楊 丹，胡曉霞，賈智軍，徐茂錦

（上海第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學本科生臨床實習中的應用

楊 丹，胡曉霞，賈智軍，徐茂錦*

（上海第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

臨床實習是培養(yǎng)合格醫(yī)學生的關鍵環(huán)節(jié)，直接影響我國醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)。傳統(tǒng)教學模式在臨床實習教學中存在較多問題，需引起足夠重視。翻轉(zhuǎn)課堂教學模式作為一種新型的教學理念，將知識傳授和知識內(nèi)化顛倒安排，增加學生自主學習時間，以達到教學目的，其靈活性、個體化特點能極大地促進師生間的合作，提高臨床實習成效，可廣泛應用于臨床實習教學。

翻轉(zhuǎn)課堂；臨床實習；本科生

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，目前隨著我國醫(yī)學的迅速發(fā)展以及與國際醫(yī)學教育的逐步接軌，臨床醫(yī)學教學，尤其是臨床實習、實踐教學逐步受到越來越多的重視。臨床醫(yī)學本科生教育以其重要性、基礎性在我國醫(yī)學教育中占據(jù)不可替代的地位。因此，如何構(gòu)建科學、有效、全面的臨床實習教學體系，并在該教學體系的基礎上進一步優(yōu)化教學模式，需引起臨床教學工作者的足夠重視?，F(xiàn)有的本科生臨床實習教學方法因帶教模式陳舊、學生實踐動手機會少、與患者接觸及溝通不足等問題，嚴重影響了臨床實習質(zhì)量及教學成效。我院作為第二軍醫(yī)大學臨床專業(yè)的教學醫(yī)院，對臨床實習帶教有著較為豐富的經(jīng)驗，但也不可避免地存在一些臨床實習帶教方面的普遍性問題和不足，這些有待于我們進一步改善，以提高我院臨床教學質(zhì)量。為此，我們借鑒目前國內(nèi)外新型教學方法，擬在醫(yī)學本科生臨床實習階段采用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，盡可能使學生在臨床實習階段對前期所學醫(yī)學基礎理論知識進行臨床實踐和應用，實現(xiàn)書本知識與臨床實踐的真正融會貫通，為提高學生醫(yī)學理論知識應用能力、調(diào)動實習積極性提供幫助[1]。

1 醫(yī)學本科生臨床實習現(xiàn)狀和存在問題

臨床實習教育是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生從理論走向?qū)嵺`、從課堂走向病房、從縱向知識學習轉(zhuǎn)向橫向知識聯(lián)系的重要階段，是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過渡時期，其重要性不言而喻。臨床實習質(zhì)量優(yōu)劣將直接影響整個醫(yī)學教育質(zhì)量和醫(yī)學生畢業(yè)后的實際工作能力。為更好地適應社會需求，同時也為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源，必須重視臨床實習教學模式，加強學生基本技能訓練，培養(yǎng)學生全面、系統(tǒng)、正確的臨床綜合能力，使其各方面素質(zhì)符合現(xiàn)代醫(yī)學的需求。

按照目前我國的臨床醫(yī)學生培養(yǎng)計劃，臨床醫(yī)學本科生在大三或大四階段需進入臨床科室進行臨床實習和實踐。但是如何更好地利用臨床實習時間與機會，不同臨床教學醫(yī)院有著不同的看法和教學模式，這既與教學醫(yī)院的師資力量和專業(yè)基礎有關，又與目前我國暫無統(tǒng)一、可行、有效的臨床實習教學模式有關。作為有著豐富教學經(jīng)驗的臨床教學醫(yī)院，我院固定的醫(yī)學本科生臨床實習教學模式存在以下不足。（1）對醫(yī)學本科生入科實習之前的培訓不夠重視，對臨床工作流程、如何與患者交流、如何做一名好的實習醫(yī)生等方面的教育、培訓相對較少，導致學生對實習工作的展開不知所措，不知該從哪里入手，自信心不足，進入狀態(tài)較慢，適應期過長。（2）大多數(shù)帶教教師憑借經(jīng)驗教學，對學生實習的要求不夠具體、缺乏細則，使得學生在實習過程中真正參與臨床診治的機會太少，更多的是充當勤雜工，進而使其無法切實感受到臨床工作的挑戰(zhàn)性及成就感，最終導致工作責任心和熱情喪失。（3）部分學生對實習重要性認識不足，認為實習無關緊要，沒有意識到實習是將醫(yī)學基礎理論知識轉(zhuǎn)化為臨床技能的重要環(huán)節(jié)，不主動、獨立思考問題，缺乏臨床思維和作為一名醫(yī)生的責任感；還有部分學生認為臨床實習工作太苦、太累且沒有回報，因此采取消極態(tài)度。（4）目前醫(yī)學生就業(yè)競爭激烈，對于本科生來說則更為突出，所以復習考研及尋找就業(yè)機會則被提上日程，而這往往與臨床實習的安排發(fā)生沖突，部分學生會逃避實習，或者“人在曹營心在漢”，實習質(zhì)量可想而知[2]。

