牟遐平+戢勇+孔建中+郭曉山

[摘要] 目的 探討關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療部分髕骨骨折的臨床療效。 方法 2012年1月～2015年12月在膝關節(jié)鏡輔助及借助C臂監(jiān)視下閉合復位，經(jīng)皮克氏針張力帶鋼絲固定術選擇性治療髕骨骨折31例。記錄患者術后恢復情況、并發(fā)癥、術后療效情況，并進行分析。 結(jié)果 本組隨訪12～28個月，平均15個月，術后14周左右均完全恢復日常生活和工作，無1例發(fā)生內(nèi)固定松動及斷裂等。術后根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標準系統(tǒng)評定，優(yōu)25例，良4例，可2例，優(yōu)良率為93.5%。 結(jié)論 關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療髕骨骨折手術創(chuàng)傷小，生理干擾小，促進早期功能鍛煉，具有并發(fā)癥少及術后功能恢復快等優(yōu)點，是一種值得推薦的微創(chuàng)內(nèi)固定方式，但應把握其適應證，主要適于治療髕骨橫形、縱形骨折，不適合嚴重粉碎骨折，且術中仍需C臂透視監(jiān)測。

[關鍵詞] 關節(jié)鏡；閉合復位；內(nèi)固定；髕骨骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）08-0080-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation under arthroscope in the treatment of partial patellar fracture. Methods 31 cases of patellar fracture selectively treated by closed reduction under arthroscopy with C arm monitoring and transcutaneous Kirschner wire tension band wire fixation. The postoperative recovery， complications and postoperative curative effect were recorded and analyzed. Results The patients were followed up for 12 to 28 months with an average of 15 months.The daily life and work were completely restored about 14 weeks after surgery. Looseness and breakage of internal fixation in none case. According to the American Department of Special Surgery Hospital（HSS） scoring system， 25 cases were excellent， 4 cases were good， and 2 cases were tolerable，with the excellent and good rate of 93.5%. Conclusion Arthroscopy-assisted closed reduction and internal fixation for the treatment of patellar fractures has the advantages of small trauma， small physiological disturbance， the promotion of early functional exercise， fewer complications and quick recovery of postoperative function， which is a recommended minimally invasive internal fixation method. But its indications should be grasped and it is mainly suitable for the treatment of patellar transverse， longitudinal fractures，but it is not suitable for serious crushing fractures. And C-arm fluoroscopy monitoring still be needed during surgery.

[Key words] Arthroscopy； Closed reduction； Internal fixation； Patellar fracture

髕骨骨折系臨床較為常見的關節(jié)內(nèi)骨折，目前多采用切開復位內(nèi)固定術治療，手術創(chuàng)傷大、康復慢，術后關節(jié)僵硬也時有發(fā)生。近年來較多文獻報道，在膝關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折療效佳，并發(fā)癥少[1-3]。我院自2012年1月～2015年12月，應用關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療部分髕骨骨折患者31例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，其中男19例，女12例；左側(cè)14例，右側(cè)17例；年齡20～58歲，平均41歲，均為單側(cè)新鮮閉合骨折。受傷原因：摔傷17例，交通傷10例，扭傷4例。本組患者均在外傷后3～7 d內(nèi)手術。

病例入選標準：（1）不伴同側(cè)肢體其他部位骨折及脫位；（2）意識清晰，無精神及神經(jīng)等方面因素而影響日?；顒蛹肮δ苠憻?；（3）隨訪資料完整，隨訪時間12個月以上；（4）閉合復位成功，且髕骨骨折類型為橫形、縱形骨折，無嚴重粉碎骨折。

1.2 手術方法

麻醉滿意后取仰臥位，患肢大腿用氣囊止血帶。前外側(cè)入路置入關節(jié)鏡，觀察關節(jié)內(nèi)情況，先清除關節(jié)內(nèi)淤血、血腫或碎骨屑等，再用刨刀和射頻消融頭刨削、消融清理損傷的滑膜，去除損傷剝離的軟骨，并將損傷的軟骨面打磨光整，一期處理半月板損傷及股骨髁軟骨面損傷，對于嚴重損傷者予以二期處理。手法擠壓髕骨，使用點氏鉗夾持復位骨折斷端，成功后維持骨折斷端位置。對于復位困難者，可在膝關節(jié)鏡輔助下使用2.0 mm克氏針植入髕骨一側(cè)行撬撥復位，并用膝關節(jié)鏡觀察髕骨軟骨關節(jié)面復位情況，并做適當調(diào)整。垂直骨折線平行用電鉆鉆入2枚直徑2.0 mm克氏針，C型臂透視見克氏針位置滿意后，張力帶鋼絲在18 G連硬套針引導下行“8”字結(jié)扎固定。若術中關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)股四頭肌擴張部撕裂者，使用1-0可吸收線在髕旁兩側(cè)分別經(jīng)皮間斷縫合2～3針，以修復撕裂的股四頭肌擴張部。

1.3 術后處理

術后患肢無需外固定，功能鍛煉應分期進行，術后1周內(nèi)以被動鍛煉為主，術后1周后以主動鍛煉為主，并根據(jù)患者具體情況逐漸增加主動鍛煉的程度。術后1 d即可進行股四頭肌功能鍛煉，術后2 d使用CPM機進行被動康復訓練。1周后30°范圍內(nèi)患膝主動屈曲鍛煉，之后每周增加30°，術后3～4周開始扶拐部分負重，拍攝X線片復查確定骨折愈合良好后即可完全負重行走。

