田麗蘊　范琦慧

[摘要] 目的 分析經腹絨毛活檢在早孕期產前診斷中的應用。 方法 選擇我院 2013年11月～2015年1月有介入性產前診斷指征的單胎病例70例，30例孕早期孕婦行經腹絨毛活檢（trans-abdominal chorionic villus sampling，TA-CVS），40例孕中期孕婦行羊膜腔穿刺，計算兩組的手術成功率及妊娠丟失率。 結果 30例經腹絨毛活檢術的孕婦中，檢查出染色體異常15例并引產（其中1例21-三體病例術后1周復查胎死宮內），5例21-三體，3例13-三體，5例 45，XO，2例18-三體。其余染色體結果正常孕婦均追蹤觀察至分娩。30例均未出現胎盤血腫、陰道流血流液、胎兒肢端發(fā)育障礙等并發(fā)癥，與40例羊膜腔穿刺術相比，手術成功率100%，妊娠丟失率為3.33%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 羊膜腔穿刺需18周后進行，故經腹絨毛活檢能在早期及時發(fā)現，減少孕婦的情感和心理壓力。孕早期經腹絨毛活檢術是早診斷、安全、準確可靠的介入性產前診斷技術。在實際工作中手術成功與否與多方面因素有關。

[關鍵詞] 經腹絨毛活檢；產前診斷；染色體；手術成功率；妊娠丟失率

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0048-04

[Abstract] Objective To analyze the application of trans-abdominal chorionic villus sampling in the prenatal diagnosis in the first trimester. Methods A total of 70 patients with single birth and indication of invasive prenatal diagnosis in our hospital from November 2013 to January 2015 were selected. 30 pregnant women in the first trimester was given trans-abdominal chorionic villus sampling（TA-CVS）， and 40 pregnant women in the second trimester was given amniocentesis. Surgery successful rate and pregnancy loss rate were calculated in the two groups. Results In the 30 pregnant women undergone TA-CVS， chromosome abnormality was detected in 15 cases and induced labor was carried out for all （including 1 case of stillbirth by re-examination 1 week after the surgery of trisomy-21）， including 5 cases of trisomy-21， 3 cases of trisomy-13， 5 cases of 45 XO and 2 cases of trisomy-18. The rest of pregnant women with normal testing results of chromosome were traced and observed until delivery. Complications such as placental hematoma， vaginal bleeding and discharge and infants acromesomelic dysplasia were not seen in the 30 pregnant women. Compared with the 40 cases receiving amniocentesis， the surgery successful rate was 100%， and the pregnancy loss rate was 3.33%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Amniocentesis should be performed in 18 weeks. Therefore， TA-CVS is able to detect the problem in early stage， so as to alleviate pregnant womens emotional and mental pressure. TA-CVS in the first trimester is an early， safe， accurate and reliable invasive technology for prenatal diagnosis. Successful surgery in real practice depends on various aspects.

[Key words] Trans-abdominal chorionic villusin sampling （TA-CVS）； Prenatal diagnosis； Chromosome； Surgery successful rate； Pregnancy loss rate

活產新生兒中染色體異常發(fā)生率為0.5%～0.7%[1]，高危孕婦中胎兒染色體異常發(fā)生率高達3.1%～3.99%[2，3]。胎兒染色體異常是導致新生兒出生后智力低下、生長發(fā)育遲緩、臟器畸形、特殊面容等多種缺陷的主要原因之一。目前國內介入性產前診斷方式多為中孕期羊膜腔穿刺，一旦發(fā)現胎兒異常，終止妊娠相對較晚。TA-CVS適用時間為孕11～13+6周，減少孕婦等待的痛苦?，F將我院產前診斷中心經腹絨毛活檢在孕早期產前診斷中的應用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月～2015年1月有介入性產前診斷指征的單胎病例70例，30例孕早期孕婦行經腹絨毛活檢（trans-abdominal chorionic villus sampling，TA-CVS），孕婦年齡 21～42 歲，平均（28.1±1.5）歲，首次妊娠25例，再次妊娠5例。TA-CVS的孕周為孕11～13+6周，其產前診斷指征如下：NT增厚15例，頸部水囊瘤5例，高齡5例，不良孕產史5例。TA-CVS的胎盤厚度0.9～2.0 cm，平均1.6 cm。TA-CVS的子宮位置：前位子宮15例，平位子宮10 例，后位子宮5例。TA-CVS胎盤位置：前壁18例，后壁5例，宮底部7例。TA-CVS的孕周：2例11～12周，10 例12+1～13周，18例13+1～13+6周。另外40例孕中期孕婦行羊膜腔穿刺，孕婦年齡 22～43 歲，平均（29.1±1.2）歲，首次妊娠33例，再次妊娠7例。產前診斷指征：唐氏篩查高風險30例，高齡6例，不良孕產史2例，胎兒超聲檢查異常2例。兩組孕婦年齡及妊娠次數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組孕婦的產前診斷指征具體有所區(qū)別，但均為根據人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)學遺傳學》教材第4版規(guī)定的有產前診斷指征的孕婦。

