唐錫章+王家明+雙志仁+陸俊奇+趙曉祥

【摘要】 目的：對經(jīng)過前路應(yīng)用鈦網(wǎng)植骨融合+釘板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對于頸椎骨折脫位的治療效果進(jìn)行研究分析。方法：將20例頸椎骨折脫位進(jìn)行了前路鈦網(wǎng)植骨融合+釘板系統(tǒng)內(nèi)固定治療的患者作為研究對象，對其術(shù)前、術(shù)后情況進(jìn)行比對分析。結(jié)果：20例患者術(shù)前根據(jù)ASIA的神經(jīng)病損分級有A級1例，B級3例，C級9例，D級7例，JOA評分5～12分，平均（9.24±3.6）分；術(shù)后神經(jīng)功能評分B級2例，C級3例，D級10例，E級5例，JOA評分9～16分，平均（14.5±2.8）分，較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；JOA改善率為67.9%，術(shù)后患者骨融合情況均良好，未出現(xiàn)鈦網(wǎng)塌陷，出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例。結(jié)論：在經(jīng)前路鈦網(wǎng)植骨融合+釘板系統(tǒng)內(nèi)固定在頸椎骨折脫位的治療中有良好的臨床效果和臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 前路手術(shù)； 鈦網(wǎng)植骨； 內(nèi)固定； 頸椎； 骨折脫位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.062 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）10-0118-02

頸椎骨折脫位在臨床上并不少見，常常會(huì)伴有壓迫損傷及嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的致殘率和致死率。保守的牽引復(fù)位外固定治療并不能有效治療該病，需要通過手術(shù)治療。頸椎前路手術(shù)是由Smith Robinson及Cloward于20世紀(jì)50年代提出，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，技術(shù)不斷成熟，但是傳統(tǒng)的頸椎前路手術(shù)所植骨取自自體髂骨，取材有限而且術(shù)后可能會(huì)有較多的并發(fā)癥，因此臨床上不斷探索更好的方法和材料[1]。本文就頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用鈦網(wǎng)植骨融合+釘板系統(tǒng)內(nèi)固定對于頸椎骨折脫位的治療效果進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的頸椎骨折脫位患者20例，男14例，女6例，年齡18～60歲，平均（32.5±3.6）歲。其中C4～5椎體損傷4例，C5～6椎體損傷11例，C6～7椎體損傷3例，C4～6椎體損傷1例，C5～7椎體損傷1例；患者均伴有不同程度的脊髓損傷，根據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）的神經(jīng)病損分級法（NIS）進(jìn)行分級，入院時(shí)

A級1例，B級3例，C級9例，D級7例；根據(jù)JOA頸椎評分表進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)5～12分，平均（9.24±3.6）分?；颊咂渌话阗Y料情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前治療 患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，確診損傷的頸椎節(jié)段及脊髓受損情況，都進(jìn)行顱骨的牽引復(fù)位和頸部固定，防止繼發(fā)性損傷，并且進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)和對癥治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采取氣管插管麻醉，C4～6的椎體損傷取右頸前皮膚橫切口，C7～T1的椎體損傷取右胸鎖乳突肌前緣斜形切口，術(shù)中根據(jù)頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)、環(huán)椎前結(jié)節(jié)、T1椎體斜坡、受損椎體特征及X線片對受損椎體進(jìn)行準(zhǔn)確的定位；根據(jù)情況采取經(jīng)椎間隙椎間盤刮除減壓或者椎體次全切槽式開窗減壓；將切除的椎體骨裁剪成自體骨粒，填入鈦網(wǎng)中，在撐開的骨窗中將鈦網(wǎng)植入，然后選擇合適長度的鋼板用十字釘進(jìn)行固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口內(nèi)置引流管引流，2 d后可以拔出，常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療和激素治療，應(yīng)用頸托外固定3個(gè)月。術(shù)后隨訪，定期進(jìn)行頸椎X線片觀察治療及并發(fā)癥情況，并且對神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)狀況進(jìn)行檢測評估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能損傷分級 美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）制定的具體如下：A級為完全性損傷，B～D為不完全性損傷，E為功能正常。S4～S5運(yùn)動(dòng)與感覺功能均喪失為A級；神經(jīng)平面以下包括S4～S5有感覺而沒有運(yùn)動(dòng)功能為B級；神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能但超半數(shù)的關(guān)鍵肌肉肌力小于3級為C級；神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能并且超半數(shù)的關(guān)鍵肌肉肌力≥3級為D級；運(yùn)動(dòng)感覺功能都存在為E級。

1.3.2 JOA頸椎評分 日本骨科協(xié)會(huì)評估治療（JOA）頸椎評分最高分17分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能情況越差，治療后改善率=（治療后JOA分-治療前JOA分）/（17-治療前JOA分）×100%。

1.3.3 骨融合情況 對患者行正側(cè)位X片觀察鈦網(wǎng)內(nèi)在上下骨板之間有沒有骨性連接，觀察鈦網(wǎng)有沒有塌陷。

1.3.4 并發(fā)癥情況 觀察治療后有無呼吸憋氣、聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部血腫、上肢感覺障礙、食管瘺等并發(fā)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能情況分級

