顧興 張紅軍 劉偉 謝永宏 金發(fā)光

?

·病例報告·

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎一例及文獻復(fù)習

顧興 張紅軍 劉偉 謝永宏 金發(fā)光

難治性哮喘； 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎； 韋格納氏肉芽腫

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(allergic antigitis granulomatosis, AGA) 是一種主要累及中、小動脈和靜脈，以哮喘、血和組織中嗜酸性粒細胞增多、嗜酸細胞性壞死性血管炎伴有壞死性肉芽腫為特征的系統(tǒng)性血管炎[1]。1951年由Churg和Strauss兩位病理學(xué)家首先報道，故又稱(Churg-Strauss syndrome, CSS)。該病臨床罕見，國外報道其發(fā)病率為 2.2～6.8/100萬。CSS發(fā)病高峰年齡為30～40歲，男女患病率基本相等[2]。本病確切病因不十分清楚，推測與免疫異常有關(guān)，可能為機體III型變態(tài)反應(yīng)、IgE介導(dǎo)及血管活性胺釋放引起血管炎所致[3]。CSS臨床表現(xiàn)多樣，在沒有出現(xiàn)器質(zhì)性損傷之前，多僅表現(xiàn)為單純性哮喘癥狀，極易導(dǎo)致誤診。 現(xiàn)介紹我院臨床診斷的CSS患者1例，并復(fù)習相關(guān)文獻，以提高臨床醫(yī)師對該類疾病的認識，降低誤診率。

臨床資料

患者王某，女，年齡38歲，于2015年12月22日第5次就診?；颊哂?年前受寒感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有喘息，以夜間為甚，不能平臥，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行心肌核素顯影為“心肌炎”(未見資料)，予以抗感染、對癥治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院。之后，反復(fù)“感冒”，每次發(fā)病均有咳嗽、咳痰及喘息癥狀，痰為黃色黏液痰，曾有“果膠”樣黏性痰栓咳出，帶有黑絲狀混雜物，偶有自行緩解的情況。2014年6月患者再次因“感冒”癥狀發(fā)作，接受抗感染治療，過程中出現(xiàn)左眼閉合不全，口角右偏，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱CT檢查未見明顯異常，神經(jīng)電生理檢查提示：左側(cè)面神經(jīng)運動傳導(dǎo)較右側(cè)偏低，右側(cè)基本正常，腦干誘發(fā)電位提示雙側(cè)腦干聽覺傳導(dǎo)通路大致正常，診斷為“面癱”，擬給予口服激素及甲鈷胺治療，患者拒絕并自服中藥治療1月后癥狀緩解。2014年8月病情反復(fù)，并逐漸出現(xiàn)對多種食物過敏，表現(xiàn)為：臉部腫脹，呼吸困難，喘息等，未引起重視。2014年10月患者出現(xiàn)眼部受冷空氣刺激后流淚，伴有瘙癢，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性結(jié)膜炎”，予“抗生素及激素類”滴眼液治療后可緩解。2014年11月患者出現(xiàn)晨起打噴嚏，喘息加重，并伴有發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，胸部CT示：雙下肺基底段支氣管輕度擴張；肺功能結(jié)果示：激發(fā)試驗(+)，診斷為“支氣管哮喘、支氣管擴張”，予以舒普深抗感染、多索茶堿平喘、甲強龍抗炎治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后不規(guī)律應(yīng)用信必可、舒利迭、順爾寧、氯雷他定治療，喘息反復(fù)發(fā)作，每隔1月左右即需要住院治療，每次入院，經(jīng)抗感染、抗炎、化痰及平喘等治療后可好轉(zhuǎn)，出院后可維持1周左右即反復(fù)，并逐漸加重，多次住院治療。2015年12月開始出現(xiàn)痰中帶血，咯鮮紅色血痰，每日約3～10口不等。入院后完善常規(guī)檢查，結(jié)果回報：血常規(guī)示：嗜酸性粒細胞總數(shù)0.53×109/L，嗜酸性粒細胞百分數(shù)13.2%；呼氣一氧化氮檢查提示：99 ppb；血清過敏原測定：狗毛、牛肉、霉菌組-煙曲霉、交鏈霉、白假絲等血清IgE升高；尿常規(guī)、肝腎功能、傳染病系列、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉、腫瘤標志物、大便常規(guī)、自身抗體均未見明顯異常；肺功能檢查示(應(yīng)用靜脈激素后)：彌散率減低，小氣道通氣功能障礙； G試驗、GM試驗、ANCA、涂片檢查細菌、霉菌、真菌培養(yǎng)均無陽性結(jié)果回報[4]。2015年11月25日行支氣管鏡檢查示：左右支氣管黏膜彌漫性小結(jié)節(jié)，見圖1；病理檢查示：間質(zhì)內(nèi)少許嗜酸性粒細胞浸潤，支氣管黏膜慢性炎癥急性活動，小灶鱗狀上皮增生(輕度異型)；鼻竇CT冠掃+軸掃示：全組副鼻竇炎。于2016年1月6日行支氣管鏡檢查示：未見明顯異常，于右肺中葉內(nèi)側(cè)段行肺泡灌洗，右下葉外側(cè)段行活檢2塊，見圖2。灌洗液細胞分類計數(shù)：巨噬細胞46.0%(90±3%)，淋巴細胞1.5%(7±1%)，中性粒細胞32.5%(<1%)，嗜酸性粒細胞20.0%(<1%)；會診病理提示：支氣管局灶黏膜壞死潰瘍形成，潰瘍周圍較多鱗化及鱗狀上皮呈不典型增生，黏膜下間質(zhì)見大量嗜酸性粒細胞浸潤并嗜酸性粒細胞壞死；肺部HRCT(2016年1月8日)：①右肺中葉慢性炎性改變；②右肺下葉外基底段局部支氣管擴張伴感染，見圖3。

