張芳

摘要：超聲檢查具有安全、直觀和非介入性等優(yōu)勢，隨著超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷提高，在孕11～13+6 w對胎兒頸項透明層（NT）厚度進行檢測已成為早孕期篩查胎兒畸形的重要手段，特別是對染色體異常和心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒篩查具有重大意義，目前已被臨床廣泛應(yīng)用。現(xiàn)就國內(nèi)外文獻報道對胎兒頸項透明層檢查在產(chǎn)前診斷中的研究進展予以綜述。

關(guān)鍵詞：胎兒頸項透明層；超聲檢查；產(chǎn)前診斷

出生缺陷是目前導(dǎo)致嬰幼兒死亡和殘疾的主要原因，因此降低出生缺陷，提高人口素質(zhì)已成為公共衛(wèi)生和社會關(guān)注的重要問題。隨著超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷提高，在產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)μ盒螒B(tài)結(jié)構(gòu)的檢查也越來越細致和全面。由于超聲檢查安全無創(chuàng)、方便快捷，使它成為降低圍產(chǎn)兒出生缺陷率的重要手段。如果能在孕早期發(fā)現(xiàn)胎兒嚴重的結(jié)構(gòu)異常，及早終止妊娠，就可避免孕婦在中晚期進行引產(chǎn)而造成的創(chuàng)傷和痛苦。因此，在孕11～13+6 w對胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）進行超聲檢查測量，已經(jīng)逐漸得到臨床醫(yī)師、孕產(chǎn)婦及家屬的認知和重視，并且在很多國家已將胎兒頸項透明層檢查列入常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查項目。

1 NT概述

頸項透明層是指胎兒頸背部的皮膚層與筋膜層之間軟組織的最大厚度，反映的是胎兒皮下組織內(nèi)淋巴液體的積聚情況，反映在聲像圖上，即為胎兒頸后皮下組織內(nèi)的無回聲區(qū)。1992年，Nicolaides等首次發(fā)現(xiàn)NT增厚與胎兒染色體異常的聯(lián)系[1]，并提出用“頸項透明層”這一名稱來描述胎兒頸后皮下的無回聲區(qū)，不論胎兒頸后皮下的積水有無分隔、是否局限于頸部，均一律使用“透明層”一詞。這是早孕期特別是早孕晚期所有胎兒均會出現(xiàn)的一種超聲征象。胎兒淋巴系統(tǒng)在妊娠14 w前尚未發(fā)育健全，在頸部淋巴管和頸靜脈竇相通，少量淋巴液在胎兒頸部淋巴管內(nèi)聚集，出現(xiàn)短暫的回流障礙，形成透明層，14 w后，胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完全，透明層隨著聚積的淋巴液引流入頸內(nèi)靜脈而消失。對孕早期NT增厚的孕婦，可在孕16～24 w繼續(xù)監(jiān)測胎兒頸項軟組織（nuchal skinfold，NF）的厚度。研究發(fā)現(xiàn)，NT增厚與胎兒染色體異常、畸形、宮內(nèi)生長受限、死胎以及多種異常綜合征有著明顯的相關(guān)性。因此在孕11～13+6 w對胎兒進行NT測量和結(jié)合其他超聲標(biāo)志物如心臟點狀強回聲、腸管回聲增強、單臍動脈、肱骨股骨偏短、腎盂輕度擴張、腦室輕度擴張、脈絡(luò)叢囊腫、鼻骨缺失或發(fā)育不全、骨盆角度增大等進行觀察[2]，能掌握重要的遺傳信息，發(fā)現(xiàn)胎兒嚴重的結(jié)構(gòu)異常。

