朱劍飛

[摘要] 目的 探討宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠的中西醫(yī)結(jié)合保守治療。 方法 選擇我院2014～2016年宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠住院患者29例為研究對(duì)象，入院后完善檢查，均予以甲氨蝶呤與中藥配伍的保守治療，并對(duì)其治療成功因素加以探討。結(jié)果 宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠29例住院期間生命體征正常，復(fù)查血β-HCG均大幅度下降，患者隨訪均正常月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)明顯合并癥與并發(fā)癥。結(jié)論 宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠，可以早期發(fā)現(xiàn)，保守治療成功有效，可以避免手術(shù)，值得嘗試。

[關(guān)鍵詞] 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)；異位妊娠；保守治療；中西醫(yī)結(jié)合；避孕

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）07-0053-03

[Abstract] Objective To explore the conservative treatment of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of ectopic pregnancy combined with intrauterine ring. Methods A total of 29 patients with ectopic pregnancy combined with intrauterine ring who were hospitalized in our hospital from 2014 to 2016 were selected as study objects. They were given comprehensive examinations after admission， and were given the conservative treatment of methotrexate and traditional Chinese medicine matching. The success factors of the treatment were discussed. Results 29 cases of ectopic pregnancy combined with intrauterine ring with normal vital signs at the time of hospitalization， blood β-HCG was declined substantially， patients had normal menstrual cramps when followed up， there were no significant complications and complications. Conclusion The ectopic pregnancy combined with intrauterine ring can be found early， and conservative treatment can be successful and effective， so as to avoid surgery， which is worth trying.

[Key words] Intrauterine ring； Ectopic pregnancy； Conservative treatment； Integrated Chinese and western medicine； Contraception

宮內(nèi)環(huán)是一種放置在子宮腔內(nèi)的避孕裝置，由于初期使用的裝置多是環(huán)狀的，通常稱節(jié)育環(huán)。宮內(nèi)節(jié)育器的種類(lèi)很多，國(guó)內(nèi)常用的有金屬單環(huán)、麻花環(huán)、混合環(huán)、節(jié)育環(huán)、T形環(huán)等，但以金屬單環(huán)為最多，是放置在子宮腔內(nèi)的避孕裝置，通常以不銹鋼、塑料、硅橡膠等材料制成，不帶藥的節(jié)育器稱惰性宮內(nèi)節(jié)育器，如宮內(nèi)節(jié)育器加上孕激素或銅，可提高避孕效果，稱之為帶藥或活性宮內(nèi)節(jié)育器，是目前推崇的節(jié)育器械種類(lèi)。宮內(nèi)節(jié)育環(huán)對(duì)全身干擾較小，作用于局部，取出后不影響生育，具有安全、有效、可逆、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的節(jié)育用具之一。采用宮內(nèi)節(jié)育環(huán)避孕者在我國(guó)占40%以上，有效率約為90%。目前宮內(nèi)環(huán)是中國(guó)育齡期婦女最常被迫選用的長(zhǎng)效避孕措施，往往一個(gè)環(huán)在體內(nèi)放置的時(shí)間可達(dá)十余年。將節(jié)育器放置于育齡婦女的宮腔內(nèi)，通過(guò)機(jī)械性刺激及化學(xué)物質(zhì)的干擾而達(dá)到流產(chǎn)避孕的目的，不抑制排卵，不影響女性內(nèi)分泌系統(tǒng)，因而避免了一般藥物避孕的不良反應(yīng)。宮內(nèi)環(huán)本是避免宮內(nèi)妊娠的有效避孕方式，具有經(jīng)濟(jì)、方便等諸多優(yōu)越性，一直是我國(guó)育齡婦女的首選避孕方式，成功率高，并發(fā)癥少。但是由于種種原因，臨床上時(shí)有宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠的情況發(fā)生，而一旦診斷為異位妊娠，患者均十分擔(dān)心憂郁，甚至懼怕大出血死亡，認(rèn)為只有手術(shù)才能解決問(wèn)題，卻又恐懼手術(shù)，且手術(shù)費(fèi)用較高，心理生理負(fù)擔(dān)加重。因此對(duì)此類(lèi)患者如何有效加以診治，是否一定需要手術(shù)治療等值得探討，本文主要探討以中西醫(yī)結(jié)合的方式治療宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠，可避免手術(shù)及并發(fā)癥，并能大幅度減少費(fèi)用，增加其治療可靠性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014～2016年宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠的住院患者29例為研究對(duì)象，年齡27～43歲，平均（38.7±2.1）歲。均既往體健，已生育，無(wú)手術(shù)史，無(wú)內(nèi)分泌疾病及長(zhǎng)期服藥史，否認(rèn)精神疾病及癔癥史。患者因“停經(jīng)伴陰道流血，伴或不伴下腹痛”入院診治，經(jīng)B超、血β-HCG及婦科檢查等確診為異位妊娠，且B超證實(shí)為宮內(nèi)環(huán)位置正常，宮內(nèi)無(wú)孕囊等。

