胡祖芳

基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式在嚴(yán)重骨盆骨折患者中的應(yīng)用

胡祖芳

目的：探討基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式在嚴(yán)重骨盆骨折患者中的應(yīng)用效果。方法：我院自2015年10月起開始采用基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者實(shí)施護(hù)理，選擇實(shí)施前(2014年10月～2015年9月)和實(shí)施后(2015年10月～2016年9月)于我院接受救治的嚴(yán)重骨盆骨折病例各47例做為研究對(duì)象，比較實(shí)施前后各相關(guān)觀察指標(biāo)的差異性。結(jié)果：實(shí)施后病例組生命體征異常率、其他其他生理指標(biāo)異常率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于實(shí)施前病例組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分大于80分以上者比例則顯著高于實(shí)施前病例組，患者滿意度評(píng)分均顯著高于實(shí)施前(P<0.05)。結(jié)論:采用基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者實(shí)施護(hù)理，可顯著提高護(hù)理效果和患者滿意度。

差異；護(hù)理；嚴(yán)重；骨盆骨折

骨盆骨折這一常見的骨科嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病多發(fā)生于重物撞擊、車禍以及高空墜落等事件之后[1]，致患者受傷處疼痛、腫脹和功能受阻[2]，并常伴多系統(tǒng)損傷性并發(fā)癥[3-4]，嚴(yán)重威脅傷者生命及預(yù)后質(zhì)量[5-6]。以科學(xué)而有效的護(hù)理方式對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者實(shí)施干預(yù)有利于降低病死率、并發(fā)癥發(fā)生率，挽救其生命并促進(jìn)康復(fù)[7]。在長期護(hù)理實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重骨盆骨折患者在不同救治階段亦存在著差異化的護(hù)理需求，應(yīng)針對(duì)這種護(hù)理需求的階段性差異化特征提供最為匹配適宜的護(hù)理干預(yù)，以提高護(hù)理服務(wù)在關(guān)注視角和切入點(diǎn)方面的精準(zhǔn)度，從而指向更為可靠的護(hù)理效果。故而，本研究嘗試采用基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者實(shí)施護(hù)理，取得較理想研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2015年10月起開始采用基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者實(shí)施護(hù)理，選擇實(shí)施前(2014年10月～2015年9月)和實(shí)施后(2015年10月～2016年9月)于我院接受救治的嚴(yán)重骨盆骨折病例各47例為研究對(duì)象，實(shí)施前中男25例，女22例；平均年齡為(41.09±12.77)歲；交通事故30例,自高處墜落14例,遭重物砸傷者3例；B1型4例,B3型12例,C2型17例,C3型14例；實(shí)施后中男27例,女20例；平均年齡為(42.11±11.99)歲；交通事故29例，自高處墜落15例，遭重物砸傷者3例；B1型5例，B3型13例，C2型18例，C3型11例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、分型等方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 我院自2015年10月起開始采用基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者實(shí)施護(hù)理，具體實(shí)施方法如下：

1.2.1 分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估干預(yù)方案的形成 以“損傷控制骨科”原則為護(hù)理方案制定基礎(chǔ)，對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者3個(gè)不同救治階段的差別性護(hù)理配合需求進(jìn)行評(píng)估，并在評(píng)估基礎(chǔ)上提供全面匹配的針對(duì)性護(hù)理措施，形成具體可行的護(hù)理方案。

