李麗++張應(yīng)先

[摘要] 目的 探討內(nèi)審檢查長(zhǎng)效機(jī)制在改善醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀中的價(jià)值。 方法 以重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院相關(guān)科室和人員為研究對(duì)象，對(duì)其于2015年1～12月建立長(zhǎng)效機(jī)制的內(nèi)審檢查，組成3個(gè)內(nèi)審小組，每個(gè)組負(fù)責(zé)檢查8～10個(gè)科室或護(hù)理單元，按照內(nèi)審檢查表完成現(xiàn)場(chǎng)審核。每個(gè)檢查項(xiàng)目均以現(xiàn)場(chǎng)查看和現(xiàn)場(chǎng)訪談的方式進(jìn)行檢查，每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)訪談的問(wèn)題均規(guī)定訪談的對(duì)象和人數(shù)時(shí)間為期1年。對(duì)包括醫(yī)院感染組織管理、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與暴發(fā)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、傳染病疫情報(bào)告和職業(yè)暴露8個(gè)方面的制度、措施落實(shí)及工作人員對(duì)該項(xiàng)目知識(shí)知曉情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果 實(shí)施內(nèi)審檢查前，現(xiàn)場(chǎng)查看項(xiàng)目及詢問(wèn)問(wèn)題10 423個(gè)，正確6400個(gè)，正確率為61.4%；實(shí)施內(nèi)審檢查后，現(xiàn)場(chǎng)查看項(xiàng)目及詢問(wèn)問(wèn)題13 008個(gè)，正確11 838個(gè)，正確率為91.0%；實(shí)施內(nèi)審檢查前后比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.092，P<0.01）。實(shí)施內(nèi)審檢查前，僅組織管理、消毒隔離2個(gè)模塊正確率超過(guò)了80%，最低的為職業(yè)暴露，正確率僅為26.0%；實(shí)施內(nèi)審檢查后，各個(gè)項(xiàng)目除疫情報(bào)告正確率為82.4%外，其余7個(gè)模塊正確率均超過(guò)87%，其中多重耐藥菌防控達(dá)到了97.0%；實(shí)施內(nèi)審檢查前后各項(xiàng)內(nèi)容比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。實(shí)施內(nèi)審檢查后總體效果改善明顯（Z=9.450，P < 0.05）。各職別工作人員感控知識(shí)知曉率護(hù)士>醫(yī)生>病房工人>保潔工人。實(shí)施內(nèi)審檢查后各職別醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)知曉率較實(shí)施內(nèi)審檢查前有明顯的上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 建立內(nèi)審檢查的長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)施積極有效的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可以促進(jìn)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量和效率。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)審檢查；長(zhǎng)效機(jī)制；醫(yī)院感染管理

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（b）-0169-04

Value of long-term internal checking mechanism in improvement of management status of hospital infection

LI Li1 ZHANG Yingxian2▲

1.Department of Emergency Medicine， People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City， Chongqing 401420， China； 2.Disinfection Supply Room， People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City， Chongqing 401420， China

[Abstract] Objective To study the value of long-term internal checking mechanism in improvement of management status of hospital infection. Methods Related departments and personnel of People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City were chosen as the research objects， a long-term internal checking mechanism was established from January to December 2015， which were composed by three internal checking groups， each group was responsible for checking of 8-10 departments or nursing units in accordance with the internal audit checklist. Methods of scene view and field interviewing were used in each inspection item. All questions of field interviewing were stipulated the interview objects and number of people， last for 1 year. Institution， measures for implementation and the staffs of knowledge about the project of 8 aspects including hospital infection management organization， hand hygiene， management of multi-resistant bacteria， hospital infection surveillance and outbreak， disinfection and isolation， medical waste management， report for infection diseases， occupational exposure were analzyed. Results Before the implementation of internal checking， nunbers of on-site check items and questions were 10 423， 6400 were correct， the accuracy rate was 61.4%. After the implementation of internal checking， nunbers of on-site check items and questions were 13 008， 11 838 were correct， the accuracy rate was 91.0%. Before and after the implementation of internal checking， the difference was statistically significant （χ2=12.092， P=0.000）. Before the implementation of internal checking， the accuracy rates of organization and management， disinfection and isolation were over 80%， the accuracy rate of occupational exposure was 26.0%， which was the lowest. After the implementation of internal checking， besides the accuracy rate of report of epidemic diseases was 82.4%， the accuracy rates of other items were all above 87%， while the management of multi-resistant bacteria had reached 97.0%. Before and after the implementation of internal checking， the differences of these items were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Compared with before the implementation of internal checking， after the implementation of internal checking the general effects had improved significantly （Z=9.450， P < 0.05）. The order of aware of knowledge about infection control was nurse >doctor >ward workers> cleaning workers. Compared with before the implementation of internal checking， after the implementation of internal checking the aware of knowledge about infection control in different job titles of medical workers had improved significantly （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion To establish the long-term internal checking mechanism， implement effective monitoring system， can continuously improve the quality of hospital infection management， improve the monitoring quality and efficiency.

