劉潤芝 羅百靈 胡成平 牛瑞超 陽正波 戴艷玲 秦嶺

?

·病例報(bào)告·

胰源性胸腔積液中發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞一例

劉潤芝1羅百靈2胡成平2牛瑞超2陽正波1戴艷玲1秦嶺2

胰源性胸腔積液； 泡沫細(xì)胞

臨床資料

湯某，男，49歲，2015年8月患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促，9月1日益陽市南縣人民醫(yī)院查胸片：左側(cè)胸腔積液。9月6日至我科住院。既往：2014年9月患者因大量飲酒后出現(xiàn)急性腹痛，益陽市南縣人民醫(yī)院診斷為急性胰腺炎，予禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等保守治療后腹痛好轉(zhuǎn)，此后腹痛時(shí)有發(fā)生，程度能耐受。患者有常年吸煙及飲酒史。查體：體型消瘦，左肺語音傳導(dǎo)減弱，無胸膜摩擦感，左肺叩診濁音，左肺呼吸音減弱，腹部較緊張，左上腹部以及中上腹部壓痛，無反跳痛。入院診斷：①左側(cè)大量胸腔積液查因：結(jié)核？腫瘤？②慢性胰腺炎。 診療經(jīng)過：入院后查肝功能：血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×109/L。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.89×1012/L，血紅蛋白92 g/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×109/L，中性粒細(xì)胞67.9%，血小板計(jì)數(shù)377×109/L；尿常規(guī)正常；肝功能：白蛋白27.8 g/L；血淀粉酶：724.9 U/L，尿淀粉酶：2 149.4 U/L；T-spot：A斑點(diǎn)計(jì)數(shù)為5，B斑點(diǎn)計(jì)數(shù)為6；結(jié)核相關(guān)檢查：血沉95 mm/1 h，結(jié)核抗體陰性，PPD皮試陰性；血清腫瘤學(xué)相關(guān)檢查：血清癌胚抗原(carcino embryonie antigen, CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)、細(xì)胞角蛋白19(cytokeratin-19, CK-19)；肺部腹部盆腔CT平掃增強(qiáng)三維成像：①左側(cè)大量胸腔積液并左肺膨脹不全，見圖1；②左側(cè)腎上腺區(qū)腫塊，右側(cè)中下腹部腹膜、小腸及左側(cè)腰大肌包塊及滲出灶，腹水。同時(shí)胰腺體尾部周圍見多個(gè)類圓形低密度灶，增強(qiáng)未見強(qiáng)化，見圖2。2015年9月7日行胸腔穿刺置管術(shù)，引流出咖啡色樣胸水共2 500 ml左右。胸水檢查：常規(guī)示咖啡色混濁液，比重1.028，李凡它試驗(yàn)陽性，鏡檢見吞噬細(xì)胞，白細(xì)胞5～8個(gè)/HP,單個(gè)核細(xì)胞占60%，多個(gè)核細(xì)胞占40%,紅細(xì)胞1～3個(gè)/HP。生化示總蛋白41 g/L，白蛋白20.9 g/L，胸水抗酸染色陰性，革蘭氏染色未見細(xì)菌，CEA陰性，結(jié)核抗體陰性，液基薄層檢查陰性，胸水淀粉酶：2 967.3 U/L。經(jīng)分析，結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液的診斷依據(jù)不足，結(jié)合患者的慢性胰腺炎病史，考慮胰源性胸腔積液的可能性最大。治療上予以禁食、靜脈營養(yǎng)支持、護(hù)胃、抑制胰腺分泌、抗感染等治療。2015年9月10日復(fù)查胸水B超未見明顯胸腔積液，復(fù)查血淀粉酶：460.5 U/L，尿淀粉酶：825.1 U/L，胸水淀粉酶2 601.0 U/L?；颊呖人约皻獯侔Y狀有所好轉(zhuǎn)。2015年9月11日拔除胸腔引流管，同時(shí)復(fù)查肺部CT：左側(cè)胸腔積液較前吸收，鄰近肺組織較前復(fù)張。所示左側(cè)腎上腺區(qū)腫塊，胰腺體尾部并左腎下極、左側(cè)腰大肌病變情況大致同前。請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮無急診手術(shù)指征，建議半流質(zhì)飲食，出院后至普外科門診就診。于2015年9月13日出院。2015年9月16日兩次胸水病理結(jié)果回報(bào)：第一次胸水涂片及細(xì)胞蠟塊涂片見泡沫細(xì)胞增生，未見癌細(xì)胞，見圖3。免疫組化：CD163(+++),CD68(+++),CK-pan(散在+)，Vimentin(+++),Calretitin(散在+)，CEA(+-),抗酸染色(-)，PAS(-)。第二次胸水涂片及細(xì)胞蠟塊未見異常。

