李王平 陳曉霞 潘蕾 金發(fā)光

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·病例報告·

以胸膜廣泛侵犯為表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李王平 陳曉霞 潘蕾 金發(fā)光

結(jié)節(jié)??； 胸腔鏡

結(jié)節(jié)病因其最常累及肺及淋巴系統(tǒng)，在肺部最常表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大和肺纖維化，故在內(nèi)科學(xué)上被列為間質(zhì)性肺疾病的范疇[1]。結(jié)節(jié)病Ⅱ期表現(xiàn)為雙肺門淋巴結(jié)腫大及肺內(nèi)病變時鑒別診斷困難，尤其是與結(jié)核病的鑒別。結(jié)節(jié)病雖屬于多系統(tǒng)受累的疾病，但胸膜累及并出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液并不常見。現(xiàn)將我科經(jīng)胸腔鏡診斷表現(xiàn)為胸膜廣泛累及的1例結(jié)節(jié)病報道如下，以提高臨床醫(yī)師對于該病的認(rèn)識。

臨床資料

患者，女性，63歲。主因咳嗽6個月、氣短1個月入院。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，無發(fā)熱、無胸悶、氣短，行胸部CT檢查提示雙肺胸膜下條索影，雙側(cè)胸膜腔少量積液，腹膜后及縱隔淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸膜增厚，未引起重視，自行口服抗生素及地塞米松霧化治療后癥狀有所緩解，未行進一步檢查。1個月前上癥狀再次出現(xiàn)并伴有胸悶、氣短、乏力，復(fù)查胸部CT提示(與前片比較)，新增雙肺小斑片狀高密度影，雙肺支氣管壁部分增厚，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)，左肺下葉基底段肺大泡，左肺下葉基底段局部不張，雙側(cè)胸膜腔積液較前有所增多，左側(cè)為著?？v隔、心膈角及腹膜后淋巴結(jié)較前有所減小，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，見圖1。行腫瘤標(biāo)記物檢查提示糖類抗原CA125增高，為進一步診治來院。既往曾行“子宮全切術(shù)”。

入院查體：體溫：36.2 ℃，心率：78次/min，呼吸：20次/min，血壓：120/70 mmHg，體質(zhì)量53 kg。雙上肺叩診清音，雙下肺叩診濁音，雙上肺呼吸音清晰，雙下肺呼吸音消失，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟及腹部查體無異常。入院后查血鳥常規(guī)、血沉、自身抗體ANA譜、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體、系統(tǒng)性血管炎抗體、風(fēng)濕三項、肝炎系列、肝腎功、電解質(zhì)、超敏C反應(yīng)蛋白、心梗標(biāo)記物、梅毒、艾滋抗體均無明顯異常。心電圖示竇性心律，T波改變，心臟超聲提示二維超聲心動圖大致正常，多普勒超聲心動圖大致正常。腹部B超：肝臟大小正常，肝囊腫，膽胰脾雙腎大小正常，圖像未見異常。子宮未探及，盆腔未見明確異常。左側(cè)胸腔積液(中-大量)。肺功能提示肺功能大致正常，彌散功能正常，肺總量正常，殘氣容積正常，殘總比增加。

于入院次日常規(guī)檢查結(jié)果回報后建立人工氣胸后行胸腔鏡檢查，胸腔穿刺液為洗肉水樣。胸水常規(guī)：性狀渾濁，漿液黏蛋白定性+，白細(xì)胞計數(shù)3 340×106/L，淋巴細(xì)胞百分率85%，中性粒細(xì)胞百分率15%，細(xì)胞總數(shù)30 250×106/L；胸水生化：氯110.7 mmol/L，總蛋白40.6 g/L，葡萄糖5.41 mmol/L，乳酸脫氫酶148 U/L，腺苷脫氨酶14.0 U/L。胸水腫瘤標(biāo)記物：鐵蛋白 151.20 μg/L，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 18.57 ng/ml，糖類抗原CA125 155.60 U/ml，糖類抗原CA19-9 30.21 U/ml。胸腔鏡下見：肺表面臟層胸膜可見大量黑色色素沉著，部分色素沉著上可見白色結(jié)節(jié)樣新生物，壁層胸膜可見大量白色結(jié)節(jié)樣新生物，分別于壁、臟層胸膜進行活檢共10塊，見圖2。術(shù)后病理結(jié)果提示：小塊肺組織肉芽腫性病變，肉芽腫結(jié)節(jié)界清無壞死，有的結(jié)節(jié)內(nèi)尚見小血管，考慮結(jié)節(jié)病。病理結(jié)果回報后給予醋酸潑尼松片25 mg/d口服，2周后患者咳嗽、氣短、乏力消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，4周后逐漸減量。3個月后復(fù)查胸部CT示：雙肺炎癥吸收、雙側(cè)胸膜腔積液吸收、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)部分較前縮小，腹膜后、雙肺門、縱隔淋巴結(jié)較前縮小。半年復(fù)查胸部CT：雙肺結(jié)節(jié)大部吸收，雙側(cè)胸膜腔未見積液，雙側(cè)肺門、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)顯著縮小，停藥觀察。

