均按常規(guī)接受護(hù)理人員給予的日常生活護(hù)理，但均需在術(shù)后3 d內(nèi)保持絕對(duì)臥床休息，術(shù)后4 d可在護(hù)理人員協(xié)助下自行進(jìn)餐，術(shù)后5 d可床旁大小便，術(shù)后7 d始開(kāi)展床旁活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 術(shù)后72 h內(nèi)全程監(jiān)測(cè)患者的心電圖和血壓，在合適狀態(tài)下引導(dǎo)患者進(jìn)行翻身等自主護(hù)理活動(dòng)，并進(jìn)行日常的生理活動(dòng)，其中，患者的進(jìn)餐與洗漱需先由護(hù)理人員擺好餐臺(tái)或洗漱臺(tái)，并鼓勵(lì)患者自行小便，術(shù)后第4天鼓勵(lì)患者在床邊活動(dòng)，需要注意的是，患者在術(shù)后的每日具體活動(dòng)量需嚴(yán)格結(jié)合患者傾訴、儀器監(jiān)護(hù)情況以及醫(yī)囑而做出合理調(diào)整，同時(shí)遵照循序漸進(jìn)原則，一般是先讓患者自行床上進(jìn)餐與小便，之后再逐漸過(guò)度到床上洗漱與擦浴。另外，在患者進(jìn)行以上早期活動(dòng)的過(guò)程中，還應(yīng)高度關(guān)注其是否出現(xiàn)以下癥狀，若有則應(yīng)立即中止其自主活動(dòng)并做好記錄：（1）出現(xiàn)頭暈、胸痛、氣喘以及面色青白等不適癥狀；（2）收縮壓顯著增高或心率超過(guò)110次/min；（3）發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等嚴(yán)重的心律失常狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后24～72 h內(nèi)的生命體征情況，主要觀察并統(tǒng)計(jì)心率、血壓（包括收縮壓與舒張壓）、心肌耗氧量等幾項(xiàng)指標(biāo)，另外統(tǒng)計(jì)患者傾訴不適應(yīng)的例數(shù)，分別于患者進(jìn)餐后、洗漱后、大小便后、床上擦浴后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中心肌耗氧量=心率×收縮壓。另對(duì)應(yīng)以上時(shí)刻同期統(tǒng)計(jì)對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)作為靜息對(duì)照組值。（2）住院時(shí)間及此時(shí)間段內(nèi)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與死亡病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組AD患者的一般資料比較 ［±s，n（%）］

表1 兩組AD患者的一般資料比較 ［±s，n（%）］

注：a為χ2檢驗(yàn)結(jié)果，b為t檢驗(yàn)結(jié)果；1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目n性別（男/女）年齡（歲）自覺(jué)心臟能力分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)比例[9]左心室射血分?jǐn)?shù)（%）靜息血壓（mmHg）靜息心率（次/min）靜息氧耗（mL/min）t或χ2值P值收縮壓舒張壓觀察組32 25/7 54.81±12.16 17/15 55.28±10.39 104.12±11.45 62.28±8.97 76.33±12.54 254.80±58.16對(duì)照組32 26/5 55.32±11.47 15/16 54.69±11.04 105.31±10.76 61.45±9.03 75.28±13.92 256.17±47.55 0.512a1.462b1.733a0.662b0.774b1.418b0.779b0.463 0.148 0.485 0.527 0.463 0.164 0.440

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后生命體征指標(biāo)及患者主訴不適情況比較

術(shù)后24～72 h內(nèi)，觀察組在進(jìn)餐后、洗漱后、大小便后、床上擦浴后，測(cè)量心率、血壓及心肌耗氧量均數(shù)，相比對(duì)照組在同時(shí)刻略有升高，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），另組間比較患者傾訴不適的例數(shù)，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 2組住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組[（6.17±1.38)d vs. (8.12±2.43)d，P=0.031]，便秘、壓瘡以及肺部感染等一般并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的心血管并發(fā)癥及死亡病例與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

