張彩潔，郝 崴，程思楊，鮑海華

（1.遼寧何氏醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110163；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

高端CT冠脈造影對(duì)高海拔地區(qū)正常人冠脈徑線的分析

張彩潔1，郝 崴1，程思楊1，鮑海華2

（1.遼寧何氏醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110163；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

目的 利用高端CT冠脈造影測(cè)量并分析高海拔地區(qū)正常人群冠脈管徑的大小以及分布情況。方法 選取臨床及影像學(xué)檢查均無(wú)冠脈疾病的1000例正常人（來(lái)自海拔高度為2260～2980m地區(qū)），行回顧性心電門(mén)控多層螺旋CT冠脈造影（MSCTCA）檢查，將其按照性別、年齡及冠脈分布類型分組，分別測(cè)量左冠主干（LM）、左前降支近段（LADp）、前降支中段（LADm）、前降支遠(yuǎn)段（LADd）、回旋支近段（LCXp）、回旋支中段（LCXm）、回旋支遠(yuǎn)段（LCXd）、右冠脈近段（RCAp）、右冠脈中段（RCAm）、右冠脈遠(yuǎn)段（RCAd）等分支血管開(kāi)口處管徑，并對(duì)其分布情況進(jìn)行分析。結(jié)果 冠脈各分支由近段至遠(yuǎn)段管徑逐漸變小，不同性別之間冠脈管徑差別無(wú)顯著性。≤44歲與≥60歲兩個(gè)年齡段人群的LM以及LCXp管徑有顯著性差異，余冠脈各段管徑在各年齡組間均無(wú)顯著性差異；LM、LCXp及LCXd管徑隨著年齡的增加而增大，且管徑與其分布類型相適應(yīng)。結(jié)論 高海拔地區(qū)正常人群冠脈各分支由近段至遠(yuǎn)段管徑逐漸變小，此結(jié)果與平原地區(qū)分析結(jié)果一致；其中LM、LCXp以及RCAp管徑均較平原地區(qū)正常人群相應(yīng)段增粗，LADp管徑與之相仿，余冠脈各分支管徑與平原地區(qū)相關(guān)文獻(xiàn)分析結(jié)果不盡相同。

CT冠脈造影；高海拔地區(qū)；冠脈徑線

多層螺旋CT冠脈造影（multi-slicespiralcomputedtomographycoronaryangiography，MSCTCA）因其無(wú)創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用于臨床[1，2]。通過(guò)CTA后處理技術(shù)如容積再現(xiàn)（volumerendering，VR）、最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）對(duì)血管管徑進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，可為臨床治療血管病變提供重要信息。目前對(duì)于高海拔地區(qū)正常人群冠脈管徑尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本課題應(yīng)用MSCTCA技術(shù)對(duì)高海拔地區(qū)正常人群冠脈管徑進(jìn)行測(cè)量及分析，了解其正常值，為臨床治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年10月1日至2015年9月30日于青海大學(xué)附屬醫(yī)院行256MSCTCA檢查的1000例正常人，來(lái)自平均海拔高度為（2378.45±231.69）m地區(qū)，平均年齡（52.69±12.13）歲，其中男性500例，女性500例；所選對(duì)象檢查前均排除碘劑過(guò)敏、腎功能不全、心率不齊、頻發(fā)室性早搏及房顫等既往病史。此外，研究對(duì)象還需符合以下條件：（1）無(wú)心臟疾病的癥狀及體征；（2）常規(guī)檢查證實(shí)無(wú)心臟疾病，無(wú)可引起心臟及進(jìn)出心臟大血管壓力、血流變化的疾?。唬?）MSCT冠狀動(dòng)脈顯影正常；（4）MSCTCA檢查圖像質(zhì)量符合2級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查設(shè)備及研究方法

所用設(shè)備及相關(guān)參數(shù)：檢查設(shè)備使用PHILIPSiCT256掃描儀和CT雙筒高壓注射器；造影劑為非離子型碘優(yōu)維顯370 mgl/ml；掃描參數(shù)為：層厚0.8mm，層距0.6mm，螺距0.16mm，轉(zhuǎn)速0.27s/r，850KV自動(dòng)毫安。

掃描方法：先做定位掃描，范圍設(shè)置為自氣管隆突下至心臟膈面，然后利用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以5ml/s流率注入對(duì)比劑和生理鹽水各20ml，于左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口層面行對(duì)比劑跟蹤電影掃描，在回顧性心電門(mén)控下從頭側(cè)向足側(cè)進(jìn)行掃描，之后再對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，并選取相關(guān)數(shù)據(jù)傳入EBW工作站。選擇科室經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師利用容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）和最大密度投影（MIP）等軟件對(duì)冠脈管徑進(jìn)行分析。