討 論

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病，主要侵犯肺和淋巴系統(tǒng)，其特征性病理改變?yōu)榉歉衫倚陨掀蛹?xì)胞性肉芽腫。臨床90%以上結(jié)節(jié)病累及肺臟，但累及胸膜并出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液臨床少見。由于該病臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均缺乏特異性，雖然近年來，通過影像HRCT、PET-CT或免疫指標(biāo)如BALF中CD4+/CD8+細(xì)胞比值等多種方法進行鑒別診斷，但病理活檢是診斷結(jié)節(jié)病的必要條件，尤其是與同樣表現(xiàn)為肉芽腫性疾病的結(jié)核病難以鑒別，其病理特點區(qū)別在于有無干酪性壞死，因干酪樣壞死少見使得這一界定有困難[2-5]。近年來，隨著內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的廣泛開展，內(nèi)科胸腔鏡成為胸膜疾病直接而有效的診斷方式。王峰等[6]報道的6例結(jié)節(jié)病胸膜病變合并胸腔積液中，3例通過胸腔鏡進行確診，其中表現(xiàn)為胸膜彌漫性結(jié)節(jié)合并雙側(cè)胸腔積液僅1例。貊婷婷等[7]報道的88例結(jié)節(jié)病臨床分析中僅4例伴有胸腔積液，其中3例行胸腔鏡檢查，但未描述胸腔鏡下表現(xiàn)。張春陽等[8]報道了267例結(jié)節(jié)病中合并胸腔積液14例，但無一例經(jīng)活檢證實。孫永昌等[9]報道32例結(jié)節(jié)病中，2例合并胸腔積液，僅1例通過胸腔鏡檢查病理確診。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道認(rèn)為結(jié)節(jié)病胸膜病變的病灶是隨機分布，無規(guī)律性，并與早期結(jié)節(jié)病的相關(guān)病理學(xué)研究結(jié)果認(rèn)為結(jié)節(jié)病的肉芽腫在肺實質(zhì)、肺間質(zhì)以及胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)中是隨機分布相一致的[6,10-11]。

本例患者臨床僅表現(xiàn)為咳嗽、氣短和乏力，常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。術(shù)前查血糖類抗原CA125，胸部CT表現(xiàn)為縱隔、肺門、腹膜后淋巴結(jié)腫大，雙肺小斑片狀高密度影，雙肺支氣管壁部分增厚，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)，合并雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為多， 并表現(xiàn)為中-大量胸腔積液。胸水呈洗肉水樣，為滲出液，胸水多項腫瘤標(biāo)記物高于正常。胸腔鏡下表現(xiàn)為壁、臟層胸膜多發(fā)分布的白色新生結(jié)節(jié)，病變分布無規(guī)律，肉眼下與結(jié)核性胸膜炎的粟粒樣結(jié)節(jié)或肉芽腫樣結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同，但與典型胸膜惡性病變?nèi)缧啬まD(zhuǎn)移瘤及惡性胸膜間皮瘤鏡下表現(xiàn)亦不相同。該例患者胸腔鏡下病理結(jié)果提示肉芽腫性病變，肉芽腫結(jié)節(jié)界清無壞死，有的結(jié)節(jié)內(nèi)尚見小血管。確診后給予激素治療，患者對醋酸潑尼松后治療反應(yīng)良好，半年隨訪時病變吸收良好，病情穩(wěn)定予以停藥，繼續(xù)隨訪3個月，目前病變穩(wěn)定。

圖1 縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)伴雙側(cè)胸腔積液

圖2 活檢圖；注：AB：壁層胸膜白色新生結(jié)節(jié)，周圍胸膜充血明顯; CD：臟層胸膜黑色素沉積，其上白色新生結(jié)節(jié); EF：分別于臟、壁層胸膜進行活檢

本例患者在臨床資料上難以和腫瘤及結(jié)核進行鑒別，取得可靠的病理活檢組織是診斷的有效方式。因此，本例患者入院后直接進行了胸腔鏡檢查，本例患者的胸腔鏡下表現(xiàn)特殊，在形態(tài)學(xué)上與結(jié)核性胸膜炎的常見表現(xiàn)明顯不同，與惡性病變難以鑒別。但本例為個案表現(xiàn)，不能代表結(jié)節(jié)病胸膜病變的特點。由此提示臨床醫(yī)師，在胸膜活檢提示肉芽腫病變時(有或無壞死)，不應(yīng)簡單的認(rèn)為患者可以診斷結(jié)核病，應(yīng)考慮到結(jié)節(jié)病的可能，否則容易誤診，其原因為結(jié)核性胸膜炎的治療一般也采取抗結(jié)核藥加糖皮質(zhì)激素的治療方法。同樣在無明確依據(jù)的臨床診斷結(jié)核性胸膜炎的患者，如果發(fā)現(xiàn)患者激素停用后胸水增多，建議進行胸腔鏡檢查，以排除惡性疾病并進一步確診，避免延誤診斷。

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(本文編輯：黃紅稷)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.034

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與 危重癥醫(yī)學(xué)科

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2017-02-10)