李 沛 馮衛(wèi)星 閆菲菲 閆詠梅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，陜西 咸陽 712000)

穴位按摩配合進(jìn)食訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙36例※

李 沛 馮衛(wèi)星 閆菲菲 閆詠梅△

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，陜西 咸陽 712000)

目的 觀察穴位按摩配合進(jìn)食訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的臨床效果。方法 將70例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，治療組36例采用穴位按摩配合進(jìn)食訓(xùn)練治療，對(duì)照組34例僅進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。2組均10 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后評(píng)定效果。治療前后進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)和洼田飲水試驗(yàn)，比較2組治療效果。結(jié)果 2組治療后30 s內(nèi)完成吞咽次數(shù)>3次比例及吞咽的幅度>2 cm比例均明顯高于本組治療前，且治療組高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均較本組治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組總有效率91.67%，對(duì)照組79.41%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 穴位按摩配合進(jìn)食訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙，可以明顯改善患者的吞咽功能，療效確切。

卒中；吞咽障礙；按摩；康復(fù)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，腦血管病的發(fā)病率日益上升，目前已成為危害人們生命安全的三大疾病之首。腦血管病中的腦梗死、腦出血等均可引起假性球麻痹，主要表現(xiàn)為延髓損傷后引起構(gòu)音障礙、言語障礙、吞咽障礙等。而吞咽障礙又是假性球麻痹最常見的癥狀之一，由此引起的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等多種并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，危重者還可因痰液阻塞呼吸道而發(fā)生窒息，威脅生命[1-5]。所以，對(duì)卒中后吞咽障礙安全有效的治療顯得尤為重要。2013-07—2014-07，我們采用穴位按摩配合進(jìn)食訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙36例，并與單純進(jìn)食訓(xùn)練干預(yù)34例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床確診并經(jīng)CT或MRI確診的卒中患者[6]；②卒中后恢復(fù)期(卒中發(fā)病后2周～6個(gè)月)患者同時(shí)具有飲水嗆咳、吞咽困難，多伴有咽反射遲鈍或消失，或食管括約肌松弛，或舌、咽肌萎縮，或構(gòu)音障礙；③患者生命體征平穩(wěn)，無意識(shí)障礙，可與治療師配合完成治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并意識(shí)障礙者；②有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；③有明顯的口腔或者咽喉疾病患者。

1.2 一般資料 全部70例卒中后吞咽障礙患者均為陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組36例，男22例，女14例；年齡最大82歲，最小38歲，平均(62.55±3.27)歲；腦出血10例，腦梗死26例；卒中病程最長95 d，最短16 d，平均(36.57±14.26)d。對(duì)照組34例，男19例，女15例；年齡最大80歲，最小36歲，平均(61.73±4.15)歲；腦出血8例，腦梗死26例；卒中病程最長87 d，最短19 d，平均(35.31±12.58)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對(duì)照組 行進(jìn)食訓(xùn)練干預(yù)。

1.3.1.1 間接訓(xùn)練 患者入院后即進(jìn)行伸舌舔上下唇、左右口角或咀嚼動(dòng)作，以鍛煉舌肌、咀嚼??；做鼓腮、吮手指動(dòng)作，以鍛煉頰肌、喉部內(nèi)收肌等。每日3次，每次15～20 min。

1.3.1.2 直接訓(xùn)練 ①進(jìn)食前準(zhǔn)備：保持周圍環(huán)境整潔舒適，使患者放松心情，清潔口腔。②食物的選擇:根據(jù)患者喜好選擇較易被患者接受的食物種類，并將食物做成凍狀或糊狀，再配以牛奶、蔬菜汁、果汁等食用以加強(qiáng)營養(yǎng)。③進(jìn)食方法：患者取坐位或半臥位，洼田飲水試驗(yàn)3～4級(jí)者，可先喂1小匙溫開水，如無嗆咳，再喂1小匙粥，囑患者先用舌攪拌食物后再進(jìn)行吞咽，并空吞1～2次，確認(rèn)口腔無食物殘存后再喂下一口，每次喂食時(shí)間控制在30 min左右，少食多餐。洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)者宜留置胃管，鼻飼期間可在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下咀嚼可口食物，但不下咽，全部吐出，每日訓(xùn)練3次，每次10 min左右，10 d為1個(gè)療程，待患者病情好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3～4級(jí)時(shí)可改變訓(xùn)練方案。