術(shù)后第6個(gè)月進(jìn)行隨訪調(diào)查，根據(jù)ASIA的神經(jīng)病損分級，B級2例，C級3例，D級10例，E級5例。手術(shù)前后影像學(xué)檢查資料見圖1。

2.2 JOA頸椎評分

術(shù)前的JOA評分為5～12分，平均（9.2±3.6）分，術(shù)后JOA評分為9～16分，平均（14.5±2.8）分，改善率為67.9%，手術(shù)前后JOA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 骨融合情況

20例患者骨融合情況均良好，未出現(xiàn)鈦網(wǎng)塌陷。

2.4 并發(fā)癥情況

20例患者中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例，經(jīng)過相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練治療，癥狀2周后消失，其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

頸椎骨折脫位是由于暴力、外力作用所致引起頸椎椎體骨折、脫位的骨科系統(tǒng)疾病，在臨床中并不少見。由于椎體損傷時(shí)常常累及壓迫到脊髓，因此多數(shù)患者都有著不同程度的癱瘓，而且并發(fā)有呼吸肌麻痹導(dǎo)致的呼吸困難、墜積性肺炎，長期癱瘓者易發(fā)壓瘡等并發(fā)癥，容易繼發(fā)感染死亡，影響著患者生活質(zhì)量與生命健康[2]。

對于頸椎骨折脫位的診斷，根據(jù)病史、癥狀和影像學(xué)檢查就能夠做出明確的診斷，保守的頸椎牽引復(fù)位治療，能夠一定程度防止繼發(fā)的脊髓損害，但不能從根本上治療，所以目前最主要的方式是通過手術(shù)治療。常用的術(shù)式是經(jīng)前路行頸椎植骨鋼板內(nèi)固定，該手術(shù)方式有著比較好的治療效果。但是，一方面該術(shù)式由于局部解剖關(guān)系比較復(fù)雜，有著喉上、喉返等神經(jīng)存在，血流量豐富及靠近食道等，一旦操作不當(dāng)，便有可能導(dǎo)致喉上、喉返神經(jīng)損傷，切口血腫，食管瘺等并發(fā)癥，因此對于術(shù)者的要求比較嚴(yán)格；另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式植入骨一般取自自體髂骨，以便于能夠承受足夠壓力，但是髂骨取材范圍有限，而且取后也會(huì)有多種并發(fā)癥，以及植入骨與鋼板螺釘也會(huì)有移位與松動(dòng)的可能[3-4]。因此，臨床上不斷對術(shù)式進(jìn)行改良來降低手術(shù)難度和尋找更可靠的材料以增強(qiáng)植入骨與鋼板的穩(wěn)定性。鈦金屬作為近些年來十分熱門的新興材料，由于其諸多優(yōu)良特性，也被逐步應(yīng)用到醫(yī)療中。經(jīng)過研究表明，鈦網(wǎng)對軸向應(yīng)力負(fù)荷能力更強(qiáng)，有著良好的支撐效果；經(jīng)椎體減壓后取出的小骨塊即可滿足填充要求，從而避免了自體取骨引起的并發(fā)癥；鈦網(wǎng)的長度大小可以任意截取，能夠滿足各種手術(shù)情況的需求；鈦網(wǎng)由于多孔，能夠保證植入的骨塊與患者骨床有足夠的接觸面，使骨骼生長促進(jìn)因子能夠進(jìn)入植骨區(qū)，具有比較好的成骨效果[5-6]。在本文中，20例患者手術(shù)后的神經(jīng)功能明顯改善，術(shù)前術(shù)后的JOA評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后僅發(fā)生1例喉返神經(jīng)損傷，而且經(jīng)治療康復(fù)，患者手術(shù)后的隨訪影像檢查顯示骨的融合情況良好，說明了鈦網(wǎng)植骨融合+字釘板內(nèi)固定具有比較理想的臨床應(yīng)用效果。

另外，應(yīng)用鈦網(wǎng)植骨仍具有一定的缺陷，除了會(huì)發(fā)生喉上喉返神經(jīng)損傷、血腫、食管瘺等并發(fā)癥外，鈦網(wǎng)下沉是最常見的并發(fā)癥，它主要與鈦網(wǎng)和骨床的接觸面積、椎體骨床的處理、鈦網(wǎng)的處理等相關(guān)，而且若鈦網(wǎng)放置不合適，其剪切面可能會(huì)對周圍軟組織造成比較嚴(yán)重的損傷，因此對于術(shù)者有著更高的操作要求；其次傳統(tǒng)自體植骨可根據(jù)骨小梁接觸面來作為術(shù)后融骨情況的評價(jià)指標(biāo)，而鈦網(wǎng)植骨由于鈦網(wǎng)遮擋而對觀測有一定的干擾，因此不完全適合于該種評價(jià)方式，所以鈦網(wǎng)植骨術(shù)后融骨效果的相關(guān)評價(jià)手段并不完善；而對于患者而言，鈦網(wǎng)植骨的醫(yī)療成本較高[7-8]。因此在臨床上，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)術(shù)者情況和患者情況對手術(shù)方式進(jìn)行合理的選擇。

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（收稿日期：2016-12-21）

①楚雄州人民醫(yī)院 云南 楚雄 675000