2 NT增厚形成機制

2.1淋巴管排泄功能失常 由于頸部淋巴管和頸靜脈竇連接發(fā)育遲緩或原發(fā)性淋巴管異常增生擴張，導(dǎo)致頸內(nèi)淋巴囊擴張，甚至到妊娠中期形成淋巴水囊瘤。對患有Turner綜合征的胎兒頸部皮膚進行免疫組化研究結(jié)果顯示其上皮層的淋巴管發(fā)育不全[3]。染色體正常而NT增厚的胎兒，淋巴管發(fā)育不全或再生障礙與努喃綜合征和先天性淋巴水腫有關(guān)[4]。

2.2細胞外間質(zhì)成分轉(zhuǎn)變 對染色體異常的胎兒頸部皮膚進行免疫組化研究結(jié)果顯示，細胞外間質(zhì)的成分出現(xiàn)特異性轉(zhuǎn)變，而這可能是由于基因數(shù)量效應(yīng)引起的[5]。Down's綜合征胎兒由于頸部皮膚細胞外透明基質(zhì)增加，大量的細胞外液被吸附到透明基質(zhì)的內(nèi)隔中，進而導(dǎo)致膠原纖維網(wǎng)發(fā)育紊亂，頸部皮膚發(fā)生海綿樣改變。

2.3心臟功能失常 無論染色體正?；虍惓５奶褐芯槐O(jiān)測到心臟大動脈畸形和頸項透明層增厚有極高的相關(guān)性[6]。當(dāng)心臟功能衰竭時，靜脈回流受阻，頸靜脈壓升高。當(dāng)頸靜脈壓力高于淋巴管壓力時，淋巴液不能正?；亓魅腩i靜脈，聚積導(dǎo)致NT增厚。

2.4頭部和頸靜脈充血 先天性膈疝的胎兒因腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，上縱膈受壓致胸腔壓力增高以及致死性骨發(fā)育不良的胎兒胸腔極度縮窄導(dǎo)致的胸腔壓力升高均可使頭頸部靜脈充血，形成積液。

此外，文獻報道，宮內(nèi)感染、胎兒早期水腫、一些遺傳綜合征以及骨骼肌肉系統(tǒng)異常也可造成NT增厚[7]。

3 NT檢查時間

一般認為應(yīng)在妊娠11～13+6 w，胎兒頭臀長在45～84 mm時對NT進行檢測。主要由于孕11 w之前胎兒過小，不利于超聲檢查對胎兒畸形的診斷和排除。如果在孕11 w前直接行絨毛穿刺取樣易造成胎兒橫向肢體畸形。并且在妊娠11～13+6 w行NT檢測成功率在98%～100%，而胎兒活動度在孕14 w后會明顯增加，致使測量成功率下降至90%。

4 NT測量方法

測量胎兒頸項透明層時要嚴格遵循英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會制度的掃查標(biāo)準，選擇性能良好的儀器設(shè)備，標(biāo)準化掃描胎兒的位置和測量起止點。即將超聲圖像盡可能放大，取胎兒正中矢狀切面，并在胎兒自然伸展姿勢下，使屏幕內(nèi)只顯示胎兒的頭部和上胸部，清楚顯示并確認胎兒頸背部皮膚，在胎兒皮膚與脊椎軟組織間最寬處垂直于皮膚光帶進行測量，游標(biāo)尺調(diào)至輕微移動只能改變量度的0.1 mm，將游標(biāo)放在白色邊界線上致二者融合而不易看到游標(biāo)尺，測量并記錄最大值。如果胎兒頸部有臍帶纏繞時，應(yīng)取臍帶上與臍帶下NT厚度均值。測量時注意區(qū)分胎兒皮膚與羊膜，因為此時期胎兒頸背部皮膚與羊膜均表現(xiàn)為膜樣光帶，最好的方法是在胎動時進行區(qū)分，胎兒頸背部皮膚會隨胎動而動，而羊膜無此表現(xiàn)。如果測量切面不滿意，可待胎動后胎位改變顯示正中矢狀位時，即同時顯示胎兒鼻尖、鼻骨、間腦、腭部及脊柱時再進行測量[8]。Whitlow等發(fā)現(xiàn)，較胎兒自然伸展位相比，胎兒頸部仰伸時，NT測量值可平均增加0.62 mm，胎兒頸部前屈時NT測量值可平均減少0.4 mm[9]。Pandya等對NT測量值重復(fù)性的研究結(jié)果表明，同一操作者之間和不同操作者之間可重復(fù)性均存在一定差異，差異值在0.5～0.6 mm，且與NT薄厚無關(guān)[10]。

