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        經(jīng)支氣管鏡診斷肺諾卡菌病一例

        2017-05-15 03:35:54劉偉顧興謝永宏金發(fā)光
        中華肺部疾病雜志(電子版) 2017年2期
        關(guān)鍵詞:諾卡菌諾卡肉芽腫

        劉偉 顧興 謝永宏 金發(fā)光

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        ·病例報告·

        經(jīng)支氣管鏡診斷肺諾卡菌病一例

        劉偉 顧興 謝永宏 金發(fā)光

        諾卡菌?。?支氣管鏡; 肺

        諾卡菌屬于放線菌目,諾卡菌科,是一種革蘭陽性分枝棒狀需氧菌,具有弱抗酸性,普遍存在于泥土、空氣、草叢和腐敗的植物中。諾卡菌病是由諾卡菌引起的急性或者慢性化膿性或肉芽腫性疾病,通常發(fā)生在免疫功能低下的患者中[1]。肺臟是諾卡菌最常見的感染部位,且不易與肺結(jié)核等肉芽腫性疾病鑒別,其診斷主要是依據(jù)細菌培養(yǎng)出諾卡菌為標(biāo)準(zhǔn)[2]?,F(xiàn)將我科經(jīng)支氣管鏡診斷的1例肺諾卡菌病患者如下。

        臨床資料

        患者,男性,49歲。主因咳嗽,咳痰,間斷發(fā)熱20天于2014年11月4日入院。20 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,咳黃色黏痰,間斷發(fā)熱,體溫最高39 ℃,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療10余天未見明顯緩解。在外院行胸部CT:右肺下葉部分不張,右側(cè)少量胸腔積液。氣管鏡檢查示:右肺下葉后基底段支氣管黏膜改變,請結(jié)合臨床。病理:(右肺下葉后基底段)慢性炎。支氣管肺泡灌洗液查見大量中性粒細胞,未查見抗酸桿菌。骨髓穿刺粒系增生伴堿性磷酸酶升高。既往有二型糖尿病病史,口服二甲雙胍片,血糖控制較好。

        入院查體:體溫:38.7 ℃,心率:105次/min,呼吸:33次/min,血壓:120/70 mmHg。右下肺叩診濁音,右上肺及左肺叩診清音,右下肺呼吸音減低,右上肺及左肺呼吸音清晰。心臟及腹部查體無異常。入院后復(fù)查胸部增強CT:右肺下葉異常強化影,考慮周圍型肺癌伴阻塞性肺炎,見圖1。血常規(guī):21.48×109/L,中性粒細胞:88.1%。降鈣素原<0.2 ng/ml。腫瘤標(biāo)志物:糖類抗原CA125 102.8 U/ml。T-SPOT結(jié)果為陰性。再次行氣管鏡檢查示:右肺下葉后基底段及背段支氣管黏膜腫脹增生,管腔狹窄,見圖2,在此處活檢并灌洗留痰做培養(yǎng)。病理結(jié)果:支氣管黏膜組織慢性炎伴黏膜上皮鱗化、纖維素滲出、壞死及纖維肉芽組織增生,部分鱗狀上皮增生活躍,呈輕度不典型增生。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理回報:肺組織慢性炎伴炎性滲出、少許壞死及纖維組織增生。入院后給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g靜滴2/d聯(lián)合鹽酸萬古霉素0.5 g靜滴1/8 h抗感染治療9 d,癥狀無明顯好轉(zhuǎn),體溫?zé)o明顯下降。復(fù)查胸部CT:右下肺病灶較前無明顯吸收,右側(cè)胸腔積液量較前明顯增加。氣管鏡下痰培養(yǎng)結(jié)果回報:諾卡菌屬。診斷明確為肺諾卡菌病。之后抗生素調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5靜滴2/d聯(lián)合磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d,7 d后體溫降至正常。查頭顱CT未見異常。治療過程中出現(xiàn)胸腔積液,行胸腔閉式引流術(shù)引流胸水。出院后改為單用磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d,半月后復(fù)查胸部CT:右下肺病灶較前明顯縮小,右側(cè)少量胸腔積液,見圖3。

        圖1 入院時胸部增強CT

        圖2 氣管鏡下右肺下葉背段

        圖3 半月后復(fù)查胸部CT

        討 論

        諾卡菌是一種機會性致病菌,是一種革蘭陽性分枝棒狀需氧菌,具有弱抗酸性,因此在實驗室檢查中偶可顯示為抗酸桿菌陽性,而誤診為結(jié)核菌感染[3]。最常見的諾卡菌包括星型諾卡菌、巴西諾卡菌及Otitids諾卡變種,均屬于條件致病菌,易在機體免疫力低時感染。而且諾卡菌不是人體的定植菌,因此體液培養(yǎng)出諾卡菌不應(yīng)該被忽視,特別是無菌條件下獲得標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果提示諾卡菌可明確診斷[4]。本例患者即為氣管鏡下吸痰培養(yǎng)結(jié)果為諾卡菌屬而明確診斷。