圖1 2015-11-25 支氣管鏡：左右支氣管黏膜彌漫性小結(jié)節(jié)；圖2 于2016-1-6行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常；圖3 2016-1-8HRCT示：右肺中葉慢性炎性改變；右肺下葉外基底段局部支氣管擴張并感染CSS診斷與預(yù)后

一、CSS患者病例特點

1. 中青年女性，臨床表現(xiàn)符合難治性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮炎、過敏性結(jié)膜炎。

2. 胸部CT肺部陰影為片絮狀淡薄滲出影，部位不定；血中嗜酸粒細胞、血IgE升高。

3. 激素治療有效。停用后很快復(fù)發(fā)。病情逐漸加重，發(fā)病間隔周期逐漸縮短。

4. 支氣管鏡下表現(xiàn)為一過性鋪路石樣結(jié)節(jié)改變，當激素治療后支氣管粘膜可完全恢復(fù)正常。

5. 有多系統(tǒng)表現(xiàn)：心肌炎、蕁麻疹、鼻竇炎 、面癱(單神經(jīng)炎)。

6. 病理會診：支氣管局灶黏膜壞死潰瘍形成，潰瘍周圍較多鱗化及鱗狀上皮呈不典型增生，黏膜下間質(zhì)見大量嗜酸性粒細胞浸潤并嗜酸性粒細胞壞死。

診斷： CSS[5]？

二、CSS患者的預(yù)后

出院后一直口服甲潑尼龍片20 mg QD，每兩月減量1片，半年后改為醋酸潑尼松片20 mg，每2周減量10 mg，當減量到10 mg再次出現(xiàn)哮喘，將劑量調(diào)整至20 mg后再無復(fù)發(fā)。隨訪1年，一直病情穩(wěn)定，無皮疹、咯血、咳嗽、泡沫樣小便，可正常工作。

討 論

CSS是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細胞增多、發(fā)熱以及全身性肉芽腫血管炎為特征的罕見疾病[6]，典型表現(xiàn)為重度哮喘、肺與肺外臟器中小動靜脈炎以及壞死性肉芽腫和外周血嗜酸性粒細胞增高三聯(lián)征，P-ANCA 陽性 75%，癥狀因血管炎累及器官不同而異，主要為呼吸道、皮膚、心臟、神經(jīng)、肌肉、眼部、關(guān)節(jié)等受損表現(xiàn)[7]。當CSS主要累及呼吸道而突出表現(xiàn)為氣喘，并經(jīng)規(guī)范吸入ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物，治療至少6個月仍不能達到良好控制時，易診斷為難治性哮喘[8]。當診斷“難治性哮喘”時，需注意鑒別幾類以哮喘發(fā)作為表現(xiàn)的肺部少見疾病，如嗜酸性粒細胞肺浸潤病(eosinophilic infiltration of lung, EOS)、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)、外源性變應(yīng)性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis, EAA)和CSS[9]。前三類疾病臨床常見，而CSS發(fā)病率低，極易誤診、誤治。在既往相關(guān)文獻中，從未有支氣管鏡下的圖文報告[10-12]。