1.2 術前準備

知情告知并簽字；詢問現病史、既往史，排除手術禁忌證。宣教內容：手術目的、術前注意事項、手術過程簡介、術中可能遇到情況、術后注意事項、術后隨訪、檢驗結果咨詢方式。手術當日血常規(guī)、C反應蛋白、凝血功能檢查，術前測體溫。

1.3 手術步驟

1.3.1 絨毛活檢組穿刺前準備 穿刺前超聲檢查胎心情況、子宮位置，測量胎盤厚度并定位胎盤較厚處，粗略規(guī)劃穿刺路線，切記不經過羊膜腔?；颊咂脚P位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，提前準備托盤放置無菌生理鹽水約40 mL，并放入少許肝素抗凝。采用雙針套管技術，型號為18 G×16 cm。穿刺套管針內預先浸潤少許抗凝生理鹽水，20 mL針筒抽取2～4 mL抗凝生理鹽水待用。

1.3.2 絨毛活檢組穿刺手術過程 1%利多卡因局部麻醉定位穿刺點處腹部組織及子宮肌層后，超聲腹部探頭涂耦合劑后套扎無菌手套，皮膚涂少許消毒石蠟油，在超聲實時監(jiān)視引導下徒手進針。取定位處，引導套管針與探頭呈 45°從探頭前方進入腹部，穿刺針同超聲掃描面平行，另視具體情況，適當微小調整穿刺針與探頭角度，務必實時監(jiān)測穿刺針進入的過程。到達胎盤后，針尖與羊膜距離需預留2～2.5 cm，以便活檢針移動。可以根據胎盤厚薄程度調節(jié)入針角度。助手固定套管針位置，術者將內針芯換成活檢針送入，活檢針連接預先準備好的含抗凝生理鹽水注射器。B超下監(jiān)視活檢針針頭突出引導套針針頭時，回抽針筒保持負壓上下移動活檢針抽吸，活檢針頭最多可突出2 cm左右，切記不要使活檢針進入羊膜腔。在持續(xù)負壓下拔出活檢針，將針筒內容物推入盛有含肝素的生理鹽水無菌托盤內，檢查吸取的組織內有無絨毛，迅速判斷抽取到的絨毛是否足量， 若不滿意可重復抽取[4-6]，直到獲取需要量的絨毛組織，抽吸次數盡量不超過2次。穿刺次數定義為引導套管針進入腹壁、子宮的次數；抽吸次數定義為活檢針吸取絨毛組織的次數。三次均未穿入胎盤絨毛組織為活檢失敗[7]。

1.3.3 羊膜腔穿刺組穿刺前準備 穿刺前超聲檢查胎位、胎心情況、子宮位置，胎盤位置。定位羊水最深位置，粗略規(guī)劃穿刺路線盡量不經過胎盤，并且避開胎頭及臍帶。如為前壁胎盤無法避開胎盤時，盡量選擇胎盤較薄處定位進針?；颊咂脚P位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，準備22G羊膜腔穿刺套管針及2 mL針筒和10 mL針筒。

1.3.4 羊膜腔穿刺組手術過程 超聲實時監(jiān)測下穿刺套管針穿入羊膜腔，2 mL針筒回抽羊水無誤后，更換10 mL針筒抽取20～30 mL羊水送檢。

1.3.5 兩組穿刺后處理 手術結束拔針后消毒并無菌敷料固定，持續(xù)穿刺點按壓。超聲立即對胎心及胎盤、腹壁掃描，檢查有無胎心減慢及穿刺點有無出血。穿刺點壓迫 10～15 min并休息室臥床休息，術后30 min超聲再次掃描，內容同前。