[Key words] Internal checking； Long-term mechanism； Hospital infection management

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，侵入型操作增加明顯，大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使得耐藥菌感染情況越來(lái)越嚴(yán)重，這一現(xiàn)狀不僅增加了患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給其治療增加了難度，極大地威脅了醫(yī)患安全，醫(yī)院感染管理工作的重要性日益彰顯[1-3]。如何做好并改善醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)患安全，探索一系列切實(shí)可行的長(zhǎng)效機(jī)制對(duì)醫(yī)院感染服務(wù)流程管理體系進(jìn)行優(yōu)化，是當(dāng)前醫(yī)院感染管理者共同關(guān)注和思考的焦點(diǎn)問(wèn)題，也是工作的重中之重[4]。重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）醫(yī)院感染管理在執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)范及指南的前提下，結(jié)合我院的實(shí)際情況下發(fā)了系列的制度、措施及流程，要求各科室遵照?qǐng)?zhí)行，同時(shí)還對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了多種形式的醫(yī)院感染預(yù)防和控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）知識(shí)培訓(xùn)。為督導(dǎo)臨床科室落實(shí)制度及措施，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，我院建立了內(nèi)審檢查長(zhǎng)效機(jī)制，創(chuàng)新了院級(jí)層面督導(dǎo)檢查的方式、方法，效果顯著，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院相關(guān)科室和人員為研究對(duì)象，于2015年1～12月建立長(zhǎng)效機(jī)制的內(nèi)審檢查。檢查科室包括臨床科室29個(gè)，醫(yī)技科室9個(gè)。檢查人員包括院感內(nèi)審組、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人1個(gè)、檢查總負(fù)責(zé)人1個(gè)。所有人員均為醫(yī)院正式在職員工，且工作間為10年以上。

1.2 方法

建立長(zhǎng)效機(jī)制的內(nèi)審檢查。院感內(nèi)審組成員均進(jìn)行過(guò)集中培訓(xùn)以保證檢查的質(zhì)量且各小組均能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)配合并完成所分科室的檢查。具體的檢查方法：每月內(nèi)審時(shí)，醫(yī)院質(zhì)管辦將院感內(nèi)審組分成3個(gè)內(nèi)審小組，并設(shè)立1名小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)帶領(lǐng)本組內(nèi)審員，每個(gè)組負(fù)責(zé)檢查8～10個(gè)科室或護(hù)理單元，按照內(nèi)審檢查表填寫(xiě)內(nèi)審督查記錄及追蹤反饋表，完成現(xiàn)場(chǎng)審核。每個(gè)檢查人員負(fù)責(zé)3～4個(gè)檢查項(xiàng)目，每個(gè)檢查項(xiàng)目均以現(xiàn)場(chǎng)查看和現(xiàn)場(chǎng)訪談的方式進(jìn)行檢查，每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)訪談的問(wèn)題均規(guī)定訪談的對(duì)象和人數(shù)。檢查質(zhì)量由組長(zhǎng)控制。內(nèi)審人員要負(fù)責(zé)收集上次內(nèi)審不合格項(xiàng)的整改情況，向全院反饋當(dāng)次內(nèi)審結(jié)果，跟蹤、驗(yàn)證當(dāng)次提出的不合格項(xiàng)整改結(jié)果等。所有接受檢查科室的醫(yī)務(wù)人員都要協(xié)助本科主任提供材料，接受內(nèi)審組對(duì)本科的現(xiàn)場(chǎng)審核，促進(jìn)并保證審核的順利進(jìn)行。時(shí)間為期1年。具體的檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與暴發(fā)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、傳染病疫情報(bào)告和職業(yè)暴露8個(gè)方面的制度、措施落實(shí)及工作人員對(duì)該項(xiàng)目知識(shí)知曉情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

