何曉蘭，周雪玲

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

品管圈活動在降低腸內營養(yǎng)誤吸發(fā)生率中的應用

何曉蘭，周雪玲

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的 了解品管圈活動對提高腸內營養(yǎng)輸注安全性、降低腸內營養(yǎng)誤吸發(fā)生率的作用。方法 自行設計腸內營養(yǎng)輸注及健康教育知識調查表，統(tǒng)計既往腸內營養(yǎng)誤吸發(fā)生率，根據調查結果成立質量持續(xù)改善小組，用5M選題法確定“降低腸內營養(yǎng)誤吸發(fā)生率”為研究課題，并運用PDCA循環(huán)進行現(xiàn)狀調查、要因分析、制定對策并實施、檢驗效果以及鞏固等。結果 護士的腸內營養(yǎng)相關知識知曉率由52.00%上升到89.26%，誤吸發(fā)生率由10.41%下降到3.33%。結論 開展品管圈活動能夠有效降低腸內營養(yǎng)誤吸發(fā)生率、提高護理質量。

質量持續(xù)改善小組；腸內營養(yǎng)；品管圈

消化道腫瘤患者術后早期行腸內營養(yǎng)支持至關重要，腸內營養(yǎng)有助于改善患者全身營養(yǎng)狀況，維持腸黏膜結構與屏障功能完整，具有營養(yǎng)素直接經腸吸收利用的優(yōu)點。誤吸是腸內營養(yǎng)最嚴重和致命的并發(fā)癥，吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%[1]，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、發(fā)熱及心率加快，胸部X線可見肺葉斑片狀陰影或浸潤影，嚴重者可引起成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），一旦形成ARDS，病死率為40%～50%[2]。因此，預防誤吸在腸內營養(yǎng)護理中極為重要。QC小組亦稱質量持續(xù)改善小組[3]，是由本系統(tǒng)工作人員在自愿原則下組成，通過定期開會，由組員討論、提出本科室急需解決的問題。我科護士以“一切為患者健康，提高腸內營養(yǎng)安全性”為宗旨，從2015年開始，運用品管圈步驟（包括主題選定、擬定計劃、現(xiàn)狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施、效果確認、標準化、檢討與改進[4]），分析解決腸內營養(yǎng)誤吸問題，取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例均為我科住院患者，男29例，女19例，年齡45～86歲，平均62.0歲。其中，胃癌16例，腸癌28例，胰十二指腸腫瘤4例，均行消化道腫瘤切除術。術后均選用荷蘭復爾凱鼻腸管為腸內營養(yǎng)途徑，采用荷蘭紐迪希亞生產的營養(yǎng)液輸注泵和腸內營養(yǎng)滴注管使營養(yǎng)液勻速按時輸入，腸內營養(yǎng)4d以上，住院9～16d，平均10.2d。輸注時遵循先慢后快原則，觀察患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況并及時處理。

1.2 方法

1.2.1 組建QC小組 胃腸外科于2015年5月成立QC小組，由11名護士組成，設小組督導兩名，負責指導、檢查工作；組長一名，負責組織活動、分析調查結果；記錄員兩名，負責記錄每次活動的內容；小組成員負責具體任務的執(zhí)行。小組每周活動1～2次，每次1.0～1.5h。此外，還邀請胃腸外科及營養(yǎng)科專家作為本次活動的學術指導。

1.2.2 選題 通過專家及小組討論，以“降低腸內營養(yǎng)誤吸發(fā)生率”為此次活動的主題，符合QC活動的5M選題法要求[5]，即力所能及（Manageable）、有效可查（Measure-able）、需時適中（ModerateDuration）、公司賞識（ManagementAppreciation）、圈員自豪（MembersPride），并申報護理部備案，于2015年10月結題，歷時5個月。

表1 降低腸內營養(yǎng)誤吸發(fā)生率的對策

1.2.3 現(xiàn)狀調查 向本科護士發(fā)放自制的“腸內營養(yǎng)輸注及健康教育知識調查表”23份，回收23份，回收率100.00%。調查結果顯示，護士腸內營養(yǎng)輸注及健康教育知識的知曉率為52.00%。本科室2015年1—6月進行腸內營養(yǎng)的患者48例，發(fā)生誤吸5例，誤吸發(fā)生率為10.42%。對引起腸內營養(yǎng)誤吸的全部原因進行羅列，最終將體位不當、輸注方法不正確、培訓不到位作為改善重點。

1.2.4 目標及可行性分析（1）目標：將護士對腸內營養(yǎng)輸注及健康教育知識的知曉率提高到75.04%，誤吸發(fā)生率降至5.41%。（2）改善重點：體位不當、輸注方法不正確、培訓不到位占80.00%。（3）可行性分析：擬定QC能力為60.00%，按QC方法給出的公式計算目標值[6]。目標值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×QC能力）。

1.2.5 原因分析 圈員對調查表中的信息進行分析。利用現(xiàn)場詢問、頭腦風暴，對引起腸內營養(yǎng)誤吸的原因從方法、管理、材料、設備、人員5個方面進行全面分析。

