靳春雷+陳鵬龍+翁梅芬+單群達+錢碧霞+藍小芳+林小玲

[摘要] 目的 對麗水地區(qū)孕中期產(chǎn)前篩查與診斷的結(jié)果進行分析，探討產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷在高齡孕婦中的應(yīng)用價值。方法 對2014年4月～2016 年4月在麗水市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心進行孕中期產(chǎn)前篩查的33 695例孕婦（孕15～20+6周）血清樣本進行檢測分析，用Lifecyle3.0軟件計算胎兒患21-三體綜合征（DS）、18-三體綜合征（ES）、神經(jīng)管畸形（NTD）的風險率，并對高風險孕婦進行遺傳咨詢和羊水的細胞遺傳學(xué)分析。結(jié)果 33 695例孕婦中，篩選出高風險1574例，高風險率4.67%（DS 1442例、ES 14例、NTD 118例）。各個年齡組高風險率隨著年齡的增高逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。低齡組（年齡<35歲）高風險率為4.29%，高齡組（年齡≥35歲）高風險率為13.39%，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。1456例高風險中（21-三體綜合征、18-三體綜合征高風險）811例接受了羊水穿刺，穿刺率55.70%。確診染色體異常27例，總陽性率3.33%。高齡組核型異常率（8.42%）明顯高于低齡組（2.65%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 年齡對唐氏篩查高風險陽性率及核型異常發(fā)生率有很大的影響，隨著年齡的增高，高風險陽性率及核型異常逐漸增高。對于高齡（年齡≥35歲）孕婦可以進行產(chǎn)前篩查，應(yīng)加強高齡高風險的診斷率。

[關(guān)鍵詞] 孕中期；產(chǎn)前篩查；產(chǎn)前診斷；孕婦；高齡

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）07-0049-04

[Abstract] Objective To analyze the results of prenatal screening and diagnosis at the second trimester in Lishui area， and to explore the application value of prenatal screening and prenatal diagnosis in elderly pregnant women. Methods The serum samples of 33 695 pregnant women（15-20 weeks+6） who were given prenatal screening at the second trimester in the prenatal diagnosis center of Lishui Women and Children's Hospital from April 2014 to April 2016 were tested and analyzed. Lifecycle 3.0 software was used to calculate the risk rate of 21-trisomy syndrome （DS）， 18-trisomy syndrome（ES）， and neural tube defects（NTD）， and genetic counseling and cytogenetic analysis of amniotic fluid were performed for high-risk pregnant women. Results Among the 33 695 pregnant women， 1 574 cases were screened as high risk， and the high-risk rate was 4.67% （1442 cases of DS， 14 cases of ES， and 118 cases of NTD）. The high-risk rate in each age group was increased gradually with the increase of age， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The high-risk rate in the lower-age group （age <35） was 4.29%， and the high-risk rate in the higher-age group （age≥35） was 13.39%. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Among the 1456 high-risk cases （high risk of 21-trisomy syndrome， 18-trisomy syndrome）， 811 cases were given amniocentesis， with the puncture rate of 55.70%. 27 cases were diagnosed of chromosomal abnormalities， with the total positive rate of 3.33%. The karyotype abnormality rate in the higher-age group （8.42%） was significantly higher than that in the lower-age group （2.65%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Age has a great influence on the high-risk positive rate and the incidence rate of karyotype abnormality in down's screening. With the increase of age， high-risk positive rate and karyotype abnormalities gradually increase. For elderly pregnant women （age≥35）， they can be given prenatal screening， and the diagnosis rate of higher age and higher risk should be strengthened.

[Key words] Second trimester； Prenatal screening； Prenatal diagnosis； Pregnant women； Advanced age