1.3.1.3 咽喉期進(jìn)食方法 進(jìn)食前用棉簽蘸取檸檬汁原液，以刺激懸腭垂及軟腭、舌根；指導(dǎo)患者做聲門上吞咽練習(xí)，吸氣后閉氣，做吞咽動(dòng)作后咳嗽，如此反復(fù)5次；小匙取糊狀食物(食物應(yīng)偏涼)，直接送于舌根處，囑患者閉口低頭，于吸氣末閉氣時(shí)吞咽，或轉(zhuǎn)頸向健側(cè)方吞咽。每餐應(yīng)取不同味道的食物，以刺激患者食欲。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加穴位按摩治療。頭面部取穴：百會(huì)、印堂、太陽(雙)、頰車(雙)、地倉(雙)、翳風(fēng)(雙)、風(fēng)池(雙)、外金津、外玉液(經(jīng)外奇穴，在頜下部，甲狀軟骨與舌骨之間廉泉穴直上1.5寸，兩旁各開0.3寸處)、廉泉、上廉泉、左右廉泉(廉泉穴左右旁開各1寸處)、天突。肢體均右側(cè)取穴：曲池、外關(guān)、通里、合谷、血海、足三里、豐隆、太溪、太沖等[7-11]?；颊哐雠P位或端坐位，醫(yī)生護(hù)士均可操作。按摩手法：指揉法、點(diǎn)按法為主，力度中等，均勻柔和，以患者耐受為度。每穴10～15次，每次10～20 min，每日1次，10 d為1個(gè)療程。

1.3.3 療程 2組均10 d為1個(gè)療程，均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)[12]：由日本學(xué)者才藤榮一提出?；颊呷∽换虬胱?，檢查者手指放在患者喉結(jié)及舌骨處，觀察患者在30 s內(nèi)吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度。健康成人30 s內(nèi)吞咽的次數(shù)為5～8次，如<3次，或喉上抬的幅度<2 cm，提示吞咽異常，需進(jìn)一步檢查。②洼田飲水試驗(yàn)[12]：囑患者飲30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，將吞咽功能分為5級(jí)。1級(jí)：5 s內(nèi)將水1次喝完，并無嗆咳；2級(jí)：5 s內(nèi)將水1次喝完有嗆咳，或5 s內(nèi)將水2次喝完無嗆咳；3級(jí)：5 s以上將水1次喝完，有嗆咳；4級(jí)：5 s以上將水分2次以上喝完，有嗆咳；5級(jí)：屢次出現(xiàn)嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[1，6]擬定。治愈：患者在30 s內(nèi)完成3次吞咽，喉部可隨檢查者手指上下移動(dòng)，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)；好轉(zhuǎn)：患者偶爾反復(fù)吞咽唾液，喉部移動(dòng)幅度較小，飲水偶有嗆咳，需時(shí)較正常延長，洼田飲水試驗(yàn)降低2級(jí)；基本無效：患者無法進(jìn)行反復(fù)的吞咽，喉上下移動(dòng)<2 cm，飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)降低<2級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)結(jié)果比較 見表1。

表1 2組治療前后反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)結(jié)果比較 例(%)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后30 s內(nèi)完成吞咽次數(shù)>3次比例及吞咽幅度>2 cm比例均明顯高于本組治療前(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 見表2。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 例(%)