        諾卡菌最常見感染的部位為肺臟。其影像學(xué)表現(xiàn)無特異性,以浸潤、空洞、結(jié)節(jié)或腫塊多見,可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸,偶可侵犯胸壁形成瘺管。在影像學(xué)上很難與普通細菌感染,腫瘤及結(jié)核鑒別。而諾卡菌病是由諾卡菌引起的急性或者慢性化膿性或肉芽腫性疾病,其組織病理學(xué)表現(xiàn)多為肉芽腫性病變,可伴有壞死。因此,諾卡菌病在組織學(xué)上需與肉芽腫性疾病,例如結(jié)核,結(jié)節(jié)病,韋格納肉芽腫等疾病相鑒別[5]。因諾卡菌病在影像學(xué)及組織病理學(xué)方面并無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn),因此病原學(xué)診斷即為諾卡菌病診斷的金指標(biāo)。該例患者入院后的胸部增強CT考慮診斷為肺癌,而組織病理學(xué)表現(xiàn)為纖維肉芽組織增生伴壞死,最終由支氣管鏡下吸痰培養(yǎng)出諾卡菌屬而明確診斷。諾卡菌易經(jīng)血液播散,可引起腦、皮膚等部位化膿性感染,因此,一旦確診諾卡菌病需行頭顱CT檢查明確有無血液播散引起的腦膿腫[6]。

        磺胺類藥物是治療諾卡菌病的首選藥物。且治療療程要足夠長,以避免病情反復(fù)。局限性感染者,若免疫功能正常建議治療3個月,若存在免疫抑制建議使用6個月;播散性或中毒性感染者,若免疫功能正常建議使用6個月,若存在免疫抑制建議使用12個月[7]。該例患者診斷明確后給予磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d,7d后體溫恢復(fù)正常,半月后復(fù)查胸部CT病灶明顯吸收,囑患者繼續(xù)口服磺胺甲基乙噁唑治療,由于之后患者失訪,因此無后續(xù)病例資料。也可根據(jù)藥敏檢測結(jié)果選擇氨基糖甙類、β-內(nèi)酰胺等藥物治療。有文獻報道利奈唑胺對諾卡菌治療有效,可以作為二線治療方案,但由于其價格較貴因此較少應(yīng)用[8- 12]。

        綜上所述,諾卡菌屬為條件致病菌,在機體免疫力低時容易感染,容易經(jīng)血行播散,影像學(xué)及組織病理學(xué)并未特異性表現(xiàn),診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)培養(yǎng)出諾卡菌屬。治療首選磺胺類藥物,二線治療可選擇利奈唑胺或者根據(jù)藥敏選擇抗生素,治療療程要足夠長,避免病情反復(fù)。因此,臨床有易感因素患者肺部感染,經(jīng)強有力抗感染治療無效時要考慮到該疾病,應(yīng)盡早進行病原學(xué)診斷。

        1 Liu WL, Lai CC, Ko WC, et al. Clinical and microbiological characteristics of infections caused by various Nocardia species in Taiwan: a multicenter study from 1998 to 2010[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(11): 1341-1347.

        2 施昕. 9例肺諾卡菌病臨床分析[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2013, 27(4): 129-130.

        3 朱濤輝, 尤偉波, 任建敏, 等. 誤診為肺結(jié)核的肺星型諾卡菌病1例[J]. 浙江實用醫(yī)學(xué), 2015, 20(1): 70-71.

        4 Shariff M, Gunasekaran J. Pulmonary Nocardiosis: Review of cases and an update[J]. Can Respir J, 2016, 2016: 7494202.

        5 Chavez TT, Fraser SL, Kassop D, et al. Disseminated nocardia cyriacigeorgica presenting as right lung abscess and skin nodule[J]. Mil Med, 2011, 176(5): 586-588.

        6 Martinez R, Reyes S, Menendez R. Pulmonary nocardiosis: risk factors, clinical features, diagnosis and prognosis[J]. Curr Opin Pulm Med, 2008, 14(3): 219-227.

        7 Yildiz O, Doganay M. Actinomycoses and Nocardia pulmonary infections [J]. Curr Opin Pulm Med, 2006, 12(3): 228-234.

        8 孟瑩, 李旭佟, 萬成, 等. 利奈唑胺治療播散性諾卡菌感染文獻復(fù)習(xí)[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(5): 890-891.

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        10 Tanioka K, Nagao M, Yamamoto M, et al. Disseminated Nocardia farcinica infection in a patient with myasthenia gravis successfully treated by linezolid: a case report and literature review[J]. J Infect Chemother, 2012, 18(3): 390-394.

        11 Kobayashi N, Sueoka-Aragane N, Naganobu N, et al. Disseminated Nocardiosis caused by Nocardia concava with acute respiratory failure and central nervous system involvement treated with linezolid[J]. Intern Med, 2012, 51(23): 3281-3185.

        12 Shen T, Wu L, Geng L, et al. Successful treatment of pulmonary Nocardia farcinica infection with linezolid: case report and literature review[J]. Braz J Infect Dis, 2011, 15(5): 486-489.

        (本文編輯:張大春)

        劉偉,顧興,謝永宏,等. 經(jīng)支氣管鏡診斷肺諾卡菌病一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2017, 10(2): 239-240.

        10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.035

        710038 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸 與危重癥醫(yī)學(xué)科

        金發(fā)光, Email: jinfag@fmmu.edu.cn

        R563

        B

        2017-02-10)

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