產(chǎn)前篩查是通過測定孕期的相關(guān)血清標志物對某些先天性異常胎兒風險程度的篩查，目的是預(yù)防和減少出生缺陷。目前對染色體異常的篩查主要是唐氏綜合征和愛德華綜合征。唐氏綜合征（DS）又稱21-三體綜合征，是染色體疾病中最常見的一種，發(fā)病率為1/800～1/600。愛德華綜合征（ES）又稱18-三體綜合征，發(fā)生率為1/8000～1/3500[1]；分別由于患者21號、18號染色體比正常人多一條。孕婦年齡越大，發(fā)病率越高，其原因可能是卵巢細胞的老化，導(dǎo)致減數(shù)分裂染色體著絲粒不分離[2，3]。目前對于高齡孕婦一般建議直接進行產(chǎn)前診斷，但羊膜腔穿刺有流產(chǎn)的風險，很多高齡孕婦不愿接受。同時，隨著國家“二胎”政策的放開，高齡孕婦不斷增多，有限的醫(yī)療資源并不能滿足其需求。本研究對2014年4月～2016年4月來我院進行產(chǎn)前篩查與診斷的數(shù)據(jù)進行分析，探討產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷在高齡孕婦中應(yīng)用價值，以期減少羊膜腔穿刺率，合理利用醫(yī)療資源，減輕孕婦的心理及經(jīng)濟負擔，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年4月～2016年4月在麗水市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心進行產(chǎn)前篩查的33 695例單胎孕婦，并簽訂知情同意書。采血孕周15～20+6周（末次月經(jīng)不準，B超確定孕周），孕婦年齡19～45歲，平均（27.9±3.93）歲；體重39～83 kg，平均（55.01±8.31）kg。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

采集靜脈血2～3 mL，離心提取血清待測。同時應(yīng)嚴格記錄孕婦年齡、孕周、體重等基本情況。本研究采用三聯(lián)篩查方法，AFP、β-HCG、uE3指標的檢測方法為時間分辨熒光免疫分析法。檢測儀器選用芬蘭Perkin Elmer Wallac-1235全自動時間分辨熒光免疫分析儀，試劑由該公司提供原廠配套試劑盒，篩查軟件為Lifecycle3.0。所有操作由專人按照說明書進行操作。

1.3 判斷標準

21-三體高風險截斷值（Cut off值）為1/270，≥1/270為高風險；18-三體高風險截斷值為1/350，≥1/350為高風險；NTD高風險截斷值為2.5MOM，≥2.5MOM為高風險[4]。

1.4 核型分析

在超聲指導(dǎo)下羊水穿刺30 mL，并當天接種細胞（20 mL）。根據(jù)細胞的生長情況收獲、制片、核型分析。每例計數(shù)25個分裂相，分析5～7個核型，若出現(xiàn)異常則加倍計數(shù)和分析。染色體核型的命名參照人類遺傳學(xué)國際命名體制（ISCN 2013）。另10 mL用于BACs_on_Beads（Bobs）快速檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組篩查

在33 695例孕婦篩查中，篩查出高風險1574例，高風險率為4.67%，羊水穿刺率為55.70%。各個年齡組高風險率分別為3.12%、3.98%、6.07%、13.39%，隨著年齡的增高高風險率逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=332.442，P=0.000）。低齡組（年齡<35歲）高風險率4.29%（1388/32306）明顯低于高齡組（年齡≥35歲）高風險率13.39%（186/1389），且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=257.107，P=0.000）（表1）。

2.2 檢測值與系統(tǒng)值中位數(shù)比較

通過對孕中期各孕周AFP、β-HCG、uE3檢測值的分析，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)檢測值中位數(shù)均高于系統(tǒng)值中位數(shù)，15周、16周偏倚最大（表2）。

2.3 不同年齡組異常核型

在811例羊水穿刺中，異常核型27例，總異常率為3.33%。年齡<25歲異常率為2.41%，年齡25～29歲異常率為2.51%，年齡30～34歲異常率為2.93%，年齡≥35歲異常率為8.42%，隨著年齡的增高異常核型陽性率逐漸增加。低齡組（年齡<35歲）異常率為2.65%（19/716），明顯低于高齡組（年齡≥35歲）的8.42%（8/95），且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.688，P=0.03）（表3）。

2.4 漏診情況

在33 695例孕婦中，3例21-三體患兒漏診，孕婦年齡<35歲。其中1例為產(chǎn)前篩查臨界風險，因相關(guān)政策暫停無創(chuàng)DNA檢測孕婦未做進一步檢查；2例為產(chǎn)前篩查低風險。

3 討論

唐氏綜合征通常由21-三體或部分21-三體引起的非整倍體異常。大多數(shù)病例（90%～95%）為新發(fā)，由染色體不分離引起。大約2%～6%的病例是由兩個21號染色體易位或羅伯遜易位21號染色體融合到另一個近端著絲粒染色體。2%～3%的病例是嵌合21-三體綜合征。該疾病的發(fā)生率約為1/800～1/600，隨著母親年齡的增加唐氏綜合征的發(fā)生率也在增加。有報道指出孕婦年齡從30～40歲，風險率從1/1000增加到9/1000[5]。對于高齡孕婦（≥35歲）是否直接進行產(chǎn)前診斷一直以來是很多研究者關(guān)注的焦點。按照我國目前的規(guī)范對高齡孕婦直接進入產(chǎn)前診斷，而在2007年ACOG指出無論孕婦年齡大小，均應(yīng)先進行產(chǎn)前血清學(xué)篩查再決定是否進一步進行介入性產(chǎn)前診斷[6]。