表2數(shù)據(jù)經(jīng)Ridit分析顯示，2組治療后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均較本組治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、瘖痱、類噎膈、喉痹等范疇。主要為年老體弱，感受外邪，肝腎不足，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯腦絡(luò)，影響舌本咽喉竅道所致[12]。病位在頭和咽喉，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，治宜醒腦開竅，利咽通痹。穴位按摩簡單易學(xué)，安全有效，在卒中的治療及護(hù)理中常用。頭為諸陽之會(huì)，腦為髓海，主神志思維。百會(huì)、印堂、太陽、翳風(fēng)和風(fēng)池均位于頭部，按摩這些穴位可疏風(fēng)通絡(luò)，清利頭目，醒神開竅，改善腦部供血及功能活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咽喉與經(jīng)絡(luò)循行關(guān)系密切，任脈和足陽明胃經(jīng)均循行至咽喉，陰陽維脈、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)均直接或通過表里關(guān)系、銜接關(guān)系等與咽喉部相關(guān)聯(lián)。“經(jīng)脈所過，主治所及”，故在任脈和陽明經(jīng)等經(jīng)絡(luò)上取穴能夠治療咽喉疾病，改善吞咽功能。地倉和頰車屬于面唇部陽明經(jīng)穴，按摩可以改善卒中并發(fā)的中樞性面癱、口角流涎等癥狀。廉泉穴及上廉泉、左廉泉、右廉泉、外金津、外玉液、天突均位于下頜及喉部附近，是治療咽、喉、舌疾病最常用的組合穴位。廉泉、天突均屬任脈經(jīng)穴，廉泉“主舌頭下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出”(《針灸大成》)；天突為陰維任脈之會(huì)，主治咳嗽、咽喉炎、嘔吐及呃逆等。按摩這些組合穴位可以疏通咽喉部任脈、陰陽維脈、陽明經(jīng)等經(jīng)絡(luò)之氣，消除痹阻，活血通絡(luò)，使經(jīng)氣通達(dá)顱腦，則神明清、氣血和、臟腑安、陰陽調(diào)、經(jīng)絡(luò)通、吞咽順。通過刺激咽喉部的穴位，改善局部血液循環(huán)，使之協(xié)同大腦共同完成進(jìn)食、吞咽等反射動(dòng)作，明顯改善吞咽、構(gòu)音障礙和失語癥狀。曲池、合谷、足三里和豐隆屬陽明經(jīng)，血海屬脾經(jīng)，太沖屬肝經(jīng)，太溪屬腎經(jīng)，通里屬心經(jīng)，外關(guān)屬三焦經(jīng)，按摩這些穴位旨在通經(jīng)活血，調(diào)理心、肝、脾、腎等臟腑功能，平衡陰陽，從而改善大腦思維記性及偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。