1.2 治療方法

所有患者入院后常規(guī)予以完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，證實(shí)血β-HCG為348.56～2755.89 mIU/mL，盆腔包塊直徑3.10～6.21 mm，平均4.29 mm，患者生命體征正常，詳述利弊風(fēng)險(xiǎn)后，患者均要求保守治療，簽署特殊治療同意書(shū)后，予以甲氨蝶呤（中國(guó)悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113120，注射劑100 mg/支）20 mg/次，每日肌注，5日為1個(gè)療程，于第3日起加服中藥，以涼血止血、活血化瘀、散結(jié)止痛為治則，中藥常用自擬異位妊娠治療方：三棱30 g、莪術(shù)30 g、天花粉15g、赤芍10 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、紅花10 g、桃仁10 g、炙甘草10 g為基本方，煎湯服用，連服5貼。期間予以加強(qiáng)護(hù)理，以臥床休息為主，于第11日復(fù)查血β-HCG。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)以血β-HCG為主，中藥服完后第11天復(fù)查，判斷其下降程度與治療有效率，以血β-HCG較治療前下降50%以上為有效，有效率=下降50%以上患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。所有患者有效率100%，每周隨訪血β-HCG至完全正常為治愈。

2 結(jié)果

患者住院期間生命體征正常，偶有下腹脹痛不適，但休息后逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查血β-HCG均大幅度下降，下降幅度超過(guò)之前1/2以上，且一般情況良好，故予以出院，并每周門(mén)診復(fù)查1次β-HCG至正常為止。患者隨訪均正常月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)明顯合并癥與并發(fā)癥，生活工作正常。

3 討論

3.1 異位妊娠特點(diǎn)

受精卵在子宮腔外著床發(fā)育稱為異位妊娠，也稱“宮外孕”，以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。病因常由于輸卵管管腔或周?chē)难装Y，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。在流產(chǎn)或破裂前往往無(wú)明顯癥狀，也可伴停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血。破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛、反復(fù)發(fā)作、陰道出血，甚至休克。輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛，檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類(lèi)型。停經(jīng)、腹痛、陰道出血為異位妊娠典型癥狀，急性者往往需要手術(shù)治療。

3.2 異位妊娠的非手術(shù)治療

異位妊娠的非手術(shù)治療包括期待療法、化學(xué)藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇。其中化學(xué)藥物治療指征為：患者有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無(wú)明顯腹痛、包塊最大直徑3.5～5.0 cm、β-HCG<2000～3000 mIU/mL、生命體征平穩(wěn)、無(wú)活躍腹腔內(nèi)出血征象且肝功能、血象正常者。常用藥物為甲氨喋呤肌肉注射，甲氨蝶呤原本是腫瘤化療藥物，作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過(guò)程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制，主要作用于細(xì)胞周期的S期，屬細(xì)胞周期特異性藥物，對(duì)G1/S期的細(xì)胞也有延緩作用，對(duì)G1期細(xì)胞的作用較弱。但研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤能殺死胚胎組織，從而應(yīng)用于異位妊娠之類(lèi)中。另外中藥治療也是我國(guó)目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留了患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能。因此可以把甲氨蝶呤和中藥治療聯(lián)合起來(lái)，既可殺胚，又有活血化瘀等功效，還可避免手術(shù)。