1.2.2 分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)方案的具體內(nèi)容

1.2.2.1 簡化手術(shù)階段。護(hù)理需求評(píng)估：嚴(yán)密病情監(jiān)測，有效病情匯報(bào)，生命支持護(hù)理、骨盆制動(dòng)護(hù)理配合。(1)嚴(yán)密病情監(jiān)測與有效病情匯報(bào)。創(chuàng)傷后的30 min內(nèi)將呼吸道通暢與否做為觀察重點(diǎn)，創(chuàng)傷后的6～12 h將是否存在內(nèi)出血、顱腦損傷以及心臟壓塞等做為觀察重點(diǎn)，創(chuàng)傷后的1～2 d內(nèi)將是否存在腸道隱匿性損傷做為觀察重點(diǎn)；意識(shí)不清和截癱者的胸腹部體征易受掩蓋，故應(yīng)加強(qiáng)該類患者的病情監(jiān)測，嚴(yán)防器官損傷漏診。在上述觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常情況者，立即向醫(yī)師做出準(zhǔn)確而有效的病情匯報(bào)。(2)生命支持。對(duì)護(hù)理對(duì)象的生命體征、血氧飽和度等施以持續(xù)性嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，迅速建立2條或以上有效靜脈通路并完成妥善固定與良好維護(hù)，保證滿足足量輸血與充分?jǐn)U容的需要；常規(guī)尿管留置護(hù)理，以便于早期發(fā)現(xiàn)膀胱尿道損傷并提供休克的可靠監(jiān)測；生命支持過程中如護(hù)理對(duì)象血壓未獲回升或者回升后又表現(xiàn)為迅速下降，則提示其大量出血且無自限性，需立即將此信息匯報(bào)給醫(yī)師。(3)骨盆制動(dòng)護(hù)理。以外固定支架行臨時(shí)固定是避免骨盆環(huán)不穩(wěn)定者出現(xiàn)繼發(fā)損傷的重要手段，護(hù)理人員必須將外固定支架有無松動(dòng)、針眼有無滲血等情況納入護(hù)理觀察視野，并每日對(duì)針眼處施以定期消毒以規(guī)避針道感染情況的出現(xiàn)。(4)復(fù)蘇治療階段。護(hù)理需求評(píng)估：此期治療重點(diǎn)在于對(duì)酸中毒、凝血病和低溫致死性三聯(lián)征的綜合性糾正與控制，故而護(hù)理需求是生命體征的繼續(xù)有效監(jiān)測，生理紊亂糾正的高效護(hù)理配合，充分高質(zhì)量的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。(5)生命體征的動(dòng)態(tài)化有效監(jiān)測：對(duì)心電、血壓與脈搏、血?dú)夥治雠c尿量等各項(xiàng)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)實(shí)施動(dòng)態(tài)化監(jiān)測，做為護(hù)理對(duì)象病情恢復(fù)狀態(tài)的判斷依據(jù)，以便為進(jìn)一步手術(shù)時(shí)間的確定提供可靠信息。(6)生理紊亂糾正的高效護(hù)理配合。及時(shí)準(zhǔn)確主動(dòng)地對(duì)致死三聯(lián)征進(jìn)行早期觀察、及時(shí)匯報(bào)，提供生理紊亂糾正治療方案的高效配合。包括：體溫的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，通過空調(diào)等調(diào)溫設(shè)施提升室內(nèi)溫度，降低身體的不必要暴露時(shí)間和面積，輸入的血液應(yīng)先行升溫到38 ℃左右后再行輸入；存在凝血障礙的護(hù)理對(duì)象，快速有效地為其提供凝血因子、血小板補(bǔ)充護(hù)理服務(wù)；高度重視酸中毒的積極糾正，以高流量面罩供氧方式幫助護(hù)理對(duì)象將血氧飽和度維持于95%之上。(7)充分高質(zhì)量的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。迅速而主動(dòng)地完成備皮、備血、清潔灌腸等術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，以輕柔動(dòng)作并在不改變護(hù)理對(duì)象體位的前提下完成充分灌腸，加上術(shù)前護(hù)理溝通，特別是未婚女性病例，護(hù)理人員要以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度告知其手術(shù)價(jià)值，有效的手術(shù)可防止其骨盆畸形所致的生育負(fù)面影響，提高其依從性。