卒中后吞咽障礙是指與吞咽相關(guān)的中樞部位或神經(jīng)受損，導(dǎo)致吞咽反射的一個(gè)或多個(gè)階段受累而出現(xiàn)一系列進(jìn)食困難、飲水嗆咳等癥狀的臨床綜合征。吞咽活動(dòng)由位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞所控制，吞咽中樞接受由軟腭(經(jīng)三叉神經(jīng))、咽喉壁(經(jīng)舌咽神經(jīng))、會(huì)厭(經(jīng)迷走神經(jīng))和高級(jí)腦中樞的傳入沖動(dòng)。吞咽中樞的傳出沖動(dòng)至三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑核和舌下神經(jīng)核，各運(yùn)動(dòng)核的軸突組成神經(jīng)支配與吞咽有關(guān)的肌肉。吞咽中樞對(duì)吞咽肌的收縮時(shí)間和吞咽順序起控制作用，而且吞咽一旦開始，其他如言語、呼吸等活動(dòng)均暫行停止，直到吞咽按順序完成?，F(xiàn)代磁共振功能成像研究表明，吞咽中樞主要存在于扣帶前回、中央回皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)等，而且認(rèn)為吞咽中樞是雙側(cè)支配，與皮質(zhì)受損和腦干病變相關(guān)[12]。卒中后皮質(zhì)病變可引起吞咽中樞受損，則吞咽功能啟動(dòng)障礙，環(huán)咽肌等收縮動(dòng)作延遲，食管括約肌失調(diào)，從而吞咽周期延長；其次，皮質(zhì)下白質(zhì)損傷可導(dǎo)致吞咽中樞與對(duì)側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)的下行通路受阻，傳出沖動(dòng)無法啟動(dòng)吞咽反射按順序完成，其他如言語、呼吸等活動(dòng)互相干擾，從而出現(xiàn)進(jìn)食困難和嗆咳等一系列癥狀，導(dǎo)致吞咽功能障礙[13]。正常的吞咽過程主要分為口腔期、咽喉期、食管期3個(gè)階段?？谇黄谥饕窃谕僖悍置诘膸椭拢?、舌、頰部共同作用將食物送至咽部的過程，而咽腔是吞咽和呼吸的公用通道。食管期不受吞咽中樞的控制，所以卒中后吞咽障礙治療的重點(diǎn)在口腔期和咽喉期。而本病也主要發(fā)生在前兩期，表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動(dòng)障礙,吞咽開始動(dòng)作延遲,與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能低下。患者做伸舌舔唇及口角等動(dòng)作，其目的在于鍛煉舌肌、咀嚼??；鼓腮、吮手指等動(dòng)作，擬在鍛煉頰肌、喉部內(nèi)收肌；使患者做空吞動(dòng)作，其目的在于加強(qiáng)吞咽反射，增強(qiáng)吞咽力度。進(jìn)食時(shí)患者取坐位或半臥位，能使食物在重力作用下順利下咽，減小返流的發(fā)生率。食物性狀以糊狀為主，是因此類食物通過咽喉、食管時(shí)極易變形咽下。而病情較重的患者則必須由鼻飼供給營養(yǎng)，維持生命，待吞咽功能、咀嚼能力有所提高后再循序漸進(jìn)地行進(jìn)食訓(xùn)練，減少吸入性肺炎的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，穴位按摩配合進(jìn)食訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙，針對(duì)主要癥狀和病變部位進(jìn)行積極有效地干預(yù)，刺激大腦皮質(zhì)功能的投射區(qū)及頭、面、咽、喉、舌等吞咽相關(guān)的肌肉、神經(jīng)、穴位等，疏通吞咽中樞與下行通路，建立協(xié)調(diào)順暢的吞咽反射和吞咽功能[16]，改善了吞咽功能，解除患者的身心痛苦，減輕了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，達(dá)到了康復(fù)的目的，臨床效果優(yōu)于單純進(jìn)食訓(xùn)練(P<0.05)。

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(本文編輯：曹志娟)

Clinical observation of Acupoint Massage combined with feeding training on the treatment of post-stroke dysphagia

LIPei,FENGWeixing,YANFeifei,etal.

DepartmentofNeurology,HospitalAffiliatedtoShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanxi,Xianyang712000

Objective To observe the clinical effects of Acupoint Massage combined with feeding training on the treatment post-stroke dysphagia. Methods 72 patients with post-stroke dysphagia were randomly divided into two groups. The treatment group (n=36) was treated by Acupoint Massage combined with feeding training. The control group (n=34) was treated by feeding training. 10 times as one treatment course in two groups, and the curative effect was assessed after 2 courses. The swallow saliva test and kubota drinking water test before and after treatment were tested repeatedly, and the therapeutic effects were compared between two groups. Results The classification of kubota drinking water test after treatment was significantly improved in two groups (P<0.05), and the improvement in the treatment group was better than that in the control group, with statistical difference (P<0.05). The ratios of finish swallowing number > 3 times 30 s after treatment and the amplitude of the swallow > 2 cm after treatment were significantly higher than before treatment, which in treatment group was higher than control group (P<0.05).The clinical effect in treatment group (91.67%) was superior to that in control group (79.41%,P<0.05). Conclusion Acupoint Massage combined with feeding training can significantly improve swallowing function, has exact effect on the treatment of post-stroke dysphagia.

Stroke; Dysphagia; Massage; Rehabilitation

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.028

※ 項(xiàng)目來源：2014年度陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014JM4092)；陜西省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃自然專項(xiàng)(編號(hào)：16JK1203)；陜西省科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2015HM-10)；陜西中醫(yī)藥大學(xué)青年項(xiàng)目(編號(hào)：2016QN06)

李沛(1977—)，女，主管護(hù)師。研究方向：腦血管病的護(hù)理及教學(xué)。

R743.309；R244.1；R493.2

A

1002-2619(2017)02-0273-04

2015-01-05)

△ 通訊作者：陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，陜西 咸陽 712000