1.4 統(tǒng)計學方法

術后第1、3、6個月及以后每隔半年隨訪，對患者進行臨床和放射學檢查，記錄患者術后恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）[4]標準對膝關節(jié)功能進行療效評估。該評分標準滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節(jié)穩(wěn)定性10分。評分優(yōu)：大于85分，良：70～85分，中：60～69分，差：小于60分。

2 結(jié)果

31例病例均獲得隨訪，隨訪12～28個月，平均15個月。術后14周左右均完全恢復日常生活和工作，無1例發(fā)生內(nèi)固定松動及斷裂等現(xiàn)象，1例訴膝部稍有不適，1例訴患側(cè)下肢力量較術前減弱。術后根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標準系統(tǒng)評定，優(yōu)25例，良4例，可2例，優(yōu)良率為93.5%。

3 討論

3.1 關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療髕骨骨折的背景

髕骨骨折治療方法眾多，療效不一。對于移位的髕骨骨折，手術治療已成共識。手術治療旨在達到骨折斷端解剖復位，完全恢復關節(jié)面的生理結(jié)構(gòu)，并恢復伸膝關節(jié)裝置的連續(xù)性，允許膝關節(jié)早期活動鍛煉[5，6]?？耸厢樹摻z張力帶固定目前仍是AO推薦的固定方法。目前大多學者仍采用切開復位內(nèi)固定，判斷關節(jié)面平整與否主要憑借術中手指通過關節(jié)囊一側(cè)裂口觸摸關節(jié)面感知，無法直視髕骨軟骨面復位情況，有時還需擴大關節(jié)囊裂口置入手指，手術創(chuàng)傷大，且在固定后易出現(xiàn)關節(jié)面不平整現(xiàn)象，從而形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎?？捉ㄖ械萚7]使用閉合復位經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術治療髕骨骨折，具有創(chuàng)傷小及術后關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點。但需在C型臂透視下操作，X線透視次數(shù)多，無法了解關節(jié)軟骨損傷詳細情況，對于術前合并半月板、交叉韌帶損傷且無法完善MRI患者極易漏診。如何在維持骨折復位的同時，減少手術治療所致的損傷、保護醫(yī)務人員健康、減少不必要的醫(yī)療糾紛是當今骨科醫(yī)生努力的方向，關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療髕骨骨折正指引了這種方向。

3.2 關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療髕骨骨折的優(yōu)勢及適應證

閉合復位內(nèi)固定治療髕骨骨折完全經(jīng)皮操作，手術創(chuàng)傷小，術中出血少，對局部軟組織血供影響極小，有利于局部組織修復。同時關節(jié)鏡輔助技術是近年來發(fā)展的微創(chuàng)手術技術[8]，具有以下優(yōu)勢：①無需顯露關節(jié)腔，可通過反復的關節(jié)腔灌洗，清除關節(jié)內(nèi)游離的各類碎屑及血凝塊，減少術后游離體和反應性滑膜炎的發(fā)生，從而降低關節(jié)腔感染的風險[9]，不需行關節(jié)囊切開即可修整關節(jié)軟骨破損[10，11]；②通過關節(jié)鏡直視關節(jié)軟骨復位情況，合并使用經(jīng)皮撬撥技術，便于術中復位且可以大幅減少術中透視次數(shù)及劑量；③鏡下觀察復位關節(jié)面的同時對半月板和韌帶結(jié)構(gòu)進行診斷及處理[11]，無需常規(guī)術前行膝關節(jié)MRI檢查。但關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療髕骨骨折也存在不足之處，如①骨折僅限橫形、縱形等簡單骨折，對于嚴重粉碎骨折閉合整復困難[12]，不宜使用此法；②手術時間相對切開復位較長；③需要豐富的手術經(jīng)驗和嫻熟的整復技巧。

3.3 運用關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療髕骨骨折手術體會及注意事項

（1）術前仔細分析影像學資料，術前應常規(guī)行膝關節(jié)螺旋CT檢查以了解骨折損傷詳細情況。（2）術中復位時動作要輕柔，特別是老年骨質(zhì)疏松患者，避免復位器粗暴復位繼發(fā)再骨折。（3）對于術中復位困難者可借助膝關節(jié)鏡輔助及克氏針撬撥進行復位，確實無法達到良好復位時，應在盡快處理好關節(jié)內(nèi)并發(fā)損傷后，果斷改變手術方式行切開復位。（4）對于關節(jié)鏡探查股四頭肌擴張部撕裂者，應常規(guī)行經(jīng)皮修復術，若撕裂嚴重，則需開放手術修補[13，14]，以利于術后膝關節(jié)的動力裝置恢復。（5）把握骨折復位的整體效果，手術復位一般較注重關節(jié)面平整與否，容易忽視髕骨力線。同時由于關節(jié)鏡局部的放大作用，容易忽視整體復位情況。因此對于判斷髕骨整體效果及內(nèi)固定位置情況仍需配合C型臂輔助透視監(jiān)測。（6）嚴格掌握適應證，對于髕骨嚴重粉碎骨折及閉合復位失敗者不宜采用。

綜上所述，我們認為關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定治療髕骨骨折是一種值得推薦的微創(chuàng)內(nèi)固定方式，由于其創(chuàng)傷小，生理干擾小，在鏡下可直視關節(jié)面的復位情況及處理副損傷，有效地減少各種并發(fā)癥，促進疾病早期康復。但在臨床應用中應把握其適應證，主要適合于治療髕骨橫形、縱形骨折，不適合嚴重粉碎骨折，不能盲目濫用。

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