1.4 術后隨訪

術后1周回院復診，電話隨訪了解妊娠過程及結局。

1.5 觀察指標

分析絨毛活檢穿刺數與胎盤位置情況關系，分析絨毛活檢的染色體核型結果及妊娠結局情況，分別計算兩組的手術成功率、妊娠丟失率。

1.6 統(tǒng)計學分析

數據采用 SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計數資料采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率與妊娠丟失率比較

絨毛活檢組30例經腹絨毛活檢組均一次手術成功并染色體培養(yǎng)及核型分析成功，手術成功率100%。其中1例術后1周復查胎死宮內，為21-三體，妊娠丟失率為3.33%。除異常染色體引產孕婦外其余追蹤觀察至分娩，未出現胎盤血腫、陰道流血流液、胎兒肢端發(fā)育障礙等并發(fā)癥。羊膜腔穿刺組 40例孕中期孕婦，2例失敗，1例為血性羊水培養(yǎng)失敗，1例因穿刺時羊水過少穿刺失敗，手術成功率為95%。1例孕中期流產，妊娠丟失率為2.50%。兩組手術成功率比較（χ20.05.1=3.84，χ2=1.55，P>0.05）及妊娠丟失率比較（χ20.05.1=3.84，χ2=0.04，P>0.05），差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 絨毛活檢的胎盤位置與穿刺情況分析

術中觀察子宮位置、胎盤位置及厚度。胎盤位于前壁及宮底則基本一次穿刺成功，如子宮位置平位或胎盤后壁，可囑患者略側臥位或半臥位改變子宮傾斜度以利于穿刺，則兩次之內均能穿刺成功。

2.3 染色體核型結果分析

絨毛活檢染色體核型分析共發(fā)現檢查出染色體異常15例，5例21-三體，3例13-三體，5例45，XO，2例18-三體，均引產。染色體異常病例情況見表3。

2.4術后隨訪結果分析

兩組患者術后1周均回院復診。隨訪內容：①兩組患者有無腹痛、腹脹、陰道流血、流液及發(fā)熱等不適主訴。②絨毛活檢組行超聲檢查。檢查內容：除去常規(guī)產科胎兒數值測量外，著重檢查子宮壁有無血腫、胎盤有無增厚及早剝情況。③兩組孕中期均行胎兒結構超聲篩查，絨毛活檢組加行孕中期胎兒心臟超聲篩查。④電話隨訪了解兩組患者妊娠中晚期有無流產、早產、胎盤早剝及最后妊娠結局。隨訪結果顯示絨毛活檢組術后B超檢查，絨毛附著部位出血征象0例，下腹墜漲 1例（3.3%）。與羊膜腔穿刺組相比，并未增加流產、早產、胎盤早剝的發(fā)生率。

3 討論

3.1 絨毛活檢術的發(fā)展及其安全性

絨毛活檢有40余年的臨床應用歷史，是羊水穿刺術和臍血穿刺術的有益補充[8-10]。絨毛活檢分為三種，經腹絨毛活檢逐漸取代經宮頸及經陰道兩種方法[11，12]，TA-CVS具有操作方便、手術成功率高、安全及穿刺不受孕周限制等優(yōu)點。目前大多數學者建議絨毛活檢應在10～14 周時取材[13]。文獻報道，TA-CVS 相關的胎兒丟失率為1.64%，穿刺失敗率為 0.19%，母體組織污染率低于1%，由于取材不足導致無法進行產前診斷的發(fā)生率為0.1%，是一項安全可行的介入性產前診斷方法[14]。過早進行 CVS有導致胎兒肢端發(fā)育障礙的風險，在孕9周后并且取材35 mg以下，是防止胎兒肢端發(fā)育障礙的關鍵[15]。我院的30例絨毛活檢術的手術成功率、妊娠丟失率與各文獻基本相似，進一步證明絨毛活檢的安全性及可操作性。