本次研究中應(yīng)用孕中期產(chǎn)前篩查方法，分析結(jié)果顯示篩查高風險率隨著孕婦年齡的增加而增加，≥35歲的孕婦篩查高風險率明顯高于其他年齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與國內(nèi)外文獻報道基本一致[7-9]。高齡高風險核型異常率（8/95）是高齡核型異常率（9/353）的3倍，低齡高風險核型異常率（19/716）與高齡核型異常率（9/353）幾乎沒有差異，袁雪蓉等[10]的研究數(shù)據(jù)也證明了這一點。這表明孕中期進行產(chǎn)前篩查對高齡孕婦有很高的價值，而且有較好的篩查特異性[11]。根據(jù)風險結(jié)果選擇是否產(chǎn)前診斷不僅可以降低高齡孕婦羊水穿刺率[12]，同時也能減輕孕婦的心理負擔，最重要的是該方案效價比更高，大約節(jié)省74.8%的費用[13]。特別是國家“二胎”政策開放以來，高齡產(chǎn)婦不斷增多，產(chǎn)前診斷工作日趨緊張，可能導(dǎo)致真正需要羊膜腔穿刺的孕婦得不到及時診斷；且高齡孕婦的篩查對評估不良妊娠結(jié)局的風險有很好的作用[14]。因此，可以考慮高齡產(chǎn)婦是否直接行產(chǎn)前診斷的策略，建議臨床醫(yī)生向孕婦及家屬解釋產(chǎn)前篩查和診斷的利與弊，由孕婦及家屬自行選擇。另外對本地區(qū)各孕周AEP、β-HCG、uE3檢測值的中位數(shù)與系統(tǒng)內(nèi)嵌中位數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，檢測值與系統(tǒng)值存在一定偏倚。建議達到一定標本量后及時修訂中位數(shù)，不僅可以降低假陽性率，還能減少漏檢率。

羊膜腔穿刺術(shù)是目前較常用且技術(shù)成熟的一種侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點[15-20]。本研究中811例孕婦接受羊膜腔穿刺，1例孕婦于穿刺后2周流產(chǎn)，胎兒丟失率為0.12%，其遠低于文獻報道的孕婦自然流產(chǎn)率[15，21]。因此通過羊膜腔穿刺進行胎兒染色體檢查是行之有效且安全的產(chǎn)前診斷方法。目前我市產(chǎn)前診斷的依從率并不高，并且高齡高風險組（年齡≥35歲）核型異常率（8.42%）明顯高于低齡高風險組（年齡<35歲）的2.65%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明高齡高風險孕婦異常核型發(fā)生率要高于其他孕婦。在不愿接受產(chǎn)前診斷孕婦中，主要原因可能是臨床醫(yī)師告知不充分、擔心穿刺不安全、費用高或是抱著僥幸心理等原因。針對依從率低的狀況，我們一定要做好遺傳咨詢，耐心通俗的溝通，使夫妻雙方均能很好地了解羊膜腔穿刺的目的、風險及局限性，提高高齡高風險的診斷率。另外篩查臨界風險（1/1000～1/270）的孕婦，建議行無創(chuàng)DNA檢測。該技術(shù)對DS、ES綜合征檢出率分別高達99%和96%[22，23]。周琴等[24]研究顯示篩查臨界風險的1066例孕婦，經(jīng)無創(chuàng)DNA檢測后，羊水穿刺確診7例染色異常，發(fā)生率為0.66%。在2015年國際產(chǎn)前診斷協(xié)會也提出對于中風險人群，可以應(yīng)用無創(chuàng)DNA檢測，減少漏診的發(fā)生[25]。

綜上所述，通過血清學(xué)篩查、無創(chuàng)DNA檢測，聯(lián)合羊膜腔穿刺行染色體診斷，可以最大限度地減少異常胎兒的出生。由于高齡產(chǎn)婦的增多，在充分告知的情況下，孕婦可以先選擇產(chǎn)前篩查，對于篩查高風險建議做產(chǎn)前診斷。這樣不僅可以節(jié)約醫(yī)療資源，減輕孕婦的心理負擔，節(jié)約檢查費用，還能提高染色體異常的檢出率，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

[參考文獻]

[1] 王國芳，徐美珍，丁屹，等.低齡妊娠中期婦女唐氏篩查的結(jié)果分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（7）：798-799.