2 翻轉(zhuǎn)課堂教學模式的特點

最早將翻轉(zhuǎn)課堂應用于課堂教學的是美國教師喬納森·伯爾曼和亞倫·薩姆斯[3]。他們起初只是錄制PPT文稿，對其進行播放和講解，并將視頻上傳到網(wǎng)絡，目的是為學生補課[4]。但他們很快就意識到可以利用這種視頻教學方法進行常規(guī)教學。學生不用花費課堂時間去聽教師對概念性知識或操作方法的講解，可以通過在家觀看視頻的方法完成知識的學習。而課堂時間可以用來對所學知識進行答疑和消化吸收，形成一種“學習知識在課外，內(nèi)化知識在課堂”的新型教學模式[5]。2011年，翻轉(zhuǎn)課堂的概念被正式提出，從此這種新型教學模式引起全球教育界的廣泛關注[6]。翻轉(zhuǎn)課堂顛覆了傳統(tǒng)意義上的課堂教學模式，由任課教師提供以教學視頻為主要形式的學習資源，學生通過信息技術(shù)的輔助在課前完成對教學視頻等學習資源的觀看和學習，課上主要由教師和學生一起開展協(xié)作探究和互動交流等活動[7]。

3 翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在臨床實習中的優(yōu)越性

臨床實習的最終目的和核心內(nèi)容是使醫(yī)學生通過臨床工作和學習將前期所學理論知識臨床應用化、實踐化。這個階段的教學重點已不再是對理論知識的重復，而是使學生學會利用理論知識解釋臨床實際問題，具體而言，就是使學生掌握每個臨床科室的常見病、多發(fā)病的常規(guī)診療原則和流程。傳統(tǒng)臨床實習教學模式中，學生入科后，帶教教師組織集體的小講課，針對某種疾病的一系列相關問題進行講述，然后學生根據(jù)教師所講內(nèi)容去對照某種疾病、某位患者，并對其進行分析和總結(jié)。這仍然是一種“教師教，學生學”的教學模式，與前期理論學習的模式如出一轍，偏離了臨床實習的最終目的和重點，沒有突出臨床實習特色。

翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在臨床實習中的優(yōu)越性：（1）課前教學視頻內(nèi)容多樣化，包括入科實習宣教內(nèi)容、科室簡介、臨床病例講解、醫(yī)患溝通實況、臨床技能操作等。入科前學生通過對教學視頻的學習，不僅可極大地節(jié)省臨床實習時間，還可使學生在入科前對科室相關情況及疾病有初步的感性認識和了解，有能力的學生甚至可以基本掌握一些臨床診療思路與操作技能。（2）通過入科前教學視頻的學習，學生可根據(jù)自身了解及掌握的內(nèi)容進行自主思考，敏銳地發(fā)現(xiàn)對某個知識點了解的薄弱之處，并可較為準確地提出自己的疑問。帶著問題學習是最有效的學習方式。（3）在入科實習后，基于前期的準備和學習，學生可以與帶教教師針對某一臨床問題展開更為深入的探討，對視頻學習過程中存有疑惑的地方進行針對性的提問或是尋找答案。通過對前期視頻的學習，學生在臨床操作技能學習時自信心以及操作成功率也會極大地提高。（4）在前期基礎教育過程中，部分性格內(nèi)向的學生較少參與課堂互動，存有疑問時，也不敢直接詢問教師，而在翻轉(zhuǎn)課堂教學中，這部分學生可以通過網(wǎng)絡與教師探討問題，有利于其減輕心理負擔，表達自己的觀點，養(yǎng)成良好學習習慣。而這對于每一位學生的學習都有極大的促進作用。同時教師亦可根據(jù)不同學生學習水平，通過網(wǎng)絡給予不同的幫助和教學，真正做到因材施教。（5）翻轉(zhuǎn)課堂的開展可以使學生完全根據(jù)自己的時間及學習進度安排學習，并能重復學習薄弱知識點，掌握學習主動權(quán)，實現(xiàn)理論知識和臨床實踐的無縫對接，促進師生互動，提高臨床實習質(zhì)量與教學成效。

翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)的“教師教，學生被動地學”轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W生為中心，教師只發(fā)揮指導作用，參與學生的討論，解決學生提出的問題，有針對性地進行個體化輔導。在臨床實習中應用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，可對教師和學生之間的交流與溝通起很好的促進作用，也可極大地提高學生學習積極性和主動性。學生在書本上只可學習了解到疾病相關知識的皮毛，要知道醫(yī)學知識的深奧、廣博，很多典型病例與臨床表現(xiàn)是書本上所沒有的，這就需要學生豐富自己的臨床閱歷，形成正確的臨床思維。而應用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，能節(jié)省基礎知識講授時間，使帶教教師花更多時間分析典型病例、培養(yǎng)學生臨床思維，而這才是臨床實習真正的重點和精髓。

4 翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在醫(yī)學本科生臨床實習中的應用

翻轉(zhuǎn)課堂教學需要臨床帶教教師在了解臨床實習教學目的前提下，根據(jù)教學目標確定教學內(nèi)容和重點，根據(jù)這些知識點選定相關臨床教學病例，并將典型病例及臨床相關操作制作成教學視頻。學生在入科前對相關視頻進行學習，結(jié)合前期所學的理論知識對理解欠佳的地方進行匯總；入科實習后，針對難以理解的知識點有目的地與帶教教師討論，最終得以釋疑，獲取臨床相關知識。翻轉(zhuǎn)課堂教學模式中帶教教師教學過程，見圖1。

圖1 翻轉(zhuǎn)課堂教學模式中帶教教師教學過程

教學視頻的制作在翻轉(zhuǎn)課堂教學模式中有著重要作用。教學視頻要具有針對性，一個典型病例對應一個視頻，每個視頻的時間需控制在5～10分鐘，這樣有利于學生在學習時更好地集中注意力，同時視頻還需具有暫停和回放功能，方便學生對不清楚的地方進行回放和資料查閱。

入科實習后，帶教教師可以根據(jù)不同實習生專業(yè)知識水平因材施教，也可把問題較為集中的知識點進行匯總，統(tǒng)一講解或演示；可在實習生具有一定相關知識基礎的前提下，開展小范圍的病例分析和交流，既可模擬一些常見病、多發(fā)病的診治過程，也可針對臨床真實病例進行研究與學習，以討論和交流方式達成臨床實習教學目的。學生出科后，教師對教學過程中出現(xiàn)的問題及不足之處，尤其是容易引起學生關注的知識點進行完善，補充教學視頻，總結(jié)經(jīng)驗，為后期不同批次的醫(yī)學本科生臨床實習教學提供參考。

醫(yī)學本科生臨床實習的最大目的就是把前期所學醫(yī)學基礎理論知識內(nèi)化，為今后的臨床工作打下基礎。翻轉(zhuǎn)課堂教學模式的應用，使得學生在入科前自主學習教學視頻，結(jié)合書本及前期所學內(nèi)容，對將要實習的臨床科室相關疾病進行復習和直觀的了解，這不僅可提高學生自主學習、總結(jié)歸納能力，還可提高學生入科后的適應性與臨床知識接受能力。入科前的學習準備中，學生對知識點進行理解并提出問題，入科后針對相應問題與帶教教師進行探討，結(jié)合臨床實際病例對相關知識點進行鞏固，對疾病產(chǎn)生一定的感性認識，加深理解，形成完善、正確的疾病診療流程和思路。臨床實習生在翻轉(zhuǎn)課堂教學模式中也需形成固定的學習模式，實習結(jié)束后對所掌握的知識進行總結(jié)，得出每個人所特有的對臨床工作的見解和想法，為后續(xù)臨床科室實習提供寶貴的經(jīng)驗，見圖2。