3.2 手術的規(guī)范及注意點

TA-CVS采用下雙套管針技術，操作簡便，很大程度上減少流產的風險，避免母體組織污染，減少產前診斷的誤診。手術成功與胎盤位置及厚度密切相關。前壁胎盤容易取得絨毛，后壁胎盤則有一定的難度，只有當子宮為后屈位且胎盤又附著于子宮后壁下段時不宜采用經腹絨毛活檢術[16]。有專家的經驗是通過腹部稍加壓，適當充盈膀胱，必要時由助手行雙合診、三合診協助適度調整子宮傾屈的位置，從而獲得手術成功[17]。我院的經驗是讓患者以半臥位、側臥位，從側面進入胎盤位置，避開羊膜腔從而成功完成絨毛活檢。胎盤厚度也是影響經腹絨毛活檢術成功率的重要因素。孕10～12周可以分辨出胎盤胎兒面的邊緣[18]。孕9～10周前胎盤太薄，不易準確獲取絨毛標本，且有使胎兒橫向截肢缺陷、小下頜及舌頭過小發(fā)生率升高的風險[19，20]。絨毛穿刺針操作時內外針尖相差2 cm左右，當對厚度達0.9 cm以上胎盤穿刺時，絨毛活檢術是安全可行的[17]。

充分的術前評估及穿刺技術熟練是我院絨毛活檢成功率高的主要原因。我院手術醫(yī)生是具有數年介入性產前診斷手術經驗的醫(yī)生。術前各項準備充分，包括觀察子宮位置、胎盤位置及厚度，術者與超聲醫(yī)師共同規(guī)劃穿刺路線、可穿刺范圍及穿刺深度。盡量選擇胎盤較厚處及可穿刺范圍較大處為穿刺點，必須避開羊膜囊。如子宮位置平位或胎盤側壁偏后壁，可囑患者略側臥位或半臥位改變子宮傾斜度以利于穿刺。我院絨毛活檢病例仍較少，今后的工作中需繼續(xù)努力。

3.3 指征及隨訪

我院絨毛活檢產前診斷指征中NT增厚9例。NT（nuchal translucecy）是指胎兒背側軟組織和皮膚之間的厚度，是10～13孕周圍繞在胎兒頸項后部流動性的半透明蛋白膜，可以通過超聲成像測量，被認為是篩查唐氏綜合征胎兒最有效的指標，到中孕期，透明層通常會消退，但在少部分個案中，會變?yōu)轭i水腫或水囊瘤。因為唐氏綜合征患兒多有頸部軟組織水腫，而正常胎兒沒有此異常體征。絕大部分與NT增厚相關的胎兒病變，均能在孕14周前即孕早期進行的一連串檢查中診斷出。因此孕早期的絨毛活檢是一項重要的介入性產前診斷技術，有能力的產前診斷中心均應開展。NT增厚原因與染色體異常（常見21-三體、18-三體、13-三體、Turner綜合征）有關，以孕10～14周診斷價值最高。在11～13+6周的胎兒 NT增厚，同時也是多種胎兒畸形（如心臟畸形、先天性膈疝等）及遺傳綜合征（如Noonan綜合征等）的常見表征。而在出現水囊瘤的胎兒中，有75%屬染色體異常；當中約 95%的異常個案屬特納氏綜合征。我院的絨毛活檢染色體異常檢出率較高，與NT增厚及頸部水囊瘤病例比例較高有關。在我院此部分胎兒排除染色體異常后，中晚孕均常規(guī)行胎兒心臟多普勒超聲篩查，并密切隨訪。

另外，因存在胎盤嵌合體及母體污染的因素，我院在實際工作中對2例胎兒絨毛染色體核型為46，XX并懷疑有母體污染的病例，在孕中期行羊膜腔穿刺羊水染色體核型分析檢查，對照驗證絨毛活檢的結果，1例相符，1例結果為母體污染。

綜上所述，TA-CVS在產前診斷有著廣泛的應用前景。孕早期經腹絨毛活檢術是早診斷、安全、準確可靠的介入性產前診斷技術。在實際工作中手術成功與否與多方面因素有關。這些因素包括與孕婦的配合、把握適宜的穿刺條件、手術醫(yī)生與B超醫(yī)生的配合、手術醫(yī)生操作熟練程度以及應急處理能力密切相關。

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（收稿日期：2015-07-20）