董金華++薛麗麗

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病（GDM）患者血清、臍血、胎盤組織中視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）表達(dá)水平及臨床意義。 方法 選取2014年1～12月浙江省嘉興市婦幼保健院收治的40例GDM孕婦為GDM組和40例糖耐量正常的孕婦為NGT組，用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測胎盤組織中RBP4 mRNA的表達(dá)，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測孕婦血清RBP4及臍血RBP4水平，計(jì)算體重指數(shù)，檢測空腹血糖、空腹胰島素、血脂，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），并記錄新生兒出生體重。 結(jié)果 兩組空腹血糖、三酰甘油、HOMA-IR及新生兒出生體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。GDM組血清、臍血RBP4水平均高于NGT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組臍血RBP4水平均低于血清RBP4水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。GDM組胎盤組織中RBP4 mRNA表達(dá)水平顯著高于NGT組（P < 0.01）。血清RBP4水平與三酰甘油、新生兒出生體重呈正相關(guān)（r = 0.489、0.488，P < 0.01）；臍血RBP4水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)（r = 0.327，P < 0.05）。 結(jié)論 GDM孕婦體內(nèi)RBP4表達(dá)水平與妊娠期糖代謝異常和胎兒生長發(fā)育有關(guān)，其可能參與GDM發(fā)病。

[關(guān)鍵詞] 視黃醇結(jié)合蛋白4；妊娠期糖尿?。惶ケP；發(fā)病機(jī)制

[中圖分類號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（b）-0080-04

Expression and significance of serum， cord blood and placental tissue retinol-binding protein 4 in patients with gestational diabetes mellitus

DONG Jinhua XUE Lili

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Care Hospital of Jiaxing City， Zhejiang Province， Jiaxing 413050， China

[Abstract] Objective To investigate expression and clinical significance of serum， cord blood and placental tissue retinol-binding protein （RBP） 4 in patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods 40 cases of GDM in Maternal and Child Health Care Hospital of Jiaxing City， Zhejiang Province from January to December 2014 were selected as GDM group， and 40 normal pregnant women with impaired glucose tolerance were selected as NGT group. The expression of RBP4 mRNA in placenta tissue was detected by reverse transcription polymerase chain reaction. Maternal serum and cord blood RBP4 levels were detected by enzyme-linked immunosorbent assay. Body mass index was calculated， fasting blood glucose， fasting insulin， blood lipid levels were detected， HOMA-IR was calculated， birth weight of newborn was recorded. Results Fasting blood glucose， triglyceride， HOMA-IR and birth weight of newborn between two groups were compared， with statistical differences （P < 0.05）. Serum， cord blood RBP4 levels of GDM group were higher than those of NGT group， with statistical differences （P < 0.05）. Cord blood RBP4 levels of two groups were lower than serum RBP4 levels， with statistical differences （P < 0.05）. Placental tissue RBP4 mRNA of GDM group was significantly higher than that of NGT group （P < 0.01）. Serum RBP4 level was positively correlated with triglyceride， birth weight of newborn （r = 0.489， 0.488， P < 0.01）. Cord blood level was positively correlated with birth weight of newborn （r = 0.327， P < 0.05）. Conclusion RBP4 expression levels in GDM women are closely correlated with gestational glycometabolism abnormality， fetal growth and development， it may be involved in the pathogenesis of GDM.

[Key words] Retinol-binding protein 4； Gestational diabetes mellitus； Placenta； Pathogenesis