圖2 翻轉(zhuǎn)課堂教學模式中實習生學習過程

臨床技能操作是臨床實習生重要的臨床實習內(nèi)容。目前因為患者對醫(yī)療要求的不斷提高，部分患者及其家屬對實習生缺乏信任，拒絕實習生進行相關操作，加上實習生對操作陌生和不了解，使得患者在接受操作時不適感增加，進而產(chǎn)生負面情緒，這種負面情緒在病房中不斷傳播，使得實習生再次進行操作時自信心下降，且被拒絕的可能性增加。而采用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，學生入科前對相關操作進行視頻學習和理解，減少了入科后對操作的陌生感與緊張感，在帶教教師指導和點撥下，能夠更快、更好地完成操作。

5 翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在臨床實習中應用案例

在臨床實習教學中應用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式是一種新的嘗試。本文結(jié)合醫(yī)學本科生血液內(nèi)科臨床實習案例來展示新的教學模式在臨床實習中的應用。血液內(nèi)科相關疾病知識較為專業(yè)，本科生理解和掌握較困難，為提高臨床實習質(zhì)量與教學成效，我們采用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式。

（1）入科前準備。帶教教師首先要明確教學目標，即讓學生掌握最基本的血液內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診療原則和基本流程，包括貧血、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。以學習白血病為例，要通過患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和實驗室檢查結(jié)果、診斷與鑒別診斷和治療方案等方面，熟悉白血病的概念、分類，了解其臨床表現(xiàn)、相關檢查結(jié)果、診斷標準、基本治療原則和預后情況。這些知識涉及血液病學、物理診斷學、癥狀學、檢驗學、藥理學等專業(yè)課程內(nèi)容，整理所涉及的知識點后可以將整個教學內(nèi)容設計成3個部分：重點理論視頻講解、實際病例視頻展示、骨髓穿刺實況視頻。重點理論視頻講解：可參考前期基礎課的學習內(nèi)容，將其分為血液內(nèi)科簡介、入科前指導，白血病發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、檢查及診斷流程，白血病的分級分期原則和方法，白血病的治療方案。實際病例視頻展示：帶教教師可利用病房患者資源，實況制作與患者交流及患者治療情況的視頻，使學生身臨其境地感受此類疾病的特點，觀察患者的反應。骨髓穿刺實況視頻：對于血液系統(tǒng)疾病而言，尤其是白血病，骨髓穿刺檢查十分重要，是實習生在血液內(nèi)科實習時必須掌握的內(nèi)容。帶教教師可通過錄制真實的骨髓穿刺視頻，并配以適當?shù)闹v解，使學生對該操作有直接的認識。

學生在入科前對以上視頻進行觀看和學習，并根據(jù)自己的愛好和習慣決定觀看順序，了解即將實習的科室是個怎樣的科室，特點是什么，有哪些需要注意的地方，進一步明確血液內(nèi)科實習的重點內(nèi)容。比如白血病，通過視頻學習并結(jié)合實際病例，使實習生對白血病的認識和了解從書本上轉(zhuǎn)移到臨床，更為系統(tǒng)、詳細地對其進行學習。對于視頻中不清楚的地方及時記錄下來，通過網(wǎng)絡向帶教教師詢問，或是入科后自行尋找答案。

（2）入科實習階段。在學習白血病時，學生在帶教教師帶領下直接深入病房接觸并了解白血病患者，包括其發(fā)病經(jīng)過、感受、治療等方面，帶著入科前的疑問，有目的地尋找答案或是與帶教教師交流。對于骨髓穿刺，可在教師指導下直接進行并多加練習，找到適合自己的操作手法。