在常規(guī)的護(hù)理模式中，患者均是被動(dòng)地接受護(hù)理人員的護(hù)理措施，這就造成：一方面并不能完全滿足患者的某些特殊護(hù)理要求；另一方面如果在安全前提下，患者本可以自行開(kāi)展部分護(hù)理工作，而護(hù)理人員的全盤(pán)接手或在引導(dǎo)患者進(jìn)行積極而正確的自我護(hù)理上不作為，這樣的護(hù)理工作缺少一定的靈活性。隨著當(dāng)代“自我護(hù)理”理論的發(fā)展，護(hù)理領(lǐng)域已普遍認(rèn)為，對(duì)于適合開(kāi)展部分自我護(hù)理的患者而言，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的傳授及自我護(hù)理方法的引導(dǎo)，不僅可以更好地增強(qiáng)患者對(duì)自身健康的責(zé)任心，同時(shí)也能促使其在接受治療的過(guò)程中主動(dòng)地承擔(dān)一定的護(hù)理活動(dòng)，繼而將被動(dòng)的護(hù)理部分轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，可從整體上提高護(hù)理收益［11-13］。

對(duì)于DeBakeyⅢ型AD患者，由于該疾病病情兇險(xiǎn)且并發(fā)癥頗為嚴(yán)重，因此，國(guó)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員出于各種顧慮仍以開(kāi)展常規(guī)護(hù)理為主［14］。如前文所述，基于國(guó)外的研究成果，我們認(rèn)為，在術(shù)后24～72 h內(nèi)讓接受TEVAR術(shù)治療后的DeBakeyⅢ型AD患者開(kāi)展早期部分自我護(hù)理，不僅具有安全保障基礎(chǔ)，同時(shí)降低了1年內(nèi)再次住院率，顯示該護(hù)理模式在降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與提高術(shù)后生活質(zhì)量方面均有可取之處。從表2的研究結(jié)果看，病情穩(wěn)定的情況下，觀察組在心率、血壓及心肌耗氧量等方面與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)，嚴(yán)重心律失常與心力衰竭等心血管并發(fā)癥發(fā)生率也與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外，根據(jù)其他有關(guān)研究材料［15-17］，部分學(xué)者對(duì)進(jìn)餐、洗漱以及排尿等活動(dòng)代謝當(dāng)量（MET）進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)這些活動(dòng)的代謝當(dāng)量均僅有1～2，而1～2代謝當(dāng)量的活動(dòng)量也并未超過(guò)TEVAR術(shù)后24～72 h內(nèi)的DeBakeyⅢ型AD患者的安全活動(dòng)量水平。故本次研究與上述資料的觀點(diǎn)均顯示，接受TEVAR術(shù)治療的DeBakeyⅢ型AD患者在術(shù)后開(kāi)展早期自我護(hù)理活動(dòng)是安全可行的。

表2 2組術(shù)后24～72 h內(nèi)生命體征指標(biāo)及患者主訴不適情況比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

在確定基礎(chǔ)性安全保障后，本研究的觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，便秘、壓瘡及肺部感染等一般并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步顯示，早期部分患者自我護(hù)理可更好地改善DeBakeyⅢ型AD患者在TEVAR術(shù)后的預(yù)后效果，主要表現(xiàn)在縮短住院時(shí)間與降低一般性并發(fā)癥發(fā)生率。通常情況下，DeBakeyⅢ型AD患者在接受TEVAR術(shù)治療后，若未發(fā)生明顯的室性心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的情況下，可以考慮在5 d內(nèi)出院［18］。但事實(shí)上，正如對(duì)照組患者由于在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，在便秘、壓瘡以及肺部感染等一般性并發(fā)癥方面均有一定發(fā)生率，從而導(dǎo)致出院時(shí)間延后。關(guān)于此方面，國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)也有指出，早期活動(dòng)不僅有利于DeBakeyⅢ型AD患者術(shù)后心功能的恢復(fù)，而且也能很好地預(yù)防因長(zhǎng)期臥床產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥［19］。

綜上所述，DeBakeyⅢ型AD患者在接受TEVAR術(shù)治療后開(kāi)展早期自我護(hù)理可以從整體上降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間，這對(duì)提高患者治療過(guò)程中的舒適度以及改善預(yù)后狀況非常有益。

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R543.1

：A

：1007-9688（2017）02-0228-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.28

2016-04-18）

何蓉（1981-），女，主管護(hù)師，研究方向?yàn)樾耐饪谱o(hù)理。