參考醫(yī)院感染管理科根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)檢查表。對(duì)收集得到的結(jié)果進(jìn)行正確率評(píng)定，若正確率≥90%評(píng)定為“優(yōu)”，60%～<90%%評(píng)定為“中”，<60%評(píng)定為“差”。對(duì)內(nèi)審檢查前后的總體情況、項(xiàng)目、各職別工作人員掌握感控知識(shí)以及科室的優(yōu)秀率等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)估內(nèi)審檢查長(zhǎng)效機(jī)制對(duì)促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS v9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施內(nèi)審檢查前后總體情況及各項(xiàng)目比較

實(shí)施內(nèi)審檢查前，現(xiàn)場(chǎng)查看項(xiàng)目及詢問(wèn)問(wèn)題10 423個(gè)，正確6400個(gè)，正確率為61.4%；實(shí)施內(nèi)審檢查后，現(xiàn)場(chǎng)查看項(xiàng)目及詢問(wèn)問(wèn)題13 008個(gè)，正確11 838個(gè)，正確率為91.0%；實(shí)施內(nèi)審檢查前后比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.092，P<0.01）。

實(shí)施內(nèi)審檢查前，僅組織管理、消毒隔離2個(gè)模塊正確率超過(guò)了80%，最低的為職業(yè)暴露，正確率僅為26.0%；實(shí)施內(nèi)審檢查后，除疫情報(bào)告正確率為82.4%外，其余7個(gè)模塊正確率均超過(guò)87%，其中多重耐藥菌防控達(dá)到了97.0%；實(shí)施前后各項(xiàng)目正確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表1。

實(shí)施內(nèi)審檢查后總體效果較實(shí)施內(nèi)審檢查前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.450，P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 實(shí)施內(nèi)審檢查前后各職務(wù)工作人員感控知識(shí)知曉率比較

實(shí)施內(nèi)審檢查后各職別醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)知曉率較實(shí)施內(nèi)審檢查前明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中，感控知識(shí)知曉率護(hù)士>醫(yī)生>病房工人>保潔工人。見(jiàn)表3。

3 討論

醫(yī)院感染是指患者在入院時(shí)不存在也不為潛伏期，而是在入院后2 d所出現(xiàn)的感染，包括在醫(yī)院獲得、于出院后發(fā)病的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是近年來(lái)抗菌藥物的廣泛濫用、內(nèi)窺鏡及各種導(dǎo)管的推廣、放化療等手段的實(shí)施，醫(yī)院感染率日趨上升，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理中的重點(diǎn)問(wèn)題，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)療成本等[5-8]。

目前，醫(yī)院感染管理已成為當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)和難點(diǎn)工作，其涉及到管理全方位、運(yùn)行全環(huán)節(jié)、執(zhí)行全過(guò)程，而且還關(guān)系到內(nèi)部所有員工，具有點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣、影響大、管理兼具技術(shù)性與政策規(guī)范性的特點(diǎn)[9-10]。內(nèi)審檢查是科級(jí)質(zhì)量管理的重要工作，崗位明確，且有適當(dāng)?shù)膷徫恢贫?。目前，我?guó)在新的醫(yī)改政策下，由于患者來(lái)源、費(fèi)用構(gòu)比、醫(yī)保按病種付費(fèi)等的改變，各級(jí)醫(yī)院均面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，目前新形勢(shì)下基層醫(yī)院的醫(yī)院感染管理仍存在許多問(wèn)題，需要積極尋求有效的解決方案，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染率，以便更好地造福人類，內(nèi)審檢查便是其中重要的一項(xiàng)[11-13]。為做好感控的各項(xiàng)工作，保障醫(yī)患安全，我院根據(jù)國(guó)家頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等制訂了相應(yīng)的規(guī)章原則[14-15]，內(nèi)審檢查長(zhǎng)效機(jī)制的運(yùn)用已成為我院促進(jìn)醫(yī)院感染管理制度落實(shí)和工作持續(xù)改進(jìn)的有效管理方式。我院在科室每月進(jìn)行自查的基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)審檢查工作由專職人員分片區(qū)進(jìn)行，有明確的檢查內(nèi)容及檢查方法，針對(duì)檢查結(jié)果給予規(guī)范的反饋，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