1.2.6 對策擬定 只有針對根本原因采取對策，才能預防因同種原因導致的腸內營養(yǎng)誤吸現(xiàn)象再次發(fā)生。圈員采用循證法和頭腦風暴法針對根本原因制定了詳細的對策，見表1。

1.2.7 制定對策并實施（1）強化培訓，提高業(yè)務水平。①邀請胃腸外科醫(yī)生及營養(yǎng)科主任為護士講解腸內營養(yǎng)的相關知識，由胃腸外科高年資副主任護師講授腸內營養(yǎng)誤吸的原因和預防措施。②制定標準的腸內營養(yǎng)輸注流程。查閱資料，確定腸內營養(yǎng)輸注流程，與胃腸外科醫(yī)生共同探討輸注方法是否合理與適用。③制定預防腸內營養(yǎng)誤吸的工作流程及發(fā)生誤吸的應急預案。④編制統(tǒng)一的宣教資料。根據工作指引及文獻資料，編制腸內營養(yǎng)宣教手冊，并指導患者及家屬閱讀。

（2）保證體位正確。翻身、拍背及體位排痰應在腸內營養(yǎng)前進行，以免因體位改變、吸痰及其他刺激引起反流及嘔吐造成誤吸。因此，腸內營養(yǎng)時，應使用多功能床，床頭可搖起或用枕頭等墊高，標記床頭抬高30°的位置，把床頭抬高30～40°或取半坐臥位。輸注完畢，維持體位30～60min，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。如果必須放低床頭，應停止喂養(yǎng)30～60min。在進行胸肺物理治療或床上浴等需要變換體位時，應暫停腸內營養(yǎng)輸注。

（3）正確輸注。妥善固定鼻腸管，檢查鼻腸管是否在腸內。持續(xù)腸內營養(yǎng)的患者每4～8h檢測一次胃內殘余量，間斷鼻飼患者每次腸內營養(yǎng)前要進行檢測，若超過200ml，應停止滴注，密切觀察，每兩小時抽吸一次，直到胃內殘余量少于200ml，再繼續(xù)滴注。當胃內殘余量達200ml時，證明胃腸未蠕動，應禁食、使用促胃動力藥。輸注營養(yǎng)液時，起始速度為30～50ml/h，待患者適應2～3d再改為70～80ml/h。采用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，同時將電子加溫器放在靠近鼻腸管端，使溫度保持在37℃～40℃，避免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐，引起誤吸。

1.2.8 效果評價 向本科護士發(fā)放“腸內營養(yǎng)輸注及健康教育知識調查表”，了解開展品管圈活動后護士對腸內營養(yǎng)相關知識的知曉情況。調查結果顯示，知曉率由52.00%上升到89.26%。對2015年7—10月行腸內營養(yǎng)的30名患者進行調查發(fā)現(xiàn)，誤吸發(fā)生率由10.41%下降到3.33%。

2 討論

2.1 品管圈活動能促進護理人員成長

品管圈活動采取頭腦風暴形式尋找工作中存在的問題，然后針對問題進行討論，護士通過認真觀察、學習，找出問題，分析原因，解決問題。活動過程中，每個人都積極參與并發(fā)表意見，將品管圈方法運用于實際工作中，有利于培養(yǎng)團隊精神，提高責任心、自信心和工作積極性。品管圈活動不但有利于護士評判性思維能力的培養(yǎng)、統(tǒng)籌管理能力的提高，而且有利于護理質量及護理科研水平的提高。

2.2 品管圈活動能提高護理質量

品管圈活動運用根本原因分析法找到發(fā)生問題的根本原因，并針對根本原因采取行之有效的措施，杜絕問題的發(fā)生，有利于提高護理質量。尤其是對標準化后的對策執(zhí)行情況進行常規(guī)檢查，使護理工作保持在檢討與改進環(huán)節(jié)，圈員對改善過程進行反省或評價，明確遺留問題或發(fā)現(xiàn)新問題，再進一步解決，提高護理質量。品管圈活動提高了護士對腸內營養(yǎng)及預防誤吸的認識，保證了腸內營養(yǎng)輸注安全性，提高了住院患者對護理工作的滿意率。

[1]趙晉瑞，劉成象.應用循證護理預防常規(guī)留置鼻腸管鼻飼液反流及誤吸[J].護理研究，2008，22（6）：1466-1468.

[2]方榮，施榮，歐陽洋，等.老年吸入性肺炎的診治策略[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（2）：126-129.

[3]唐永明，李紅梅.開展QC活動，提高眼科門診病人保健知識的水平[J].按摩與康復醫(yī)學，2011（24）：219.

[4]鄭麗華，劉火根，林少平，等.危重患者實施腸內營養(yǎng)過程的護理安全管理[J].全科護理，2013，11（9A）：2379-2380.

[5]陳秋芳，劉沛珍.QC小組活動在提高術前健康教育效果中的應用[J].護士進修雜志，2000，15（9）：702-703．

[6]岑愛麗.品管圈活動在預防護士職業(yè)暴露中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18（18）：92-94.

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