顧興 張紅軍 劉偉 謝永宏 金發(fā)光

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·病例報告·

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧興 張紅軍 劉偉 謝永宏 金發(fā)光

難治性哮喘； 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎； 韋格納氏肉芽腫

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(allergic antigitis granulomatosis, AGA) 是一種主要累及中、小動脈和靜脈，以哮喘、血和組織中嗜酸性粒細(xì)胞增多、嗜酸細(xì)胞性壞死性血管炎伴有壞死性肉芽腫為特征的系統(tǒng)性血管炎[1]。1951年由Churg和Strauss兩位病理學(xué)家首先報道，故又稱(Churg-Strauss syndrome, CSS)。該病臨床罕見，國外報道其發(fā)病率為 2.2～6.8/100萬。CSS發(fā)病高峰年齡為30～40歲，男女患病率基本相等[2]。本病確切病因不十分清楚，推測與免疫異常有關(guān)，可能為機(jī)體III型變態(tài)反應(yīng)、IgE介導(dǎo)及血管活性胺釋放引起血管炎所致[3]。CSS臨床表現(xiàn)多樣，在沒有出現(xiàn)器質(zhì)性損傷之前，多僅表現(xiàn)為單純性哮喘癥狀，極易導(dǎo)致誤診。 現(xiàn)介紹我院臨床診斷的CSS患者1例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對該類疾病的認(rèn)識，降低誤診率。

臨床資料

患者王某，女，年齡38歲，于2015年12月22日第5次就診。患者于2年前受寒感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有喘息，以夜間為甚，不能平臥，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心肌核素顯影為“心肌炎”(未見資料)，予以抗感染、對癥治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院。之后，反復(fù)“感冒”，每次發(fā)病均有咳嗽、咳痰及喘息癥狀，痰為黃色黏液痰，曾有“果膠”樣黏性痰栓咳出，帶有黑絲狀混雜物，偶有自行緩解的情況。2014年6月患者再次因“感冒”癥狀發(fā)作，接受抗感染治療，過程中出現(xiàn)左眼閉合不全，口角右偏，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱CT檢查未見明顯異常，神經(jīng)電生理檢查提示：左側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)較右側(cè)偏低，右側(cè)基本正常，腦干誘發(fā)電位提示雙側(cè)腦干聽覺傳導(dǎo)通路大致正常，診斷為“面癱”，擬給予口服激素及甲鈷胺治療，患者拒絕并自服中藥治療1月后癥狀緩解。2014年8月病情反復(fù)，并逐漸出現(xiàn)對多種食物過敏，表現(xiàn)為：臉部腫脹，呼吸困難，喘息等，未引起重視。2014年10月患者出現(xiàn)眼部受冷空氣刺激后流淚，伴有瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性結(jié)膜炎”，予“抗生素及激素類”滴眼液治療后可緩解。2014年11月患者出現(xiàn)晨起打噴嚏，喘息加重，并伴有發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，胸部CT示：雙下肺基底段支氣管輕度擴(kuò)張；肺功能結(jié)果示：激發(fā)試驗(yàn)(+)，診斷為“支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張”，予以舒普深抗感染、多索茶堿平喘、甲強(qiáng)龍抗炎治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后不規(guī)律應(yīng)用信必可、舒利迭、順爾寧、氯雷他定治療，喘息反復(fù)發(fā)作，每隔1月左右即需要住院治療，每次入院，經(jīng)抗感染、抗炎、化痰及平喘等治療后可好轉(zhuǎn)，出院后可維持1周左右即反復(fù)，并逐漸加重，多次住院治療。2015年12月開始出現(xiàn)痰中帶血，咯鮮紅色血痰，每日約3～10口不等。入院后完善常規(guī)檢查，結(jié)果回報：血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)0.53×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)13.2%；呼氣一氧化氮檢查提示：99 ppb；血清過敏原測定：狗毛、牛肉、霉菌組-煙曲霉、交鏈霉、白假絲等血清IgE升高；尿常規(guī)、肝腎功能、傳染病系列、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉、腫瘤標(biāo)志物、大便常規(guī)、自身抗體均未見明顯異常；肺功能檢查示(應(yīng)用靜脈激素后)：彌散率減低，小氣道通氣功能障礙； G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、ANCA、涂片檢查細(xì)菌、霉菌、真菌培養(yǎng)均無陽性結(jié)果回報[4]。2015年11月25日行支氣管鏡檢查示：左右支氣管黏膜彌漫性小結(jié)節(jié)，見圖1；病理檢查示：間質(zhì)內(nèi)少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，支氣管黏膜慢性炎癥急性活動，小灶鱗狀上皮增生(輕度異型)；鼻竇CT冠掃+軸掃示：全組副鼻竇炎。于2016年1月6日行支氣管鏡檢查示：未見明顯異常，于右肺中葉內(nèi)側(cè)段行肺泡灌洗，右下葉外側(cè)段行活檢2塊，見圖2。灌洗液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：巨噬細(xì)胞46.0%(90±3%)，淋巴細(xì)胞1.5%(7±1%)，中性粒細(xì)胞32.5%(<1%)，嗜酸性粒細(xì)胞20.0%(<1%)；會診病理提示：支氣管局灶黏膜壞死潰瘍形成，潰瘍周圍較多鱗化及鱗狀上皮呈不典型增生，黏膜下間質(zhì)見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤并嗜酸性粒細(xì)胞壞死；肺部HRCT(2016年1月8日)：①右肺中葉慢性炎性改變；②右肺下葉外基底段局部支氣管擴(kuò)張伴感染，見圖3。