3.3 警惕宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠

宮內(nèi)環(huán)是避免宮內(nèi)意外妊娠的有效避孕方式，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、副作用小、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，較避孕藥、避孕針及絕育手術(shù)等有更高的實(shí)用價(jià)值，不過(guò)有利必有弊，臨床亦偶可碰到宮內(nèi)環(huán)卻合并異位妊娠的病例，本文病例均經(jīng)過(guò)B超證實(shí)為宮內(nèi)環(huán)位置形態(tài)正常，無(wú)下移、嵌頓、穿孔等，使用年限亦正常，因此，對(duì)于有宮內(nèi)環(huán)者，出現(xiàn)停經(jīng)、陰道流血等情況，一定要警惕異位妊娠的可能。宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，且隨著每年的推移呈上升趨勢(shì)。其主要原因是由于放置IUD后異物反應(yīng)，宮內(nèi)產(chǎn)生非細(xì)菌性炎癥，妨礙了孕卵著床，同時(shí)放置宮內(nèi)環(huán)者產(chǎn)生前列腺素，使輸卵管過(guò)度收縮而損傷其拾卵功能[1-5]。

3.4 宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠患者病情特點(diǎn)

3.4.1 癥狀早，陰道流血多見(jiàn) 在29例患者中，均停經(jīng)史明確，且均于停經(jīng)36～45 d之內(nèi)就診，并均出現(xiàn)陰道流血癥狀，而下腹痛者僅18例，但必有陰道流血，且均為暗紅色，量少，下腹痛為隱痛，患者附件區(qū)有壓痛，客觀上陰道流血患者更為重視，而下腹隱痛患者?？梢阅褪埽驶颊叱Ｒ虍惓ｊ幍懒餮?，及時(shí)來(lái)院檢查而發(fā)現(xiàn)異位妊娠，因同時(shí)合并宮內(nèi)環(huán)，所以患者往往不相信自己妊娠，懷疑其他疾病而及早檢查，故某種程度上避免了異位妊娠破裂的發(fā)生。

3.4.2 多為流產(chǎn)型 所查患者血β-HCG均<3000 mIU/mL，非高危型，而且以輸卵管壺腹部妊娠可能性較大，盆腔包塊分析為輸卵管傘端血塊及盆腔積血塊混合所致?；颊呷朐呵耙呀?jīng)復(fù)查血β-HCG，入院后又常規(guī)復(fù)查血β-HCG，于原水平稍有上升，但29例均為稍有下降，提示異位妊娠多為流產(chǎn)型，至少活性不強(qiáng)，無(wú)一例有大量盆腔積血，故為保守治療增加了更大的成功率。

3.4.3 保守治療效果更好 在充分權(quán)衡利弊風(fēng)險(xiǎn)及患方要求基礎(chǔ)上，尊重患方擔(dān)心手術(shù)痛苦及切除輸卵管的苦惱，以中西醫(yī)結(jié)合保守治療為主，選用甲氨蝶呤5日療法配合中藥治療，既能更好地殺胚，又能進(jìn)一步發(fā)揮中藥的活血化瘀等優(yōu)勢(shì)，使治療效果更加完善，同時(shí)由于中藥的潛在調(diào)節(jié)作用，對(duì)患者的原有體質(zhì)及潛在疾病也有調(diào)節(jié)作用，隨訪患者自訴血β-HCG越往后期下降越迅速，其中14例患者出院第1周門(mén)診復(fù)查血β-HCG在出院基礎(chǔ)上下降2/3幅度以上，6例患者已經(jīng)完全正常。當(dāng)然保守治療期間的護(hù)理也十分重要，注意嚴(yán)格臥床休息等，才能保證保守治療的效果更好。