1.2.2.2 確定性修復(fù)和重建階段。護(hù)理需求評(píng)估：此期治療重點(diǎn)是于護(hù)理對(duì)象全身情況穩(wěn)定時(shí)實(shí)施對(duì)其骨盆骨折的確定性修復(fù)重建工作，主要治療內(nèi)容是骨盆的切開復(fù)位內(nèi)固定和其他部位損傷的針對(duì)性治療，故而護(hù)理需求為優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理、有效的并發(fā)癥護(hù)理防治、全面的特殊部位護(hù)理、科學(xué)安全的功能鍛煉護(hù)理、細(xì)致到位的心理支持護(hù)理。(1)優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后提供持續(xù)生命體征監(jiān)測、引流管妥善固定與通暢維護(hù)、引流液性狀全面觀察與記錄、引流液無菌化及時(shí)傾倒、異常狀況的及時(shí)匯報(bào)與處置配合等優(yōu)質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。(2)有效的并發(fā)癥護(hù)理防治：按照本項(xiàng)目專門編制印刷的嚴(yán)重骨盆骨折術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理指引單，對(duì)下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染以及壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥實(shí)施有效的前瞻性觀察與處理。(3)全面的特殊部位護(hù)理：按照本項(xiàng)目專門編制印刷的“嚴(yán)重骨盆骨折術(shù)后特殊部位護(hù)理指引單”，對(duì)會(huì)陰部、膝外側(cè)、足踝部等特殊部位實(shí)施全面護(hù)理。(4)科學(xué)安全的功能鍛煉護(hù)理：由于骨盆骨折病例需經(jīng)歷較長時(shí)間的臥床休養(yǎng)過程，故需指導(dǎo)護(hù)理對(duì)象科學(xué)而安全地實(shí)施必要的功能鍛煉活動(dòng)，以便為其后期下地活動(dòng)打好基礎(chǔ)。按照本項(xiàng)目專門編制印刷的嚴(yán)重骨盆骨折術(shù)后功能鍛煉護(hù)理指引單對(duì)患者術(shù)后2周內(nèi)、2周后、3～4周、8周、10～12周實(shí)施不同內(nèi)容和強(qiáng)度的功能鍛煉指導(dǎo)與協(xié)助。(5)細(xì)致到位的心理支持護(hù)理。嚴(yán)重的創(chuàng)傷及并發(fā)癥等常使患者處于程度不等的焦慮、恐懼、抑郁、悲觀情緒控制之中，未育女性則會(huì)對(duì)術(shù)后自身的生育能力充滿擔(dān)憂，故護(hù)理人員應(yīng)通過科普知識(shí)、情緒調(diào)控傳授、家庭社會(huì)支持力量引導(dǎo)等方式，為患者答疑解惑，幫助患者實(shí)現(xiàn)情緒自控，爭取與利用重要社會(huì)關(guān)系人群支持，從而降低負(fù)性情緒對(duì)患者治療依從性和康復(fù)進(jìn)程的阻滯效應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)選擇干預(yù)后生命體征異常率、其他生理指標(biāo)異常率、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分>80分者比例和并發(fā)癥發(fā)生率做為本研究護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。生命體征和心電、血?dú)?、肝腎功及氧飽和度等其他生理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)取發(fā)病后5 d時(shí)數(shù)據(jù)，任意一項(xiàng)不正常者即視為異常；關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分于術(shù)后14 d時(shí)進(jìn)行；并發(fā)癥含肺部感染、泌尿系感染、壓瘡以及下肢靜脈血栓等[8]。(2)自行編制滿意度調(diào)查量表，均為0～10分，分值越高，代表滿意度越高。問卷均有效回收，回收有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的生命體征異常、其他生理指標(biāo)異常、并發(fā)癥、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分>80分情況比較(表1)

表1 兩組患者護(hù)理效果比較 例(%)

2.2 兩組患者滿意度評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者滿意度評(píng)分比較(分，x±s)

3 討 論

嚴(yán)重骨盆骨折患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，合并癥多，病情進(jìn)展迅疾多變，術(shù)后康復(fù)期漫長，如何提高該類骨折病例的臨床護(hù)理效果成為骨科護(hù)理服務(wù)者必須加以關(guān)注和探討的重要命題?，F(xiàn)分析討論如下：

3.1 基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式有利于提高臨床護(hù)理效果 如表1所示，實(shí)施后病例組的生命體征異常、其他生理指標(biāo)異常、并發(fā)癥均顯著低于實(shí)施前，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分大于80分以上者明顯高于對(duì)照組，提示基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式是一種科學(xué)有效的嚴(yán)重骨盆骨折護(hù)理方式。在基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式實(shí)施前，護(hù)理人員的護(hù)理活動(dòng)缺乏明確的護(hù)理指向，護(hù)理重點(diǎn)主次分析欠妥，護(hù)理行為組織能力混亂低效，導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳?；诜蛛A段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式實(shí)施后，以“損傷控制骨科”原則為護(hù)理方案制定基礎(chǔ)，可充分利用該原則所獨(dú)具的科學(xué)的應(yīng)急分期手術(shù)理念[9]來指引護(hù)理活動(dòng)的具體走向，先對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷施以及時(shí)到位的生命救治護(hù)理配合，然后再提供高質(zhì)量的治傷護(hù)理配合，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者最有效生命搶救、最可靠傷肢保全、最積極污染控制以及規(guī)避生理潛能的進(jìn)行性消耗、爭取有計(jì)劃確定性手術(shù)時(shí)間的護(hù)理目標(biāo)。這種對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者三個(gè)不同救治階段差別性護(hù)理配合需求進(jìn)行評(píng)估，并在精準(zhǔn)評(píng)估基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理服務(wù)的干預(yù)模式，可為嚴(yán)重骨盆骨折患者提供與之分階段科學(xué)治療方案最具匹配性和個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理理念積極、護(hù)理目標(biāo)明確、護(hù)理活動(dòng)有序、護(hù)理行為到位，并有效降低了護(hù)理人員在嚴(yán)重骨盆骨折初期于紛繁復(fù)雜護(hù)理現(xiàn)象中組織護(hù)理活動(dòng)的難度，大幅度提高護(hù)理供需匹配率與護(hù)理供給效率，從而指向可靠的護(hù)理結(jié)局，有效地穩(wěn)定嚴(yán)重骨盆骨折患者病情，降低其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并獲得良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

