劉裕棠

【摘要】 目的：探討切口腹白線前放置皮下硅膠負(fù)壓引流管在肥胖胃十二指腸穿孔患者手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2008 年 1 月-2014 年 10月行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的80例肥胖胃十二指腸穿孔患者，隨機(jī)分為分為對(duì)照組（n=40）和試驗(yàn)組（n=40），對(duì)照組患者予腹部切口稀釋碘伏及生理鹽水沖洗干預(yù)，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組常規(guī)處理基礎(chǔ)上予切口腹白線前放置硅膠管接負(fù)壓瓶負(fù)壓引流干預(yù)，兩組患者年齡、體重指數(shù)、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、穿孔部位、穿孔時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析兩組切口愈合情況、切口感染率、切口脂肪液化率及住院時(shí)間等。結(jié)果：試驗(yàn)組切口甲級(jí)愈合率（90.0%）、切口感染率（2.5%）、脂肪液化率（7.5%）與對(duì)照組的 47.5%、17.5%、35%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論：切口腹白線前放置硅膠管負(fù)壓引流能減少肥胖胃十二指腸穿孔患者術(shù)后切口感染率，利于切口愈合，減少住院時(shí)間，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腹部切口； 胃十二指腸穿孔； 肥胖； 切口感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）10-0020-03

胃十二指腸穿孔會(huì)引起大量消化液及殘留食物進(jìn)入腹腔造成腹腔感染，同樣也給腹部切口帶來(lái)污染。近年來(lái)隨著生活水平提高，肥胖患者明顯增加，腹部切口污染、術(shù)中應(yīng)用高頻電刀、肥胖成為影響切口愈合高危因素，對(duì)于肥胖患者而言，由于脂肪層肥厚，致使縫合時(shí)易出現(xiàn)無(wú)效腔，加上術(shù)中使用高頻電刀容易引起脂肪液化、壞死，增加切口內(nèi)積液及引流不暢，增加切口感染機(jī)率。相關(guān)調(diào)查稱，肥胖患者切口感染發(fā)生率相比非肥胖患者高12倍左右[1]。因此采取有效方法減少肥胖胃十二指腸穿孔患者腹部術(shù)后切口感染非常有必要。本研究通過對(duì)肥胖胃十二指腸穿孔80例患者行手術(shù)切口腹直肌前鞘前放置硅膠管接負(fù)壓瓶負(fù)壓引流干預(yù)，可減少切口脂肪液化及感染發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008 年 1月-2014 年 10 月行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的80例肥胖胃十二指腸穿孔患者。兩組患者體重指數(shù)（BMI）≥26 kg/m2 （世界衛(wèi)生組織診斷BMI≥25 kg/m2為體重超重），兩組手術(shù)方式均采用穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中使用高頻電刀，排除糖尿病患者。兩組患者性別、年齡、體重、切口長(zhǎng)度、穿孔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組切口取中上腹部正中切口，完成穿孔修補(bǔ)術(shù)沖洗腹腔后，放置腹腔引流管，常規(guī)關(guān)腹，縫合腹膜及腹白線后，用生理鹽水及稀釋碘伏反復(fù)沖洗切口3次，然后逐層間斷縫合皮下脂肪及皮膚；術(shù)后5 d內(nèi)給予抗生素藥物抗感染治療。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行切口腹白線前置硅膠管負(fù)壓引流，放置硅膠引流管直徑為0.4 cm，在引流管側(cè)面剪多個(gè)側(cè)口，放于腹白線與皮下脂肪層之間，另一端在距切口3 cm皮膚戳出，固定引流管，然后逐層間斷縫合皮下脂肪及皮膚，引流管外接用于胃腸減壓的負(fù)壓瓶，使引流管處于負(fù)壓狀態(tài)利于切口引流。

1.2.2 術(shù)后處理 試驗(yàn)組腹部切口每天予常規(guī)消毒換藥，觀察有無(wú)紅腫、滲出，置管期間每天擠壓引流管2～3次，以防止引流管堵塞，置管后1～6 d一般可見有黃色脂肪樣液體及淡紅色液體流出，術(shù)后前3 d引流液較多，以后一般逐天減少，一般到4～6 d引流量少于5 ml，如引流量少于5 ml可將引流管拔出。對(duì)照組腹部切口每天予常規(guī)消毒換藥，如有切口滲液需將滲液擠出。兩組均手術(shù)7 d后根據(jù)切口愈合情況拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組切口愈合情況、切口感染率、切口脂肪液化率及住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組切口甲級(jí)愈合率（90.0%）、切口感染率（2.5%）、脂肪液化率（7.5%）與對(duì)照組的 47.5%、17.5%、35.0%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