3.4.4 治療后宮內(nèi)環(huán)的取舍 雖然B超提示宮內(nèi)環(huán)位置正常，無(wú)穿孔及嵌頓，而且?guī)缀蹙鶠镺型環(huán)，非T型環(huán)，但仍建議患者取環(huán)，日后采取別的避孕方式，但有16例患者拒絕取環(huán)，擔(dān)心取環(huán)疼痛，且偏執(zhí)于環(huán)正常不需要取出。出院后隨訪觀察，夫妻正常性生活，無(wú)一例宮內(nèi)妊娠，但有2例間隔8個(gè)月后再次異位妊娠，同樣保守治療成功，而無(wú)一例宮內(nèi)妊娠。可見(jiàn)宮內(nèi)環(huán)的存在仍然可以達(dá)到有效宮內(nèi)避孕目的，但是發(fā)生過(guò)異位妊娠者再次宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，需要警惕。

3.4.5 宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠的可能原因 宮內(nèi)環(huán)能夠有效避免宮內(nèi)妊娠的發(fā)生，有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，性價(jià)比極高，但是不可否認(rèn)的是存在一定的異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)，這可能與其所致長(zhǎng)期無(wú)菌性炎癥及異物作用有關(guān)，可能影響了輸卵管的蠕動(dòng)，使受精卵往往滯留于輸卵管壺腹部，而不是種植于宮腔。生命有趨利避害的本能趨向，從某種程度上來(lái)說(shuō)，異常的宮腔內(nèi)環(huán)境及引起的輸卵管變化，可能導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生，雖然發(fā)生率極低，本院2年中收治異位妊娠住院者達(dá)700余例，其中宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠者僅29例，如果加上門(mén)診未收治入院的異位妊娠者，此種風(fēng)險(xiǎn)就更低了。另外患者夫妻雙方的局部衛(wèi)生不良，可能也是造成異位妊娠的高危因素，其中9例患者白帶清潔度Ⅲ度，局部炎癥的存在也是影響正常妊娠的原因之一。

3.5 綜合分析

由于此類(lèi)患者的病史往往比較典型，停經(jīng)、陰道流血幾乎均有，伴或不伴下腹痛，且經(jīng)B超、血β-HCG、孕酮監(jiān)測(cè)及婦科檢查等均全方位證實(shí)為異位妊娠，且多為流產(chǎn)型，血β-HCG復(fù)查無(wú)明顯上升或稍下降等[3，6-8]，故一是往往發(fā)現(xiàn)較早，二是可以選擇保守治療，即便盆腔包塊大于直徑4 cm，亦為積血塊所致假象，并非真正的輸卵管壺腹部撐至如此之大，這從以往多次異位妊娠腹腔鏡下手術(shù)可以觀察到此現(xiàn)象；三是保守治療以甲氨蝶呤與中藥互補(bǔ)治療為佳，效果可靠，血β-HCG下降迅速，越往后期越明顯，配合相關(guān)護(hù)理等無(wú)并發(fā)癥及病灶破裂發(fā)生[9-12]；四是腹腔積血往往可以耐受，非活動(dòng)性出血，一般無(wú)須手術(shù)治療[5，6]，而一旦手術(shù)，術(shù)中切除病變輸卵管幾率劇增，為潛在二孩要求的患者再次妊娠加大了不孕風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效減少了手術(shù)所引起的巨大費(fèi)用，造?；颊摺ｋS訪部分取環(huán)后患者不慎宮內(nèi)妊娠者4例，可見(jiàn)保守治療影響日后正常宮內(nèi)妊娠可能性較小；五是宮內(nèi)環(huán)的存在仍有再次發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，但是位置正常，仍可以對(duì)宮內(nèi)妊娠起到避孕作用，需要向患方交代風(fēng)險(xiǎn)，尤其是不愿取環(huán)的患者[13-15]。

總之，宮內(nèi)環(huán)合并異位妊娠患者的診治并不困難，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以選擇中西醫(yī)結(jié)合保守治療，加強(qiáng)護(hù)理，患者多結(jié)局良好。

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（收稿日期：2017-01-07）