冠脈評(píng)估方法：按照改良后的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的分類方法[3]將冠脈分為17段。1～5段分別為右冠脈近段（RCAp）、中段（RCAm）、遠(yuǎn)段（RCAd）、后降支（PDA，4a）和左室后支（PLA，4b），6段為左冠主干（LM），7～11段分別為左前降支近段（LADp）、中段（LADm）、遠(yuǎn)段（LADd）、第一對(duì)角支（D1）和第二對(duì)角支（D2），12～17段分別為回旋支近段（LCXp）、第一鈍緣支（OM1）、回旋支中段（LCXm）、第二鈍緣支（OM2）、回旋支遠(yuǎn)段（LCXd）和中間支（Intermediate）。依據(jù)文獻(xiàn)[4]對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)：1級(jí)，優(yōu)；2級(jí)，良；3級(jí)，中；4級(jí)，差。1級(jí)圖像顯示血管連續(xù)、清晰，軸位掃描血管邊緣清晰，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影及邊緣脂肪密度影，在VR圖像上無(wú)階梯偽影；2級(jí)圖像顯示血管邊緣模糊，軸位掃描血管出現(xiàn)較小的運(yùn)動(dòng)偽影，如條狀偽影，在VR圖像上可見(jiàn)輕微的階梯偽影；3級(jí)圖像血管出現(xiàn)偽影，軸位掃描運(yùn)動(dòng)偽影邊緣距離血管中心＜5mm，VR圖像階梯偽影小于血管直徑的25%；4級(jí)圖像血管顯示不清，無(wú)法對(duì)血管與周圍組織進(jìn)行區(qū)分。選取2級(jí)以上圖像作為評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量方法：利用EBW工作站冠脈Circulation軟件，對(duì)冠脈進(jìn)行分析，在MPR圖像上分別找到左冠主支、左前降支、回旋支以及右冠各段開(kāi)口最佳顯影處，分別測(cè)量其內(nèi)徑。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素ANOVA方差分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 高海拔地區(qū)不同性別正常人冠脈管徑情況

冠脈各段由近至遠(yuǎn)管徑逐漸變小，患者左主干開(kāi)口徑均值為5.78mm，右冠近、中、遠(yuǎn)段開(kāi)口徑均值分別為4.88mm、3.27 mm、2.85mm，左前降支近、中、遠(yuǎn)段開(kāi)口徑均值分別為3.95mm、 3.42mm、2.82mm，回旋支近、中、遠(yuǎn)段開(kāi)口徑均值分別為3.69 mm、3.00mm、2.52mm。在1000例研究對(duì)象中，男性500例，女性500例，不同性別組冠脈各分支由近段至遠(yuǎn)段管徑逐漸變小，且不同性別之間冠脈管徑差別無(wú)顯著性（見(jiàn)表1）。

2.2 高海拔地區(qū)不同年齡組正常人冠脈管徑情況

將研究對(duì)象按年齡分為≤44歲、45～59歲與≥60歲3組，其中LM、LCX近段及遠(yuǎn)段管徑分別隨年齡的增大而增粗；≤44歲組與≥60歲組LM及LCX近段管徑有顯著性差異,其余冠脈段管徑在各年齡組間均無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表2）。

表1 高海拔地區(qū)不同性別正常人冠脈各支管徑測(cè)量值（±s，mm）

表1 高海拔地區(qū)不同性別正常人冠脈各支管徑測(cè)量值（±s，mm）

性別 例數(shù) 左主干（LM）前降支近段（LADp）前降支中段（LADm）前降支遠(yuǎn)段（LADd）回旋支近段（LCXp）回旋支中段（LCXm）回旋支遠(yuǎn)段（LCXd）右冠近段（RCAp）右冠中段（RCAm）右冠遠(yuǎn)段（RCAd）男女合計(jì)500 500 1000 5.71±0.51 5.86±0.53 5.78±0.52 4.05±0.71 3.85±0.54 3.95±0.64 3.58±0.52 3.26±0.46 3.42±0.52 3.01±0.57 2.62±0.52 2.82±0.58 3.85±0.66 3.51±0.62 3.69±0.66 3.13±0.52 2.86±0.53 3.00±0.54 2.68±0.59 2.36±0.51 2.52±0.58 5.04±0.67 4.70±0.61 4.88±0.66 3.39±0.57 3.15±0.64 3.27±0.61 2.97±0.58 2.72±0.63 2.85±0.61

表2 高海拔地區(qū)不同年齡組正常人冠脈各支管徑測(cè)量值（±s，mm）

表2 高海拔地區(qū)不同年齡組正常人冠脈各支管徑測(cè)量值（±s，mm）

注：與≤44歲相比，▲P＜0.05

年齡 例數(shù)240 470 290左主干（LM）5.65±0.46 5.74±0.52 5.96±0.53▲前降支近段（LADp）4.06±0.50 3.83±0.71 4.05±0.60前降支中段（LADm）3.45±0.59 3.63±0.54 3.47±0.42前降支遠(yuǎn)段（LADd）2.86±0.65 2.82±0.54 2.79±0.44右冠近段（RCAp）右冠中段（RCAm）右冠遠(yuǎn)段（RCAd）≤44歲45～59歲≥60歲回旋支中段（LCXm）回旋支遠(yuǎn)段（LCXd）2.98±0.50 2.96±0.54 3.07±0.58 2.49±0.57 2.53±0.58 2.54±0.58 4.90±0.73 4.95±0.69 4.73±0.52 3.11±0.62 3.36±0.65 3.26±0.52 2.70±0.60 2.92±0.67 2.85±0.52回旋支近段（LCXp）3.52±0.57 3.63±0.54 3.91±0.61▲