為更好更充分地了解各科室的規(guī)章制度、措施執(zhí)行和醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)的知曉率等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解決，提高工作質(zhì)量，我院醫(yī)院感染管理科采取了全新的內(nèi)審檢查方式對(duì)全院各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，實(shí)施內(nèi)審檢查前后正確率差異顯著。實(shí)施內(nèi)審檢查前，僅組織管理、消毒隔離2個(gè)模塊正確率超過(guò)了80%，最低的為職業(yè)暴露；實(shí)施內(nèi)審檢查后，多重耐藥菌防控正確率達(dá)97.0%。實(shí)施內(nèi)審檢查前后各項(xiàng)內(nèi)容比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各職別工作人員感控知識(shí)知曉率護(hù)士>醫(yī)生>病房工人>保潔工人。實(shí)施內(nèi)審檢查后各職別醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)知曉率較實(shí)施內(nèi)審檢查前有明顯上升，差異顯著。可見(jiàn)實(shí)施內(nèi)審檢查后感控制度、措施執(zhí)行的正確率和醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)的知曉率均較未實(shí)施前有明顯改進(jìn)，分析原因?yàn)椋孩籴t(yī)院上下加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理建設(shè)，加強(qiáng)了對(duì)院內(nèi)感染的檢測(cè)及控制，定期考核各個(gè)科室院內(nèi)感染的控制情況，對(duì)于院內(nèi)感染發(fā)生率較高的科室徹底追查，并分析感染原因，安排專職人員負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理工作，制訂完善的院內(nèi)感染考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸類解決。②現(xiàn)代醫(yī)療體系內(nèi)護(hù)理人員扮演著重要角色，參與大部分臨床工作臨床，這也充分調(diào)動(dòng)了其工作積極性，取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，及時(shí)追蹤解決，真正促進(jìn)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，進(jìn)行質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[16-17]。③加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理，倡導(dǎo)醫(yī)院感染管理的倫理教育，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的技能培訓(xùn)，提高并改善認(rèn)知水平，改進(jìn)完善的洗手設(shè)施，促進(jìn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的嚴(yán)格執(zhí)行，使得手衛(wèi)生正確率從實(shí)施前的78.2%提升至87.3%，效果明顯。④規(guī)范職業(yè)暴露和醫(yī)療廢物管理，積極開(kāi)展職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，重視職工的職業(yè)安全，提高職業(yè)防護(hù)意識(shí)，同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員配置有效的防護(hù)設(shè)施，建立并完善職業(yè)暴露報(bào)告、處理流程，監(jiān)督、檢查工作同步進(jìn)行，降低感染的傳播，規(guī)范并加強(qiáng)醫(yī)療廢物的收集、分類、處置等工作[18-20]。⑤建立并完善消毒滅菌管理制度，定期開(kāi)展多重耐藥菌的防控，進(jìn)行消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)，提高消毒殺菌滅菌的質(zhì)量，器械和物品實(shí)行集中供應(yīng)，同時(shí)改進(jìn)手術(shù)室、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的建筑布局，使之更好地滿足醫(yī)院感染控制的要求[21-22]。

隨著社會(huì)及科技的發(fā)展，目前醫(yī)院感染已成為當(dāng)今醫(yī)療工作中的一項(xiàng)重要組成部分，越多越廣泛地受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視。醫(yī)院感染作為一項(xiàng)提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安危、維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的重要工作，其發(fā)生率的高低也已經(jīng)成為衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。由本文研究結(jié)果可見(jiàn)，為持續(xù)改進(jìn)感控工作，醫(yī)院應(yīng)建立長(zhǎng)效的內(nèi)審檢查機(jī)制，使醫(yī)院感染管理者真正發(fā)揮其作用，且效果顯著。建議超大型醫(yī)院可建立內(nèi)審檢查長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)施積極有效的監(jiān)測(cè)，以加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，徹底落實(shí)感染“早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的方針理念，更好地造福人類。

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（收稿日期：2016-09-10 本文編輯：程 銘）