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）已引起國際國內(nèi)臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注。GDM未予恰當(dāng)干預(yù)可能會(huì)出現(xiàn)各種嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，不僅威脅到孕期母嬰的安全，孕婦將來罹患糖尿病的機(jī)會(huì)也將增加。大多數(shù)的GDM患者通過飲食及運(yùn)動(dòng)可以很好地控制血糖水平，或者孕期需用胰島素制劑控制血糖。多數(shù)意見認(rèn)為，GDM發(fā)病機(jī)制與穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗相關(guān)。而GDM孕婦產(chǎn)后大多糖耐量恢復(fù)正常，表明胎盤所分泌的物質(zhì)可能起到重要作用。近期研究發(fā)現(xiàn)，視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol-binding protein 4，RBP4）作為一種新的脂肪因子與2型糖尿病胰島素抵抗密切相關(guān)[1-2]。RBP4不僅在肝臟、脂肪中高表達(dá)，而且孕期在胎盤中亦可分泌。孕婦血清RBP4水平與其脂肪組織中的RBP4水平無關(guān)[3]。因此，孕期是否存在其他RBP4影響因素值得探討。本研究檢測正常妊娠與GDM胎盤組織中RBP4 mRNA的表達(dá)，探討其與胰島素抵抗及糖脂代謝的關(guān)系，從不同角度了解RBP4在GDM發(fā)病過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～12月浙江省嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢并收住院分娩的40例GDM孕婦作為GDM組，年齡20～33歲，平均（26.9±2.8）歲，孕齡37～41周，孕產(chǎn)次1～2次；選擇同期分娩、糖耐量正常的孕婦40例作為NGT組，年齡21～32歲，平均（25.3±2.5）歲，孕齡37～42周，孕產(chǎn)次1～2次。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦均在24～28周產(chǎn)檢時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查，空腹血糖（FPG）5.1 mmol/L，服糖后l h血糖10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖8.5 mmol/L，其中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并1型糖尿病、2型糖尿病、肝腎疾病、心臟病、妊娠期高血壓疾病、甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征、多胎妊娠、產(chǎn)檢資料不齊全者。經(jīng)產(chǎn)婦前一次妊娠均無GDM病史。兩組孕婦的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。全部研究對(duì)象均知曉本研究，自愿參加，并簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集及處理 ①分娩前采晨起空腹肘靜脈血4 mL，胎盤取出前抽取臍血4 mL，2000 r/min，離心15 min，取上清保持于-80℃冰箱；②胎盤娩出后擦拭干凈血塊，于5 min內(nèi)在無菌條件下取胎盤中央（避開鈣化區(qū)）的組織1 cm×1 cm×1 cm，用生理鹽水反復(fù)漂洗后放入凍存管內(nèi)，并馬上置于液氮中保存。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測方法 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清及臍血RBP4水平，試劑盒購于美國R&D公司，嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。FPG測定采用葡萄糖氧化酶法，空腹胰島素（FINS）測定采用放射免疫法，F(xiàn)PG酶FLARE分析試劑盒購自北京嘉美紐諾生物科技有限公司，F(xiàn)INS試劑盒購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司，均嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)觀察胎盤組織中RBP4表達(dá)，細(xì)胞胞漿或胞核內(nèi)有棕黃色顆粒，為陽性；細(xì)胞核藍(lán)染，為陰性。采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）測定RBP4 mRNA的表達(dá)水平，對(duì)胎盤樣本進(jìn)行處理（研磨、溶解、離心、提?。┖?，經(jīng)凝膠電泳實(shí)驗(yàn)測定其質(zhì)量并純化，進(jìn)行PCR反應(yīng)，以檢測胎盤組織中RBP4 mRNA的表達(dá)。HOMA-IR、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）的檢測采用全自動(dòng)生化儀（美國雅培公司生產(chǎn)，型號(hào)：C16000），計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），并記錄每個(gè)新生兒出生體重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)，采用直線相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦相關(guān)代謝指標(biāo)和HOMA-IR比較

兩組FPG、TG及HOMA-IR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組FINS和TC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦BMI、RBP4、新生兒出生體重比較

兩組BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；GDM組血清及臍血RBP4水平高于NGT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組臍血RBP4水平均低于血清RBP4水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；GDM組新生兒出生體重重于NGT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組孕婦胎盤組織RBP4 mRNA表達(dá)水平比較

GDM組胎盤組織RBP4 mRNA表達(dá)水平（0.73±0.09）明顯高于NGT組（0.57±0.16），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.4 GDM組RBP4水平與HOMA-IR的相關(guān)性