圖1 肺部CT平掃增強(qiáng)示：左側(cè)大量胸腔積液并左肺膨脹不全；圖2 腹部CT平掃增強(qiáng)示：左側(cè)腎上腺區(qū)腫塊，右側(cè)中下腹部腹膜、小腸及左側(cè)腰大肌包塊及滲出灶，腹水。同時(shí)胰腺體尾部周圍見多個(gè)類圓形低密度灶；圖3 胸水病理：水涂片及細(xì)胞蠟塊涂片見泡沫細(xì)胞增生，未見癌細(xì)胞(×40)

討 論

慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，除引起胰腺本身病變外，還可累及胰腺外組織，例如引起胰性胸水[1]。據(jù)報(bào)道，此現(xiàn)象發(fā)病率約7%，病因以酒精性多見。引起胸水的原因考慮可能與胰管損傷后胰液外溢，經(jīng)淋巴管、主動(dòng)脈旁或食管裂孔進(jìn)入縱隔，形成連接胸腔與胰腺的竇道或假性囊腫有關(guān)[2-3]。本例患者因大量胸腔積液收入我科，追問患者有20余年大量飲酒史及胰腺炎病史，入院后予以胸腔穿刺置管及胸水檢查，血清及胸水淀粉酶高，腹部CT見多個(gè)漿膜腔積液，結(jié)合臨床，考慮胰源性胸腹水。胰腺區(qū)域見低密度圓形病灶，考慮胰腺假性囊腫可能，支持胰源性胸水。入院后予以禁食、胃腸外營養(yǎng)及抑制胰腺分泌等治療后，復(fù)查胸水的量和血清、胸水淀粉酶均減少。

此病例的特點(diǎn)是胸水病理檢查發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞。據(jù)了解，泡沫細(xì)胞是在動(dòng)脈粥樣硬化過程中單核細(xì)胞或者平滑肌細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成的，其是動(dòng)脈粥樣硬化的初步環(huán)節(jié)[4]。而查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)胰源性胸腔積液胸水中發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞的報(bào)道。有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎時(shí)脂肪壞死可能與泡沫細(xì)胞形成有關(guān)，但是一般見于重癥急性胰腺炎[5]。分析患者胸水免疫組化，CD163及 CD68由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)，參與免疫、炎癥等反應(yīng)，CD-pan是一個(gè)廣譜的角蛋白抗體，來源于上皮細(xì)胞，VimentinV和Calretinin來源于間葉細(xì)胞，CEA是一種糖蛋白, 是非特異性腫瘤標(biāo)志物。患者胸水細(xì)胞為泡沫細(xì)胞形態(tài)，推測(cè)此泡沫細(xì)胞來源于巨噬細(xì)胞，此病例出現(xiàn)泡沫細(xì)胞的原因如下：慢性胰腺炎過程中，胰腺中的脂肪組織被釋放的胰酶分解，進(jìn)而被單核巨噬細(xì)胞細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，當(dāng)胰腺炎引起胰管和/或假性囊腫破裂時(shí)，含有泡沫細(xì)胞的胰液流入腹腔,形成胰性腹水,損傷橫膈,胰液穿過橫膈缺損進(jìn)入胸膜腔,形成胸水。其胸水形成的真實(shí)機(jī)制，具體有待進(jìn)一步研究。目前未在常見病因(如結(jié)核、腫瘤等)所致的胸腔積液中發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞。此胰源性胸水中發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞，因此，胸水見泡沫細(xì)胞與胰源性胸水關(guān)系如何還有待進(jìn)一步研究。

通過此病例，我們認(rèn)為在臨床中，對(duì)于肺部無明顯病變的胸腔積液，要想到胰源性的可能。此外追問患者既往病史也很重要，這可為正確診斷帶來線索，同時(shí)胸水中發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞可能是胰源性胸水的一種臨床現(xiàn)象。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 慢性胰腺炎診治指南(2014)[J]. 中華肝膽外科雜志, 2015, 21(4): 217-222.

2 Dewan NA, Kinney WW, O′Donohue wJ Jr．Chronic massive pancreatic pleuml effusion[J]. Cheat, 1984, 85(4): 497-501.

3 Gumaste V, Singh V, Dave P. Significance of pleural effusion in patients with acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1992, 87(7): 871-874.

4 Mclaren JE, Michael DR, AshlinTG, et al. Cytokines, macrophage lipid metabolism and foam cells: implicationsfor cardiovascular disease therapy[J]. Prog Lipid Res, 2011, 50(4): 331-347.

5 Suda K. [Histopathological study on fat necrosis with comparison between agonal stage and acute pancreatitis][J]. Rinsho Byori, 1991, 39(9): 977-980.

(本文編輯：黃紅稷)

劉潤芝，羅百靈，胡成平，等. 胰源性胸腔積液中發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 241-242.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.036

410008 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎臟內(nèi)科1410008 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科2

秦嶺， Email: qlmelody@aliyun.com

R563

B

2016-02-12)