5 NT測量標(biāo)準

胎兒頸項透明層的厚度隨著孕齡的增加而增加，因此，在不同孕期不能用同一標(biāo)準來判斷。多數(shù)學(xué)者認為不同孕周使用不同截斷值來判斷NT值更具敏感和特異性。但目前大部分研究者仍在使用NT>3 mm為異常標(biāo)準[11]。NT增厚的胎兒繼續(xù)監(jiān)測NF，孕16～18 w NF≥5 mm，孕18～24 w NF≥6mm為異常[12]。

6 NT臨床意義

由于胎兒在孕11～13+6 w時尚有很多結(jié)構(gòu)異常無法判斷。因此，目前NT厚度增厚已經(jīng)被國內(nèi)外學(xué)者研究證實為最敏感且最有效的妊娠早期篩查胎兒異常的一項超聲指標(biāo)。胎兒頸項透明層越厚，發(fā)生結(jié)構(gòu)和染色體異常的幾率就越大。

6.1 NT增厚與胎兒染色體異常 某些遺傳因素能導(dǎo)致胎兒染色體的異常，藥物、化學(xué)、感染和輻射等都可誘發(fā)染色體的畸變[13]。宋桂寧等的研究發(fā)現(xiàn)[14]，在孕11～13+6 w監(jiān)測NT異常增厚的胎兒中，有10%合并有染色體異常，其中包括21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征以及特納綜合征等。

6.1.1 21-三體綜合征 21-三體綜合征即Down's綜合征是一種嚴重的先天愚型，2/3宮內(nèi)死亡。出生的胎兒1/3一歲內(nèi)死亡，50%四歲內(nèi)死亡，剩余的壽命很短。NT增厚對21-三體綜合征有著明顯的相關(guān)性，受到臨床重視，對NT的測定已成為孕早期篩查21-三體綜合征的主要方法之一，使超聲在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用發(fā)生革命性改變。

6.1.2 18-三體綜合征 18-三體綜合征即Edwards綜合征，由于畸形程度較為嚴重，多很難存活到孕足月，發(fā)生率約為活產(chǎn)兒的1/3000。絕大多數(shù)宮內(nèi)死亡，出生胎兒50%一周內(nèi)死亡，90%五個月內(nèi)死亡，僅10%能活過1歲且明顯智力遲鈍。如超聲在孕早期發(fā)現(xiàn)嚴重的多發(fā)畸形，染色體異常最多見的即18-三體綜合征。

6.1.3 13-三體綜合征 13-三體綜合征即Pateau綜合征，亦常合并胎兒多發(fā)畸形。大部分宮內(nèi)死亡或死產(chǎn)，80%出生后第一個月死亡，95%出生后六個月內(nèi)死亡。發(fā)生率約為活產(chǎn)兒的1/5000。孕早期檢查NT值增厚并形成胎兒頸部水囊瘤。當(dāng)NT值>5 mm時，出現(xiàn)13-三體綜合征的危險性是單憑孕婦年齡估計的28倍。

6.1.4 Turner綜合征 Turer綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不良綜合征，臨床可分為致死性和非致死性兩類。據(jù)統(tǒng)計，有10%的Turner綜合征胚胎在早孕期即流產(chǎn)，在妊娠12～40 w宮內(nèi)死亡率達75%左右，致死型核型為45，XO，而非致死型核型多為嵌合體等其他類型。

