顧興 顏西剛 王琰 周艷敏 謝永宏 金發(fā)光 張紅軍

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·論著·

全身麻醉下行EBUS-TBNA診斷縱隔病變的臨床經(jīng)驗

顧興 顏西剛 王琰 周艷敏 謝永宏 金發(fā)光 張紅軍

目的探討在全身麻醉下進行超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管透壁針吸活檢(EBUS-TBNA)的安全性及手術、麻醉方式。方法2016年1月至2016年12月在第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心接受EBUS-TBNA的患者71例，術前通過胸部CT或MRI提示為縱隔病變；20例患者接受常規(guī)丁卡因局部麻醉，51例靜脈麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果71例接受EBUS-TBNA在局部麻醉和全身麻醉下均可安全進行；局部麻醉組患者術中出現(xiàn)頻繁體動、咳嗽、呻吟情況，其中2例中斷檢查，1例未取得標本；而全身麻醉組患者在安靜狀態(tài)下進行穿刺，咳嗽和支氣管出血更少，可獲得滿意的組織標本，并未增加操作風險。結(jié)論全身麻醉下進行EBUS-TBNA更安全、可靠、舒適，值得臨床推廣應用。

全身麻醉； 超聲支氣管鏡引導下針吸活檢術； 縱隔病變

超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管透壁針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)在2007年被美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)推薦作為縱隔及肺門淋巴結(jié)活檢的常規(guī)方法[1]。研究表明，對于縱隔(或肺門)占位、淋巴結(jié)腫大，EBUS-TBNA已取代縱隔鏡，成為其首選診斷方法[2-4]。目前EBUS-TBNA主要在局部麻醉下進行，操作時間長，患者比較痛苦，而全身麻醉下進行EBUS-TBNA的相關報道較少。我科在2016年對51例患者進行了全身麻醉下的EBUS-TBNA檢查，并在手術過程中總結(jié)了麻醉和手術經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年1月至2016年12月在第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心接受EBUS-TBNA的患者71例，術前接受胸部增強CT斷層掃描或MRI，提示為縱隔占位、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺門淋巴結(jié)腫大、肺門旁占位。20例患者接受常規(guī)丁卡因局部麻醉，51例進行全身麻醉(靜脈麻醉聯(lián)合喉罩)。兩組患者年齡和性別方面無差異，見表1。

表1 兩組患者在年齡、性別方面的比較

所有患者均在手術前接受常規(guī)檢查，如血常規(guī)、出凝血時間、心電圖，部分合并慢性阻塞性肺疾病或肺心病患者進行血氣分析和/或肺功能檢查。合并冠心病、高血壓的患者進行心電圖和/或心臟彩超，均無明顯重要臟器功能障礙及手術禁忌。排除標準：①嚴重心律失?；蛐募∪毖?；②不能控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg)；③嚴重的臟器功能不全；④嚴重呼吸困難；⑤對麻醉藥物過敏；⑥孕婦；⑦不能很好配合檢查者[5-6]。

二、主要手術設備

奧林巴斯BF-UC260FW超聲支氣管鏡、奧林巴斯EU-C2000主機、奧林巴斯22G穿刺針、TKR-400(T)高頻噴射呼吸機、Mindray WATO EX-35麻醉機[7-8]。

三、麻醉方式

1. 全身麻醉組：建立靜脈通路，平衡鹽溶液適當補液，常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度、呼氣末CO2監(jiān)測。先給予面罩給氧，保持血氧飽和度(SO2)在100%，術前給予甲強龍40 mg，抗炎、預防過敏及水腫，鹽酸托烷司瓊5 mg預防惡心、嘔吐。麻醉誘導給予丙泊酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼1～2 μg/kg，待意識消失后給予羅庫溴胺0.6 mg/kg，肌松起效后置入喉罩(男性4號，女性3號)，術中采用高頻噴射通氣，呼吸18～20次/min，吸/呼氣比1︰2，噴射壓力0.35兆帕。麻醉維持靜脈持續(xù)滴注丙泊酚4～5 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg/min，術中調(diào)節(jié)丙泊酚泵入量使麻醉深度維持在40～50，穿刺結(jié)束前5min停藥，患者自主呼吸恢復，意識清楚即可拔除喉罩。送恢復室觀察30 min，如無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)，送回病房。在檢查過程中，根據(jù)手術時間長短給予最佳丙泊酚用量，盡量用最小劑量藥物維持患者麻醉狀態(tài)，以便術后能迅速清醒。