3 討論

近年來(lái)，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，冠心病已經(jīng)成為致死率最高的單一病種。相關(guān)調(diào)查顯示，高海拔地區(qū)居民冠心病患病率為10.99%，在全國(guó)仍處于相對(duì)偏高水平[5]。眾所周知，冠心病最大的危害是引起冠脈損害，從而引發(fā)心肌梗死，嚴(yán)重者可以危及生命。本課題應(yīng)用MSCTCA技術(shù)對(duì)高海拔地區(qū)正常人群冠脈管徑進(jìn)行測(cè)量并分析，了解其正常數(shù)值。

本研究結(jié)果表明冠脈各段由近至遠(yuǎn)管徑逐漸變小,此結(jié)果與平原地區(qū)相關(guān)文獻(xiàn)分析結(jié)果相一致[6]，但LM、LAD近段、LCX近段以及RCA近段管徑均較平原地區(qū)相關(guān)文獻(xiàn)顯示增粗，考慮此差異可能是由于青海當(dāng)?shù)鼐用翊蠖嘞埠蔑嬀?，曾有資料報(bào)告按人口計(jì)算，青海省會(huì)城市西寧白酒銷量?jī)H次于俄羅斯。有相關(guān)文獻(xiàn)表明[7]，通過(guò)對(duì)比分析顯示長(zhǎng)期重度飲酒者左冠脈主干、左前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑均較輕中度飲酒者以及不飲酒者輕度增寬，提示長(zhǎng)期飲酒可能改變冠脈的正常形態(tài)以及正常管徑。Pirwitz等[8]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)靜脈內(nèi)酒精濃度達(dá)到近似于低濃度飲酒吸收量時(shí)，將導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張，雖然酒精并不直接擴(kuò)張冠脈，但提示少量酒精對(duì)人冠脈已有擴(kuò)張作用。Cigarroa等[9]研究認(rèn)為酒精通過(guò)擴(kuò)張小阻力血管，使冠脈流量增加。

本課題中對(duì)高海拔地區(qū)正常人群冠脈各段管徑的測(cè)量，為高海拔地區(qū)冠脈擴(kuò)張癥提供了一定的診斷依據(jù)。隨著MSCTCA檢查技術(shù)的普及，臨床工作中時(shí)常會(huì)碰到這種現(xiàn)象：有些心絞痛或心肌梗死患者，其主要表現(xiàn)為局限性或者彌漫性冠脈管腔擴(kuò)張，伴有或不伴有粥樣斑塊狹窄，即一種非阻塞性、缺血性冠狀動(dòng)脈疾病，目前稱之為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（coronaryarteryectasia，CAE）或擴(kuò)張性冠狀動(dòng)脈病[10]；此時(shí)如果單純按照平原地區(qū)的正常人群管徑進(jìn)行判斷，就非常容易誤診。

研究顯示，不同性別組冠脈各分支由近段至遠(yuǎn)段管徑逐漸變小，不同性別之間冠脈管徑差別無(wú)顯著性，此結(jié)果將有助于臨床在處理復(fù)雜病變時(shí)的支架處理，尤其對(duì)于長(zhǎng)病變，盡管可以放置單個(gè)長(zhǎng)支架或序貫多個(gè)短支架，但均要考慮到冠脈從近段大管徑到遠(yuǎn)段小管徑這種自然變化趨勢(shì)，以降低PTCA的并發(fā)癥和再狹窄。研究顯示，≤44歲、45～59歲與≥60歲組，LM、LCX近段及遠(yuǎn)段管徑隨年齡的增大而增粗，這可能與冠脈管壁彈性隨年齡增加而遞減，冠脈變得迂曲、擴(kuò)張有關(guān)[11]。因此，觀察冠脈管徑大小時(shí)要將年齡因素考慮在內(nèi)。

總之，本課題分析顯示高海拔地區(qū)正常人群冠脈管徑正常值較平原地區(qū)增高。目前評(píng)價(jià)冠脈的“金標(biāo)準(zhǔn)”為選擇性冠脈造影（selectivecoronaryangiography，SCA）[12]，而此課題中的分析結(jié)果沒(méi)有與該檢查進(jìn)行對(duì)比，在以后的研究過(guò)程中仍需要大樣本資料來(lái)與SCA進(jìn)行對(duì)比分析。

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1671-1246（2017）09-0119-03