3.2 基于分階段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式，可明顯提高患者護(hù)理滿意度 如表2所示，實(shí)施后患者護(hù)理滿意度評(píng)分均顯著高于實(shí)施前?；诜蛛A段差別化護(hù)理需求評(píng)估的干預(yù)模式，可在緊張忙碌的救治過程中向患方展示醫(yī)護(hù)間銜接緊密、配合默契、高效有序的服務(wù)形象，滿足患方心理安全需求，改善護(hù)理體驗(yàn)；該模式還要求護(hù)理人員在繁雜護(hù)理過程中對(duì)患者的教育和心理需求給予充分滿足，改變既往常規(guī)護(hù)理只忙于疾病救治而忽視教育與心理支持的片面護(hù)理觀，可有效傳遞護(hù)理關(guān)愛與人文尊重，對(duì)于提升患方護(hù)理體驗(yàn)也極為有益；生命體征和各生理指標(biāo)的穩(wěn)定狀態(tài)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善等可靠護(hù)理結(jié)局的獲得，易于提升患方對(duì)護(hù)理服務(wù)有效性的認(rèn)同與認(rèn)可度。

[1] 薛冬梅．骨盆骨折嚴(yán)重合并癥32例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19(12):55-56．

[2] 魏 嵐．嚴(yán)重骨盆骨折合并癥患者的觀察與護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，38(17):103-104．

[3] 劉曉梅，袁 瑋，姬小娜，等．骨盆骨折64例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(35):44．

[4] 韓秀英．預(yù)見性護(hù)理程序?qū)?yán)重骨盆骨折病人預(yù)后的影響[J].全科護(hù)理，2016，14(29):3068-3070．

[5] 廖春妍．嚴(yán)重骨盆骨折患者的護(hù)理對(duì)策[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(6):124，133．

[6] 徐慧仙，金麗萍．嚴(yán)重骨盆骨折救治中損傷控制骨科的實(shí)施與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(7)：637-638．

[7] 劉 慧，李忠海，張春麗，等．損傷控制骨科技術(shù)在嚴(yán)重骨盆骨折救治護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，3(24)：133-135．

[8] 陳小文，韋秀藝．差異化階段護(hù)理模式在嚴(yán)重骨盆骨折患者護(hù)理中的臨床效果[J].中國臨床護(hù)理，2015，7(2)：125-128．

[9] 于進(jìn)燕，辛海霞．嚴(yán)重骨盆骨折患者分階段護(hù)理干預(yù)的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29(22):43-45．

(本文編輯 馮曉倩)

Application of intervention model based on staged differentiated nursing demand evaluation in patients with serious pelvic fracture

HU Zu-fang

(Zhijiang People’s Hosptial,Zhijiang 443200)

Objective:To discuss the application effect of intervention model based on staged differentiated nursing demand evaluation in patients with serious pelvic fracture.Methods:Our hospital started to use the intervention model based on staged differentiated nursing demand evaluation in the nursing of patients with serious pelvic fracture from October 2015, and 47 patients with serous pelvic fracture before (October 2014 to September 2015) and after implementation (October 2015 to September 2016) receiving treatment in our hospital were selected as the research objects, and the difference of relevant observation indicators before and after implementation was observed.Results:After implementation, the vital sign abnormal rate, abnormal rate of other physiological indicators and incidence rate of complications of the cases were significantly lower than those before implementation, and the proportion of patients with score of joint activity above 80 was after implementation was significantly higher than that before implementation, and the patients’ satisfaction score after implementation was significantly higher than that before implementation (P<0.05).Conclusion:Using the intervention model based on staged differentiated nursing demand evaluation in the nursing of patients with serious pelvic fracture could significantly improve the nursing effect and patients’ satisfaction.

Difference;Nursing;Serious;Pelvic fracture

443200 枝江市 湖北省枝江市人民醫(yī)院

胡祖芳：女，大專，主管護(hù)師

2016-11-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.030