2. 局部麻醉組：給予1%丁卡因霧化吸入麻醉15 min，霧化吸入10～15 min，在鼻腔、氣管內(nèi)按情況追加利多卡因，總量不超過15 ml。

四、手術過程

安裝水囊并確認水囊是否漏水；準備好專用穿刺吸引針和負壓吸引器。患者取去枕仰臥位，局部麻醉組以經(jīng)鼻插入超聲支氣管鏡(Olympus BF-UC 260)，若插入困難者可改用經(jīng)口插入；全身麻醉組經(jīng)喉罩插入超聲支氣管鏡。在聲門裂上方位于12點方向時將超聲支氣管插入氣管；向安裝好的水囊內(nèi)注入0.3～0.5 ml左右生理鹽水以確保超聲探頭和氣管壁緊密接觸；根據(jù)影像學檢查結(jié)果擇點定位，將探頭輕輕地貼緊支氣管壁，掃描淋巴結(jié)，用多普勒確認淋巴結(jié)與周圍血管的位置關系，淋巴結(jié)內(nèi)部回聲、血流，測量大小；選擇合適的穿刺路徑，用22G穿刺針連同針芯插入內(nèi)鏡工作通道，固定好穿刺針，根據(jù)病灶大小確定進針深度，快速將穿刺針插入病灶內(nèi)，負壓注射器保持負壓15 ml，在病灶中反復提抽20～30次。抽吸標本常規(guī)行送病理科行病理學檢查(備注“先離心后包埋”)、液基細胞學檢查，部分標本進行免疫組化標記。

五、觀察項目

觀察兩組患者的術中及術后并發(fā)癥；記錄穿刺針數(shù)及手術時間；觀察術中鎮(zhèn)靜效果。術后不適的主觀評價。

六、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者鎮(zhèn)靜效果評價

局部麻醉組20例患者多在術中頻繁體動、咳嗽、呻吟，有2例年輕女性因不能耐受而中斷檢查，1例未取得標本；全身麻醉組51例患者均在安靜狀態(tài)下進行穿刺，術中偶有反射性咳嗽，所取標本完整。

二、兩組患者不良反應比較

患者均無麻醉意外、麻醉藥物過敏、支氣管痙攣、氣胸、縱隔氣腫、心律失常、肺栓塞、心跳驟停等不良反應。局部麻醉組中16例患者有鼻出血(占80%)，全身麻醉組中2例患者有少量咽部出血(4%)；因所有患者穿刺過程中出血均為少量，出血自負壓吸引入吸引瓶中無法估計確切的出血量，故以術中使用血凝酶量來評估出血量的多少。全身麻醉組血凝酶使用量明顯低于局部麻醉組，術中嗆咳明顯低于局部麻醉組。局部麻醉組術中嗆咳劇烈，全身麻醉組術中均無嗆咳，在術后拔除喉罩后有11例患者有咳嗽，但程度較輕，見表2。

表2 兩組患者術中不良反應比較[n(%)]

注：出血：以使用血凝酶支數(shù)來估計血量多少；嗆咳：術中輕微咳嗽為1級，明顯連聲咳嗽為2級，咳嗽劇烈但尚可完成操作為3級，咳嗽劇烈而中斷操作為4級

三、兩組患者穿刺針數(shù)及診斷率

局部麻醉組平均每例患者穿刺3.1針，全身麻醉組平均每例患者穿刺5.6針。局部麻醉組有1例不能配合未行穿刺活檢，3例未明確，診斷明確有16例(80.0%)，其中12例惡性腫瘤、4例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。全身麻醉組均順利完成穿刺活檢，6例未明確，診斷明確有45例(88.2%)，其中惡性腫瘤18例、結(jié)節(jié)病1例、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核26例，見表3。

四、兩組患者手術時間、蘇醒時間比較

手術時間記為自支氣管鏡置入氣道至完成操作拔出氣道的所用時間。20例局部麻醉組共穿刺62針，共耗時649 min，平均每針穿刺時間為10.47 min；51例全身麻醉組共穿刺287針，共耗時765 min，平均每針穿刺時間為2.67 min。全身麻醉組在安靜狀態(tài)下配合好，每次穿刺所需時間遠遠短于局部麻醉組，獲得的標本也較滿意。蘇醒時間為自操作完成至患者可喚醒的時間，全身麻醉組患者蘇醒時間平均為5～10 min，術后對手術時操作無痛苦記憶。局部麻醉組2例女性患者因手術痛苦不能耐受而中斷檢查。

討 論

縱隔病變表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大或占位，可能為結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺癌轉(zhuǎn)移、淋巴瘤，在診斷惡性腫瘤時需要排除結(jié)核和結(jié)節(jié)病[9-13]?？v隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移是決定NSCLC治療策略的重要因素，對于縱隔內(nèi)異常腫大的淋巴結(jié)，組織學和細胞學的確認都十分必要，如此才能保證患者接受正確的治療[14]。侵入性的外科手段如縱隔鏡也可以明確有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高，且只能達到第2組和第4組淋巴結(jié)；傳統(tǒng)TBNA的方法相對“盲”法，定位不準容易出現(xiàn)大出血[15]。隨著20世紀90年代超聲技術在醫(yī)療領域的發(fā)展，EBUS-TBNA(超聲支氣管鏡引導下的經(jīng)支氣管透壁針吸活檢術)的出現(xiàn)改變了肺癌分期方法的傳統(tǒng)格局，超聲探頭可以通過氣管鏡置入氣道，獲得氣管壁及氣道外的組織結(jié)構超聲圖像，準確區(qū)分腫物、淋巴結(jié)和血管的位置關系，通過超聲定位實時引導下對淋巴結(jié)穿刺，因其安全、微創(chuàng)、診斷率高，已廣泛在臨床應用[16]。