（3）出科總結(jié)。帶教教師可以將帶教經(jīng)驗總結(jié)整理，進一步充實到入科前培訓的內(nèi)容中，針對實習生關注的重點問題進行著重指導，反復推敲并完善入科前的教學視頻內(nèi)容，力求滿足臨床實習教學要求。

6 翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在臨床實習中應用的不足之處

翻轉(zhuǎn)課堂教學要求帶教教師制作臨床病例及教學視頻，這對教師借用網(wǎng)絡及科技手段進行教學的能力是一大考驗。同時在教學過程中，需要隨時應對學生提出的問題，這些都是無法提前準備的，這就要求帶教教師具備較為扎實的專業(yè)知識，了解和掌握相關疾病前沿知識。學生通過前期學習，已掌握大多數(shù)疾病的基礎理論知識，但是對于疾病的新研究和治療進展知之甚少，而這也是臨床實習教學內(nèi)容之一。因此，在翻轉(zhuǎn)課堂臨床實習教學中，教師要與時俱進，及時更新相關專業(yè)知識，給學生呈現(xiàn)一個完善的知識體系。在教學過程中，無論是給學生示范與患者的交流技巧，還是單純向?qū)W生傳授知識，教師的言談舉止及溝通能力都非常重要。臨床帶教教師要以自身的言談舉止?jié)撘颇赜绊憣W生。綜上所述，應用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，對臨床帶教教師而言是較大的挑戰(zhàn)，但也能督促教師不斷地自我學習和提高。

翻轉(zhuǎn)課堂盡管給實習生提供了更好的學習方法及應用知識的機會，但在此過程中缺少學生之間的合作與個人成果資源的共享環(huán)節(jié)。在臨床實習中，若僅讓學生利用網(wǎng)絡資源進行自主學習，部分學生自主學習能力較低，或者由于考研、找工作等原因不樂意認真實習，導致師生處于“準分離”狀態(tài)，嚴重影響教學成效?；蛘咴趯嵙曔^程中，如果只采用給予學生問題式引導的教學形式，由于學生學習或理解臨床相關知識的程度不同，所以必然存在部分學生跟不上教學進度現(xiàn)象。對于以上可能存在的問題或假設，可在翻轉(zhuǎn)課堂推廣之前，對實習生進行小范圍的問卷調(diào)查，初步了解學生對臨床實習的看法和期望，根據(jù)調(diào)查結(jié)果有的放矢，適當調(diào)整教學模式，使得翻轉(zhuǎn)課堂的應用更有目的性，更能讓學生接受。同時加強臨床實習重要性的宣教，使得學生明白臨床實習是為更長遠的臨床工作打基礎，提高對臨床實習的認可。

7 結(jié)語

我們都知道翻轉(zhuǎn)課堂是通過制作教學視頻，讓學生課前自主學習，課上與教師交流互動，最終激發(fā)學生學習興趣，促進對知識的吸收內(nèi)化。對于臨床教學機構(gòu)而言，翻轉(zhuǎn)課堂是一種新型的基于問題和興趣的教學模式，對學生更好地掌握臨床知識、拓展臨床知識面、提高臨床技能起著推動和促進作用。但是因其模式不成熟，在現(xiàn)階段的實施過程中可能存在一些不足，需要教學工作人員繼續(xù)努力，完善該教學模式，達到最佳教學效果，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。

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[2]李兆松，王忠彥，呂海波.試論醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)學教育改革[J].西北醫(yī)學教育，2005（2）：124-125.

[3]SmithCE．Theflippedclassroom：Benefitsofstudent-ledlearning[J]. Nursing，2017，47（4）：20-22.

[4]張躍國，張渝江.透視“翻轉(zhuǎn)課堂”[J].中小學信息技術(shù)教育，2012（3）：9-10.

[5]ChengX，KaHoLeeK，ChangEY，etal.The“flippedclassroom”approach：Stimulatingpositivelearningattitudesandimprovingmasteryof historyamongmedicalstudents[J].AnatSciEduc，2016（4）：1002.

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（*通訊作者：徐茂錦）

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1671-1246（2017）09-0095-04

注：本文系上海長海醫(yī)院教學改革研究基金資助項目（CHJG2016010）；上海長海醫(yī)院青年啟動基金資助項目（CH201514）