血清RBP4水平與TG、新生兒出生體重呈正相關(guān)（r = 0.489、0.488，P < 0.01）；與TC、HOMA-IR、BMI無相關(guān)性（r = 0.074、0.130、0.026，P > 0.05）。臍血RBP4水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)（r = 0.327，P < 0.05），與HOMA-IR、血清RBP4無相關(guān)性（r = 0.139、0.185，P > 0.05），與各代謝參數(shù)無相關(guān)性（P > 0.05）。胎盤RBP4 mRNA與新生兒出生體重、血清RBP4、臍血RBP4、HOMA-IR無相關(guān)性（r = 0.057、0.030、0.102、0.149，P > 0.05），與各代謝參數(shù)無相關(guān)性（P > 0.05）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，在特異性敲除脂肪組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子4（GLUT4）的小鼠中，血清RBP4水平上升[1]。且RBP4可直接誘導(dǎo)肝臟磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的表達(dá)，從而促進(jìn)糖異生；通過減少血清RBP4可提高胰島素敏感性，穩(wěn)定血糖。目前GDM孕婦血清中RBP4水平的變化尚存爭議。資料顯示，GDM婦女的血清RBP4水平比健康妊娠婦女高[4-7]。另有研究結(jié)果表明，GDM組RBP4和視黃醇水平較健康者低，而RBP4與視黃醇的比值在GDM組升高[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDM組血清RBP4水平較健康妊娠組上升，且與FPG水平呈正相關(guān)。提示RBP4可能在GDM的發(fā)生、發(fā)展中起一定作用。

有研究在代謝綜合征患者中發(fā)現(xiàn)其RBP4水平明顯升高，且與TG水平呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)[9-11]。但RBP4與高甘油三酯之間的關(guān)聯(lián)是獨(dú)立于胰島素抵抗之外。有研究檢測GDM及正常妊娠孕婦血RBP4水平以計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDM組較對(duì)照組有更高的胰島素抵抗，但兩者的RBP4水平與胰島素抵抗之間無相關(guān)性[12-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，GDM患者中胰島素抵抗較正常者高，且血RBP4及TG水平升高。推測作為脂肪因子，RBP4的升高可能與胰島素抵抗有關(guān)，但通過直線相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)其與胰島素抵抗無相關(guān)性。提示GDM伴隨血清RBP4增高及血脂代謝異常，但其相互影響的機(jī)制尚不明了。

GDM的并發(fā)癥之一是巨大兒的發(fā)生，原因尚不明確。GDM時(shí)，孕婦血清及臍血RBP4水平發(fā)生改變，其與胎兒生長有無關(guān)聯(lián)，機(jī)制如何，目前報(bào)道有限。GDM組孕婦可能比正常妊娠組分娩適于胎齡兒的孕婦擁有更高的血清RBP4水平[15-16]；且正常組孕婦血清RBP4水平在分娩大于胎齡兒中顯著高于分娩適于胎齡兒（P = 0.001）。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，小于胎齡兒臍血中RBP4水平為（30.2±3.78）mg/mL，顯著低于正常妊娠分娩胎齡兒的（35.6±5.12）mg/mL（P < 0.01）[17-18]。本研究中，GDM組孕婦血清及臍血RBP4水平均較正常組高，與GDM組新生兒出生體重高于正常組一致。但孕婦血清RBP4水平與其臍血RBP4水平無相關(guān)性。筆者分析，可能原因是人類RBP4分子量太大。人類RBP4基因位于染色體10q23.3，其相對(duì)分子質(zhì)量約為21 kD。由于胎盤屏障作用，分子量大于500 D的物質(zhì)不能通過胎盤。故臍血中的RBP4可能由胎兒自身和胎盤分泌，故與母體循環(huán)中的RBP4無關(guān)。本文在GDM與正常妊娠組的胎盤中均檢測到RBP4 mRNA，支持上述觀點(diǎn)。與相關(guān)研究[5，19-22]一致，本研究發(fā)現(xiàn)臍血RBP4水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)，RBP4在小于胎齡兒的臍血中降低。推測可能是RBP4起到調(diào)節(jié)血糖、加速胎兒生長的作用。其機(jī)制可能為胎兒低營養(yǎng)狀態(tài)的代償機(jī)制。但也有少數(shù)研究得出相反的結(jié)論[13]。

本研究中未檢測新生兒出生后血RBP4水平，且樣本量不多，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有影響。此為本研究的不足之處。

綜上所述，妊娠期GDM孕婦血清、臍血RBP4水平及其胎盤中RBP4 mRNA表達(dá)明顯高于NGT孕婦，說明RBP4與妊娠期糖代謝異常有關(guān)，這一結(jié)果為GDM的病因?qū)W研究及臨床治療提供了進(jìn)一步研究基礎(chǔ)。GDM孕婦血清、臍血RBP4水平及其胎盤中RBP4 mRNA表達(dá)均與HOMA-IR無相關(guān)性，這一結(jié)果說明RBP4與GDM的關(guān)聯(lián)可能是獨(dú)立于胰島素抵抗之外，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-09-17 本文編輯：李亞聰）