圖1 2015-11-25 支氣管鏡：左右支氣管黏膜彌漫性小結(jié)節(jié)；圖2 于2016-1-6行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常；圖3 2016-1-8HRCT示：右肺中葉慢性炎性改變；右肺下葉外基底段局部支氣管擴(kuò)張并感染CSS診斷與預(yù)后

一、CSS患者病例特點(diǎn)

1. 中青年女性，臨床表現(xiàn)符合難治性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮炎、過敏性結(jié)膜炎。

2. 胸部CT肺部陰影為片絮狀淡薄滲出影，部位不定；血中嗜酸粒細(xì)胞、血IgE升高。

3. 激素治療有效。停用后很快復(fù)發(fā)。病情逐漸加重，發(fā)病間隔周期逐漸縮短。

4. 支氣管鏡下表現(xiàn)為一過性鋪路石樣結(jié)節(jié)改變，當(dāng)激素治療后支氣管粘膜可完全恢復(fù)正常。

5. 有多系統(tǒng)表現(xiàn)：心肌炎、蕁麻疹、鼻竇炎 、面癱(單神經(jīng)炎)。

6. 病理會診：支氣管局灶黏膜壞死潰瘍形成，潰瘍周圍較多鱗化及鱗狀上皮呈不典型增生，黏膜下間質(zhì)見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤并嗜酸性粒細(xì)胞壞死。

診斷： CSS[5]？

二、CSS患者的預(yù)后

出院后一直口服甲潑尼龍片20 mg QD，每兩月減量1片，半年后改為醋酸潑尼松片20 mg，每2周減量10 mg，當(dāng)減量到10 mg再次出現(xiàn)哮喘，將劑量調(diào)整至20 mg后再無復(fù)發(fā)。隨訪1年，一直病情穩(wěn)定，無皮疹、咯血、咳嗽、泡沫樣小便，可正常工作。

討 論

CSS是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱以及全身性肉芽腫血管炎為特征的罕見疾病[6]，典型表現(xiàn)為重度哮喘、肺與肺外臟器中小動靜脈炎以及壞死性肉芽腫和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高三聯(lián)征，P-ANCA 陽性 75%，癥狀因血管炎累及器官不同而異，主要為呼吸道、皮膚、心臟、神經(jīng)、肌肉、眼部、關(guān)節(jié)等受損表現(xiàn)[7]。當(dāng)CSS主要累及呼吸道而突出表現(xiàn)為氣喘，并經(jīng)規(guī)范吸入ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物，治療至少6個月仍不能達(dá)到良好控制時，易診斷為難治性哮喘[8]。當(dāng)診斷“難治性哮喘”時，需注意鑒別幾類以哮喘發(fā)作為表現(xiàn)的肺部少見疾病，如嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤病(eosinophilic infiltration of lung, EOS)、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)、外源性變應(yīng)性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis, EAA)和CSS[9]。前三類疾病臨床常見，而CSS發(fā)病率低，極易誤診、誤治。在既往相關(guān)文獻(xiàn)中，從未有支氣管鏡下的圖文報告[10-12]。