目前主要采用1990年美國風濕病協(xié)會(ARC)的標準診斷CSS，包括：①哮喘；②血嗜酸粒細胞>0.1；③單發(fā)或多發(fā)性單神經(jīng)炎；④游走性或一過性肺浸潤；⑤鼻竇炎；⑥活檢示血管外嗜酸性粒細胞浸潤。特征病理為富于嗜酸性粒細胞的肉芽腫性炎癥累及呼吸道，壞死性血管炎侵害中小血管。以上6條符合4條即可診斷，敏感度為85%，特異度為97%[13]。

CSS與韋格納氏肉芽腫(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)、纖維鏡下多血管炎(microscopic polyangitis, MPA)一同被歸為抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)相關(guān)性血管炎(ANCA associated vasculitis, AAV)，病因不明，是AAV中病情相對緩和的一型[14-16]，但若不經(jīng)治療，病死率與不治療的GPA一樣，3月內(nèi)病死率50%，而經(jīng)有效治療，目前報道1年生存率為93%，5年生存率為60%～97%。我國尚無完整的流行病學(xué)資料[7]。

CSS對治療反應(yīng)好，對激素敏感。該例患者口服潑尼松，隨訪1年，病情控制良好。提示我們在鑒別哮喘樣發(fā)作的肺部疾病時，若有難治性哮喘患者，合并頑固性嗜酸性粒細胞增高，出現(xiàn)肺部浸潤影，伴鼻竇、神經(jīng)、皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等全身多系統(tǒng)受累時，應(yīng)高度警惕CSS可能，支氣管鏡可觀察黏膜形態(tài)，支氣管鏡下黏膜病理活檢有助于診斷[11]。

1 熊曉琦, 王小平, 曾凡軍. 疑診為肺癌1例變應(yīng)性肉芽腫性血管炎報道[J]. 臨床肺科雜志, 2016, 21(9): 1739-1740.

2 Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis)[J]. Arthritis Rheum, 1990, 33(8): 1094-1100.

3 梁仁佩, 張江靈, 陳少誼, 等. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎1例[J]. 疑難病雜志, 2015, 14(7): 753-754.

4 任成山, 郭喬楠. 進一步提高對下呼吸道念珠菌感染的認識[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(5): 471-478.

5 蔡柏薔, 李龍蕓. 協(xié)和呼吸病學(xué)[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2012: 1407-1665.

6 陳灝珠, 林果為, 王吉耀. 實用內(nèi)科學(xué)[M]. 北京: 實用內(nèi)科學(xué), 2014: 1237-1242.

7 Nikolov NP, Illei GG. Pathogenesis of Sjogren′s syndrome[J]. Curr Opin Rheumatol, 2009, 21(5): 465-470.

8 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 難治性哮喘診斷與處理專家共識[J/CD]. 中華哮喘雜志(電子版), 2011, 31(5): 1-7.

9 毛山, 谷偉, 譚焰, 等. 臨床表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作的肺部少見疾病四例誤診探討[J]. 臨床誤診誤治, 2012, 25(12): 32-34.

10 王洪武, 金發(fā)光, 柯明耀. 支氣管鏡介入治療[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 422-428.

11 王洪武. 電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2009: 305-314.

12 金發(fā)光. 介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 33(7): 785-786, 789.

13 Baldini C, Talarico R, Della RA, et al. Clinical manifestations and treatment of Churg-Strauss syndrome[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2010, 36(3): 527-543.

14 李杰, 張黎明. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎與難治性哮喘[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(21): 9410-9412.

15 Jayne DR, Bruchfeld AN, Harper L, et al. Randomized Trial of C5a Receptor Inhibitor Avacopan in ANCA-Associated Vasculitis[J]. J Am Soc Nephrol, 2017, doi: 10.1681/ASN.2016111179.

16 McAdoo SP, Pusey CD. Is there a role for TNFα blockade in ANCA-associated vasculitis and glomerulonephritis?[J]. Nephrol Dial Transplant, 2017, 32(suppl_1): i80-i88.

(本文編輯：王亞南)

顧興，張紅軍，劉偉，等. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎一例及文獻復(fù)習[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 235-236.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.033

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸 與危重癥醫(yī)學(xué)科

張紅軍， Email：jxzhjun@126.com

R563

B

2017-02-10)