6.2 NT增厚與心臟畸形 宋桂寧等的研究發(fā)現(xiàn)，在染色體正常而NT增厚的胎兒中，4%～20%存在有解剖結(jié)構(gòu)的異常或遺傳綜合征，尤其是嚴重的心臟畸形，還有一些不明原因的胎死宮內(nèi)和新生兒死亡。

6.3其他 NT增厚與流產(chǎn)、胎兒死亡以及部分罕見綜合征有關(guān)，如非免疫性水腫、軟骨發(fā)育不全、多發(fā)性翼狀胬肉、膈疝、缺指畸形、頸部囊狀淋巴瘤早期、前腹壁缺損等。

7 NT臨床應(yīng)用

在孕11～13+6 w監(jiān)測NT，如NT增厚應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測NF，并于早孕期行血清標(biāo)志物游離β-人絨毛膜促性腺激素（fβ-HCG）和妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）。

8 NT增厚的臨床咨詢

在眾多研究證實NT增厚與胎兒異常密切相關(guān)的同時，我們必須注意的是，NT增厚并不表示胎兒一定異常。多數(shù)研究認為，在NT增厚的胎兒中，一旦除外了染色體異常，80%～90%的胎兒最終為健康新生兒。陳姝等的研究也進一步證明NT增厚并不等于胎兒異常。

9 NT增厚的隨訪

任何檢查都不是萬能的，即使是目前先進的四維超聲檢查亦是如此。因此即使產(chǎn)前檢查中無可見缺陷也不能完全排除伴隨的缺陷。

開展非介入性診斷技術(shù)是今后產(chǎn)前檢查的必然趨勢[15]，由于對頸項透明層的檢測具有安全、直觀和非介入性等優(yōu)勢，且NT與種族、孕產(chǎn)次、吸煙、輔助生殖技術(shù)受孕、胎兒性別等無臨床相關(guān)影響，適相信在未來幾年內(nèi)，NT測量將被普及，成為早孕期產(chǎn)前檢查的常規(guī)項目，其檢查技術(shù)也會越來越規(guī)范和成熟，最大限度的減少出生缺陷以達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

參考文獻：

[1]宋桂寧，梁梅英，魏艷秋，等.胎兒頸項透明層增厚與染色體異常的關(guān)系[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，04.

[2]吳碧珊，徐翀，龔立勇.高齡與適齡孕婦胎兒頸后透明層測量值的差異與臨床意義[J].中外醫(yī)療，2014（21）.

[3]李浩生，溫紅，陳劍虹.超聲探測頸項透明層檢測早期胎兒異常[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（2）：238-239.

[4]梁莊，房秀霞.超聲測量胎兒頸項透明層厚度在產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（12）：1916-1918.

[5]任蕓蕓，李笑天，嚴英榴，等.中孕期超聲篩查胎兒染色體異常軟指標(biāo)的臨床價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24：42-43.

[6]謝紅寧，朱云曉，李麗娟.胎兒鼻骨超聲測量對染色體異常的診斷價值[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9（2）：89-92.

[7]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：567-569.

[8]荔荔，劉冰，楊柳，等.沈陽市人群唐氏綜合征兒發(fā)生狀況流行病學(xué)調(diào)查[J].中國婦幼保健，2011，26（3）：481-482.

[9]宋桂寧，梁梅英，魏艷秋，等.胎兒頸項透明層增厚與染色體異常的關(guān)系[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（4）：265-267.

[10]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：580-582.

[11]陳曉薇，王麗娜.NT值異常與胎兒心臟畸形及染色體異常之間的相關(guān)性[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（13）：1047-1049.

[12]石慧瑩，羅文娟，丁宏軍，等.NT超聲檢查技術(shù)在早孕期胎兒異常篩查中的應(yīng)用價值[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（4）：65.

[13]陳姝，馬永紅，章錦曼，等.胎兒頸后透明層截斷值的超聲測量分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，2：68-73.

[14]嚴英榴，楊秀雄，沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：445.

編輯/趙恒德