目前主要采用1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARC)的標(biāo)準(zhǔn)診斷CSS，包括：①哮喘；②血嗜酸粒細(xì)胞>0.1；③單發(fā)或多發(fā)性單神經(jīng)炎；④游走性或一過性肺浸潤；⑤鼻竇炎；⑥活檢示血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。特征病理為富于嗜酸性粒細(xì)胞的肉芽腫性炎癥累及呼吸道，壞死性血管炎侵害中小血管。以上6條符合4條即可診斷，敏感度為85%，特異度為97%[13]。

CSS與韋格納氏肉芽腫(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)、纖維鏡下多血管炎(microscopic polyangitis, MPA)一同被歸為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)相關(guān)性血管炎(ANCA associated vasculitis, AAV)，病因不明，是AAV中病情相對緩和的一型[14-16]，但若不經(jīng)治療，病死率與不治療的GPA一樣，3月內(nèi)病死率50%，而經(jīng)有效治療，目前報道1年生存率為93%，5年生存率為60%～97%。我國尚無完整的流行病學(xué)資料[7]。

CSS對治療反應(yīng)好，對激素敏感。該例患者口服潑尼松，隨訪1年，病情控制良好。提示我們在鑒別哮喘樣發(fā)作的肺部疾病時，若有難治性哮喘患者，合并頑固性嗜酸性粒細(xì)胞增高，出現(xiàn)肺部浸潤影，伴鼻竇、神經(jīng)、皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等全身多系統(tǒng)受累時，應(yīng)高度警惕CSS可能，支氣管鏡可觀察黏膜形態(tài)，支氣管鏡下黏膜病理活檢有助于診斷[11]。

1 熊曉琦, 王小平, 曾凡軍. 疑診為肺癌1例變應(yīng)性肉芽腫性血管炎報道[J]. 臨床肺科雜志, 2016, 21(9): 1739-1740.

2 Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis)[J]. Arthritis Rheum, 1990, 33(8): 1094-1100.

3 梁仁佩, 張江靈, 陳少誼, 等. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎1例[J]. 疑難病雜志, 2015, 14(7): 753-754.

4 任成山, 郭喬楠. 進(jìn)一步提高對下呼吸道念珠菌感染的認(rèn)識[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(5): 471-478.

5 蔡柏薔, 李龍蕓. 協(xié)和呼吸病學(xué)[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2012: 1407-1665.

6 陳灝珠, 林果為, 王吉耀. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 北京: 實(shí)用內(nèi)科學(xué), 2014: 1237-1242.

7 Nikolov NP, Illei GG. Pathogenesis of Sjogren′s syndrome[J]. Curr Opin Rheumatol, 2009, 21(5): 465-470.

8 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 難治性哮喘診斷與處理專家共識[J/CD]. 中華哮喘雜志(電子版), 2011, 31(5): 1-7.

9 毛山, 谷偉, 譚焰, 等. 臨床表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作的肺部少見疾病四例誤診探討[J]. 臨床誤診誤治, 2012, 25(12): 32-34.

10 王洪武, 金發(fā)光, 柯明耀. 支氣管鏡介入治療[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 422-428.

11 王洪武. 電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2009: 305-314.

12 金發(fā)光. 介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 33(7): 785-786, 789.

13 Baldini C, Talarico R, Della RA, et al. Clinical manifestations and treatment of Churg-Strauss syndrome[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2010, 36(3): 527-543.

14 李杰, 張黎明. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎與難治性哮喘[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(21): 9410-9412.

15 Jayne DR, Bruchfeld AN, Harper L, et al. Randomized Trial of C5a Receptor Inhibitor Avacopan in ANCA-Associated Vasculitis[J]. J Am Soc Nephrol, 2017, doi: 10.1681/ASN.2016111179.

16 McAdoo SP, Pusey CD. Is there a role for TNFα blockade in ANCA-associated vasculitis and glomerulonephritis?[J]. Nephrol Dial Transplant, 2017, 32(suppl_1): i80-i88.

(本文編輯：王亞南)

顧興，張紅軍，劉偉，等. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 235-236.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.033

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸 與危重癥醫(yī)學(xué)科

張紅軍， Email：jxzhjun@126.com

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