表3 兩組患者病變淋巴結(jié)穿刺針數(shù)及診斷率

常規(guī)EBUS-TBNA在局部麻醉下進行，超聲支氣管鏡的插入部外徑尺寸為6.2 mm，比常規(guī)支氣管鏡要大，另外在氣道內(nèi)需反復貼支氣管壁探查，操作時限長，患者易產(chǎn)生劇烈咳嗽、窒息等感覺，影響操作的進行。如何在“無痛”狀態(tài)下去安全地進行支氣管鏡操作，是呼吸科醫(yī)師追求目標。

臨床上患者會疑慮全身麻醉后的風險，麻醉科醫(yī)師亦會擔憂全身麻醉會增加支氣管鏡操作風險。我科自2016年與麻醉科合作開展全身麻醉(靜脈麻醉聯(lián)合喉罩)下EBUS-TBNA以來，表明其安全可靠。全麻患者并發(fā)癥的發(fā)生率與局部麻醉下比較，并未增加其操作引發(fā)的并發(fā)癥，且由于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下穿刺，患者配合好，手術操作時間也明顯縮短，平均每針所需時間明顯縮短，每例患者所取得的標本數(shù)較局部麻醉組多，因此診斷率較局部麻醉組高。本組全麻患者診斷縱隔腫瘤18例(腺癌1例，鱗癌4例，小細胞癌8例，未分化癌5例)，其中有兩例病理報告為“高度異型細胞”，進一步查PET/CT考慮為惡性腫瘤而確診[17-18]；排除腫瘤(診斷為結(jié)核和結(jié)節(jié)病者)27例，本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計全身麻醉組EBUS-TBNA診斷率為88.2%。診斷率也和穿刺吸引的次數(shù)、術者的熟練程度以及是否使用現(xiàn)場細胞學的方法有關。本研究計劃將來收集更多的病例后，以便做出更準確的診斷率。

本中心在全身麻醉下進行了 51例EBUS-TBNA，并未增加患者的并發(fā)癥風險，患者可以在睡眠、安靜狀態(tài)下完成支氣管鏡檢查，出血量和術中嗆咳明顯低于局部麻醉組，診斷率高，且患者術后滿意度較好，術后均能很快蘇醒，無痛苦記憶，證實為一種有效、安全、舒適的檢查方式，值得臨床推廣應用。但需注意由于全身麻醉時手術和麻醉醫(yī)師共用一個通道，應由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師負責，以將手術及麻醉時間縮至最短，此外應備好搶救措施，如不同型號的氣管套管、喉罩、三通管等。

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(本文編輯：王亞南)

顧興，顏西剛，王琰，等. 全身麻醉下行EBUS-TBNA診斷縱隔病變的臨床經(jīng)驗[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 137-140.

Clinical experience of EBUS-TBNA in diagnosis of mediastinal diseases under general anesthesia

GuXing,YanXigang,WangYan,ZhouYanmin,XieYonghong,JinFaguang,ZhangHongjun.

DepartmentofRespiratoryDisease,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

ZhangHongjun,Email:jxzhjun@ 126.com

Objective To explore the safety and feasibility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) under the general anesthesia, summing up the clinical experience. Methods To collected 71 cases underwent EBUS-TBNA between January 2016 to December 2016 in Respiratory endoscopy center of Tangdu Hospital the Fourth Military Medical University. All patients reoperative chest CT or MRI tips for mediastinal lesions. 20 patients received conventional local dicaine inhibition anesthesia, and 51 patients intravenous anesthesia combined with laryngeal mask anesthesia. The clinical data were retrospectively reviewed. Results All 71 patients under the conventional local dicaine inhibition anesthesia, frequent occurrence of movement, cough, groan in operation, 2 cases interrupt check, 1 case no specimen. The patients under the general anesthesia have less blood and time of operation, felt more comfortable; the complication was no significantly different. Conclusion EBUS-TBNA biopsy under general anesthesia has better quality, less bad memories, and more acceptability by patients, and it deserves further application in clinic.

General anesthesia; Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration; Mediastinal lessions

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.005

國家公益性行業(yè)科研專項(201402024)

710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

張紅軍， Email: jxzhjun@ 126.com

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2017-02-10)