劉偉 顧興 謝永宏 金發(fā)光

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·病例報告·

經(jīng)支氣管鏡診斷肺諾卡菌病一例

劉偉 顧興 謝永宏 金發(fā)光

諾卡菌?。?支氣管鏡； 肺

諾卡菌屬于放線菌目，諾卡菌科，是一種革蘭陽性分枝棒狀需氧菌，具有弱抗酸性，普遍存在于泥土、空氣、草叢和腐敗的植物中。諾卡菌病是由諾卡菌引起的急性或者慢性化膿性或肉芽腫性疾病，通常發(fā)生在免疫功能低下的患者中[1]。肺臟是諾卡菌最常見的感染部位，且不易與肺結(jié)核等肉芽腫性疾病鑒別，其診斷主要是依據(jù)細菌培養(yǎng)出諾卡菌為標(biāo)準(zhǔn)[2]?，F(xiàn)將我科經(jīng)支氣管鏡診斷的1例肺諾卡菌病患者如下。

臨床資料

患者，男性，49歲。主因咳嗽，咳痰，間斷發(fā)熱20天于2014年11月4日入院。20 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，間斷發(fā)熱，體溫最高39 ℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療10余天未見明顯緩解。在外院行胸部CT：右肺下葉部分不張，右側(cè)少量胸腔積液。氣管鏡檢查示：右肺下葉后基底段支氣管黏膜改變，請結(jié)合臨床。病理：(右肺下葉后基底段)慢性炎。支氣管肺泡灌洗液查見大量中性粒細胞，未查見抗酸桿菌。骨髓穿刺粒系增生伴堿性磷酸酶升高。既往有二型糖尿病病史，口服二甲雙胍片，血糖控制較好。

入院查體：體溫：38.7 ℃，心率：105次/min，呼吸：33次/min，血壓：120/70 mmHg。右下肺叩診濁音，右上肺及左肺叩診清音，右下肺呼吸音減低，右上肺及左肺呼吸音清晰。心臟及腹部查體無異常。入院后復(fù)查胸部增強CT：右肺下葉異常強化影，考慮周圍型肺癌伴阻塞性肺炎，見圖1。血常規(guī)：21.48×109/L，中性粒細胞：88.1%。降鈣素原<0.2 ng/ml。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原CA125 102.8 U/ml。T-SPOT結(jié)果為陰性。再次行氣管鏡檢查示：右肺下葉后基底段及背段支氣管黏膜腫脹增生，管腔狹窄，見圖2，在此處活檢并灌洗留痰做培養(yǎng)。病理結(jié)果：支氣管黏膜組織慢性炎伴黏膜上皮鱗化、纖維素滲出、壞死及纖維肉芽組織增生，部分鱗狀上皮增生活躍，呈輕度不典型增生。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理回報：肺組織慢性炎伴炎性滲出、少許壞死及纖維組織增生。入院后給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g靜滴2/d聯(lián)合鹽酸萬古霉素0.5 g靜滴1/8 h抗感染治療9 d，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，體溫?zé)o明顯下降。復(fù)查胸部CT：右下肺病灶較前無明顯吸收，右側(cè)胸腔積液量較前明顯增加。氣管鏡下痰培養(yǎng)結(jié)果回報：諾卡菌屬。診斷明確為肺諾卡菌病。之后抗生素調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5靜滴2/d聯(lián)合磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d，7 d后體溫降至正常。查頭顱CT未見異常。治療過程中出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)引流胸水。出院后改為單用磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d，半月后復(fù)查胸部CT：右下肺病灶較前明顯縮小，右側(cè)少量胸腔積液，見圖3。

圖1 入院時胸部增強CT

圖2 氣管鏡下右肺下葉背段

圖3 半月后復(fù)查胸部CT

討 論

諾卡菌是一種機會性致病菌，是一種革蘭陽性分枝棒狀需氧菌，具有弱抗酸性，因此在實驗室檢查中偶可顯示為抗酸桿菌陽性，而誤診為結(jié)核菌感染[3]。最常見的諾卡菌包括星型諾卡菌、巴西諾卡菌及Otitids諾卡變種，均屬于條件致病菌，易在機體免疫力低時感染。而且諾卡菌不是人體的定植菌，因此體液培養(yǎng)出諾卡菌不應(yīng)該被忽視，特別是無菌條件下獲得標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果提示諾卡菌可明確診斷[4]。本例患者即為氣管鏡下吸痰培養(yǎng)結(jié)果為諾卡菌屬而明確診斷。

諾卡菌最常見感染的部位為肺臟。其影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，以浸潤、空洞、結(jié)節(jié)或腫塊多見，可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸，偶可侵犯胸壁形成瘺管。在影像學(xué)上很難與普通細菌感染，腫瘤及結(jié)核鑒別。而諾卡菌病是由諾卡菌引起的急性或者慢性化膿性或肉芽腫性疾病，其組織病理學(xué)表現(xiàn)多為肉芽腫性病變，可伴有壞死。因此，諾卡菌病在組織學(xué)上需與肉芽腫性疾病，例如結(jié)核，結(jié)節(jié)病，韋格納肉芽腫等疾病相鑒別[5]。因諾卡菌病在影像學(xué)及組織病理學(xué)方面并無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此病原學(xué)診斷即為諾卡菌病診斷的金指標(biāo)。該例患者入院后的胸部增強CT考慮診斷為肺癌，而組織病理學(xué)表現(xiàn)為纖維肉芽組織增生伴壞死，最終由支氣管鏡下吸痰培養(yǎng)出諾卡菌屬而明確診斷。諾卡菌易經(jīng)血液播散，可引起腦、皮膚等部位化膿性感染，因此，一旦確診諾卡菌病需行頭顱CT檢查明確有無血液播散引起的腦膿腫[6]。

磺胺類藥物是治療諾卡菌病的首選藥物。且治療療程要足夠長，以避免病情反復(fù)。局限性感染者，若免疫功能正常建議治療3個月，若存在免疫抑制建議使用6個月；播散性或中毒性感染者，若免疫功能正常建議使用6個月，若存在免疫抑制建議使用12個月[7]。該例患者診斷明確后給予磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d，7d后體溫恢復(fù)正常，半月后復(fù)查胸部CT病灶明顯吸收，囑患者繼續(xù)口服磺胺甲基乙噁唑治療，由于之后患者失訪，因此無后續(xù)病例資料。也可根據(jù)藥敏檢測結(jié)果選擇氨基糖甙類、β-內(nèi)酰胺等藥物治療。有文獻報道利奈唑胺對諾卡菌治療有效，可以作為二線治療方案，但由于其價格較貴因此較少應(yīng)用[8- 12]。

綜上所述，諾卡菌屬為條件致病菌，在機體免疫力低時容易感染，容易經(jīng)血行播散，影像學(xué)及組織病理學(xué)并未特異性表現(xiàn)，診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)培養(yǎng)出諾卡菌屬。治療首選磺胺類藥物，二線治療可選擇利奈唑胺或者根據(jù)藥敏選擇抗生素，治療療程要足夠長，避免病情反復(fù)。因此，臨床有易感因素患者肺部感染，經(jīng)強有力抗感染治療無效時要考慮到該疾病，應(yīng)盡早進行病原學(xué)診斷。

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(本文編輯：張大春)

劉偉，顧興，謝永宏，等. 經(jīng)支氣管鏡診斷肺諾卡菌病一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 239-240.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.035

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸 與危重癥醫(yī)學(xué)科

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2017-02-10)