[2] Vranekovi J，Bozovic IB，Grubic Z，et al. Down syndrome： parental origin，recombination，and maternal age[J].Genetic Testing & Molecular Biomarkers，2012，16（1）：70-73.

[3] 李東明，黃海鋒，陶春鳳.高齡孕婦產(chǎn)前篩查與診斷分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2016，（6）：43-44.

[4] 中國標準出版社.胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標準 第1部分：中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查[M].北京：中國標準出版社，2010.

[5] Shiang R. Chromosomal Syndromes[J].Atlas of the Oral & Maxillofacial Surgery Clinics of North America，2014，22（2）：197-203.

[6] Bulletins ACOP. ACOG Practice Bulletin No. 77：Screening for fetal chromosomal abnormalities[J].Obstetrics & Gynecology，2007，109（1）：217-227.

[7] 邊旭明，劉俊濤，戚慶煒，等.對孕中期婦女行血清學(xué)二聯(lián)指標篩查胎兒唐氏綜合征的多中心前瞻性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志， 2008，43（11）：805-809.

[8] Devore GR，Romero R. Genetic sonography：An option for women of advanced maternal age with negative triple-marker maternal serum screening results[J].Journal of Ultrasound in Medicine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2003，22（11）：1191-1199.

[9] 李瓊，王挺，文萍，等.蘇州地區(qū)2010-2011年高齡孕婦孕中期產(chǎn)前篩查及妊娠結(jié)局[J].南通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，33（2）：139-140.

[10] 袁雪蓉，伍亞玲，馮玉瓊. 孕中期唐氏篩查法在高齡孕婦中的意義探討[J]. 安徽醫(yī)藥，2014，（7）：1319-1320.

[11] 李超，李建平，馬健.低齡與高齡孕婦在孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查中的篩查效率比較[J].中外醫(yī)療，2016，35（17）：15-17.

[12] 劉璐.血清學(xué)三聯(lián)指標檢測在高齡孕婦產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，45（1）：85-86.

[13] 劉春燕，何斌，韓代文，等.中孕期唐氏綜合征血清學(xué)篩查在高齡孕婦中的應(yīng)用價值探討[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志電子版， 2016，12（2）：159-163.

[14] 高楠.高齡孕婦妊娠中期唐氏篩查在產(chǎn)前診斷的價值研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（8）：968-970.

[15] 孫立娟，李巖，張秀玲，等.3800例羊水細胞染色體核型分析及相關(guān)遺傳咨詢[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（1）：68-71.

[16] 高春元.攀西地區(qū)933例羊水穿刺胎兒染色體核型分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（21）：70-72.

[17] 周偉，李新偉，許世敏.237例孕婦羊水細胞染色體遺傳分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2016，22（10）：3-4.

[18] 王丹，張翠霞，王微，等.胎兒超聲異常與染色體異常的關(guān)聯(lián)性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（31）：16-18，22.

[19] 李連.2014年與2015年醫(yī)院產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷結(jié)果對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（17）：3286-3287.

[20] 宋丹琳，王英蘭，鄭靜，等.血清學(xué)、系統(tǒng)超聲及其聯(lián)合應(yīng)用在產(chǎn)前三種出生缺陷篩查中的效能比較研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（14）：1362-1366.

[21] Karen P，Creanga A A，Burley K D，et al. Abortion surveillance - United States，2010[J].Morbidity & Mortality Weekly Report Surveillance Summaries，2013，8（8）：1-44.

[22] Bianchi DW，Parker RL，Wentworth J，et al.DNA sequencing versus standard prenatal aneuploidy screening[J].N Eng J Med，2014，370（9）：799-808.

[23] Liao C，Yin AH，Peng CF，et al. Noninvasive prenatal diagnosis of common ancuploidies by semiconductor sequencing[J].Proc Natl Acad Sci USA，2014，111（20）： 7415-7420.

[24] 周琴，鄭芳秀，陳英蘋，等.高通量基因測序?qū)ρ鍖W(xué)篩查臨界風險孕婦的應(yīng)用價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（27）：3780-3782.

[25] Benn P，Borell A，Chiu R，et al. Position statement from the Aneuploidy Screening Committee on behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis[J].Prenat Diagn，2015，35（8）：725-734.

（收稿日期：2016-12-08）