切口感染是胃十二指腸穿孔手術(shù)后較多見的并發(fā)癥，胃十二指腸穿孔時(shí)間、穿孔后腹腔污染程度、患者年齡、體質(zhì)（如體重超重、低蛋白、貧血等） 及手術(shù)時(shí)間對(duì)切口感染發(fā)生有重要影響。對(duì)于胃十二指腸穿孔來(lái)說，胃十二指腸消化道內(nèi)存在大量生理菌群，穿孔時(shí)菌群可移位至腹腔及切口，造成腹腔及切口等處感染。另外穿孔時(shí)間也是影響腹腔及切口感染因素，一般腸道細(xì)菌污染腹腔6 h后會(huì)進(jìn)入繁殖增殖期，隨著時(shí)間延長(zhǎng)從穿孔處進(jìn)入腹腔污染物也會(huì)增多，加重腹腔感染，同樣也會(huì)加重切口感染機(jī)會(huì)。同樣對(duì)于肥胖胃十二指腸穿孔患者而言，手術(shù)切口脂肪液化在穿孔修補(bǔ)術(shù)后影響切口愈合常見原因。目前有研究表明肥胖患者引起切口感染、切口脂肪液化機(jī)率比非肥胖患者高，主要原因有：（1）肥胖患者腹壁脂肪層較厚，脂肪層的血管循環(huán)差，術(shù)中手術(shù)切割會(huì)離斷部分腹壁血管，減少腹壁脂肪層血運(yùn)，增加脂肪組織缺血壞死、液化、切口感染機(jī)率；（2）術(shù)中高頻電刀應(yīng)用會(huì)引起電刀周圍組織熱損傷，特別是引起脂肪細(xì)胞變性、壞死，加大切口脂肪液化、感染；（3）肥胖患者縫合時(shí)由于脂肪層較厚切口較深及脂肪組織較脆容易受到縫線切割致使縫合不緊密，從而容易在切口下形成無(wú)效腔，造成切口內(nèi)積液、積血，為細(xì)菌感染、繁殖提供良好條件[2-3]。全冬群[4]通過對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，切口下放置負(fù)壓引流技術(shù)能明顯減少肥胖患者術(shù)后切口感染率，效果顯著。術(shù)后早期切口創(chuàng)面滲液、滲血、部分脂肪液化一般較多，由于肥胖患者切口較深，大多不能經(jīng)過縫線間隙排出，容易積聚于切口深部形成積液，導(dǎo)致切口局部壓力升高，壓迫切口周圍微血管，導(dǎo)致切口脂肪組織血運(yùn)減少 ，造成脂肪進(jìn)一步液化，同樣有進(jìn)一步增加切口下積液及切口局部腫脹、水腫。切口積液及液化脂肪利于細(xì)菌生長(zhǎng)及繁殖，容易引起傷口感染。因此，預(yù)防切口脂肪液化，保護(hù)好切口脂肪組織血供是前提，對(duì)切口局部組織進(jìn)行減壓和引流是關(guān)鍵[5]。對(duì)于此問題過去治療方法是如果切口滲液較少 ，僅須拆掉1～2 根縫線，置入生理鹽水紗條或膠片充分引流，每天更換切口敷料1次，如果切口腫脹、滲出液多，主張?jiān)缙诓鸬艨p線打開切口予充分引流，待生長(zhǎng)出新鮮肉芽組織后可行Ⅱ期縫合[6]，此方法過程較長(zhǎng)，每天沖洗傷口給患者造成很大痛苦，同時(shí)也增加醫(yī)護(hù)人員工作量。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為皮下負(fù)壓 引流對(duì)預(yù)防手術(shù)切口脂肪液化有一定積極意義[7-8]。近年來(lái)有通過切口皮下置負(fù)壓吸引引流或皮下層縫合可減少肥胖婦女傷口并發(fā)癥的發(fā)生率的報(bào)道[9]。通過切口下置入硅膠引流管接負(fù)壓瓶通過負(fù)壓引流早期滲液、滲血，減少切口下積液利于減輕切口局部壓力及水腫，也利于切口周圍血液循環(huán)，減少脂肪液化壞死的發(fā)生，因此有效降低切口脂肪液化、切口感染發(fā)生概率。本研究試驗(yàn)組通過腹部切口放置皮下負(fù)壓引流管切口甲級(jí)愈合率、切口感染率、脂肪液化率分別為90.0%、2.5%、7.5%，與對(duì)照組的47.5%、17.5%、35.0%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同樣試驗(yàn)組平均住院時(shí)間為（7.4±1.3）d，明顯少于對(duì)照組的（9.2±2.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此在肥胖胃十二指腸穿孔患者手術(shù)中腹部切口放置皮下負(fù)壓引流管可有減少切口感染及脂肪液化，利于切口愈合，減輕因切口感染給患者帶來(lái)的痛苦，減少患者住院時(shí)間，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]龍生，彭藝.自制皮下引流管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引預(yù)防肥胖患者 腹部術(shù)后切口脂肪液化的療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，12（16）：173-175.

[2]張先林，陳季松，柯少波，等.清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流對(duì)肥胖患者腹部Ⅲ類手術(shù)切口愈合影響的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（21）：2620-2622，2626.

[3]張國(guó)芳，權(quán)永志，常建偉，等.負(fù)壓引流聯(lián)合換藥預(yù)防肥胖患者腹部Ⅱ類切口術(shù)后感染[J].臨床誤診誤治，2013，26（5）：90-92.

[4]全冬群.脂肪下負(fù)壓引流預(yù)防肥胖患者 89 例手術(shù)切口感染的應(yīng)用價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（13）：1329-1330.

[5]秦勇，陳念平，譚小宇，等.皮下置管負(fù)壓引流技術(shù)在預(yù)防腹部切 口脂肪液化中的應(yīng)用研究[J].腹部外科，2011，23（3）：167-168.

[6]秦環(huán)龍，高志光.外科傷口的處理與敷料的更換[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（1）：33-34.

[7]朱勇，孟翔凌，陳偉，等.放置皮下引流管對(duì)結(jié)直腸癌體重超重患者切口愈合的影響[J].安微醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，46 （6）：614-617.

[8]王志堅(jiān)，李娟華，何艷紅，等.自制簡(jiǎn)易負(fù)壓引流裝置在預(yù)防剖宮產(chǎn)腹部切口脂肪液化中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34 （10）：1509-1512.

[9] Allaire A D，F(xiàn)isch J，Mcmahon M J.Subcutaneous drain vs.suture in obese women undergoing cesarean delivery.Aprospec-tive，randomized trial[J].J Reprod Med，2000，45（45）：327-331.

（收稿日期：2016-12-08）

①浦北縣人民醫(yī)院 廣西 浦北 535300