孫小虎，付均如，曹旭晨

刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法治療乳腺癌術(shù)后上肢重度淋巴水腫的臨床觀察

孫小虎1，2，3，付均如4，曹旭晨1，2，3

目的：探究刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效影響；方法：研究納入216例乳腺癌術(shù)后上肢重度淋巴水腫患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用利尿、抬高患肢、熱敷、理療、向心性按摩等傳統(tǒng)治療，治療組在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用患肢經(jīng)絡(luò)點(diǎn)刺及背部走罐治療。根據(jù)治療前后患肢周徑的變化及患肢疼痛評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)療效；結(jié)果：治療組治療后患肢周徑（29.6±2.4）cm及治療前后周徑差值（7.8±4.0）cm均明顯優(yōu)于對(duì)照組[（31.2±3.0）cm，（6.2±2.9）cm,P＜0.05]，且總有效率可達(dá)91.7%，顯效率達(dá)75.0%，也都明顯高于對(duì)照組。治療后患肢疼痛評(píng)分方面，治療組（2.43±1.73）也明顯低于對(duì)照組（3.83±1.90，P＜0.01）。結(jié)論：中醫(yī)的刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法可以有效的治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，療效顯著，值得推廣。

刺絡(luò)放血;走罐;乳腺癌；上肢淋巴水腫

乳腺癌是我國(guó)女性高發(fā)惡性腫瘤。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，其發(fā)病率和死亡率均居女性惡性腫瘤首位[1]。目前，手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法，輔以放療、化療以及內(nèi)分泌治療等多種手段，大大提高了患者的總生存率和無(wú)病生存率。在國(guó)內(nèi)，乳腺癌的手術(shù)方式仍以改良根治術(shù)為主，手術(shù)范圍包括患側(cè)乳房切除和腋窩淋巴結(jié)清掃。但是術(shù)后常常引起相關(guān)的并發(fā)癥，其中患側(cè)上肢淋巴水腫是常見(jiàn)的較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大約有6%～62%的患者在乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)不同程度的上肢淋巴水腫，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。并且發(fā)病率隨時(shí)間推移而逐漸增加[2]。

目前各種治療方法多對(duì)于輕度水腫有一定療效，但對(duì)重度水腫效果并不理想，本研究采用刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法治療乳腺癌術(shù)后上肢重度水腫取得了一定療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 病例選取在2013年1月—2016年1月期間于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院住院和門診就診的216例乳腺癌手術(shù)及術(shù)后放療引起的上肢重度淋巴水腫患者。進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，在指導(dǎo)患者加強(qiáng)患肢功能鍛煉的基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)藥物治療和物理療法治療的同時(shí)，加用或不加用刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法。

1.1.1 病例情況 全部入組病例的一般資料情況匯總見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理確診為乳腺癌者；⑵行乳腺改良根治術(shù)者；⑶術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢重度水腫者；⑷藥物及物理治療3個(gè)月后效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴低蛋白血癥及心肺功能差引起的水腫者；⑵腋靜脈有血栓者；⑶鎖骨上下及腋窩部的腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，壓迫靜脈血管及淋巴管者；⑷無(wú)法耐受走罐、針刺或暈針者；⑸惡液質(zhì)者;⑹術(shù)后輔助放療靶區(qū)包括腋窩淋巴結(jié)者。

表1 病例一般資料情況

1.1.2 水腫程度 本研究采用肢體周徑作為水腫程度的量化標(biāo)準(zhǔn)，其測(cè)量方法：測(cè)量患肢肘關(guān)節(jié)處的周徑，與健側(cè)對(duì)比。水腫程度的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：⑴輕度水腫：患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)之差在3 cm以內(nèi)，水腫多限于上臂近端;⑵中度水腫：患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)之差在3～6 cm，水腫范圍影響到整個(gè)上肢，包括前臂和手背;⑶重度水腫：患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)之差在6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個(gè)上肢，包括手指，使整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

1.2 治療方法 對(duì)照組均采用綜合性的保守治療措施，抬高患肢、熱敷、理療、向心性按摩、穿緊身衣，病情較重運(yùn)用彈力繃帶加壓。⑴生活護(hù)理：臥位時(shí)以枕頭墊高患側(cè)上肢，使患側(cè)上肢高于胸骨平面;避免用患側(cè)上肢提或搬重物;避免在患側(cè)上肢進(jìn)行靜脈注射;避免患側(cè)上肢皮膚及軟組織損傷以及可能導(dǎo)致感染的操作。⑵功能鍛煉：患者開始進(jìn)行交替伸指握拳、曲伸及旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、曲伸肘關(guān)節(jié)等活動(dòng);接著加做上臂的前伸、外展及肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。上述活動(dòng)均4次/d，每次20 min。⑶口服利尿劑：雙氫克尿噻50 mg，3次/d；安體舒通20 mg，3次/d。3周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

治療組生活護(hù)理、功能鍛煉及口服用藥同對(duì)照組，加用刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法。⑴刺絡(luò)放血方法：以局部取穴為主，圍繞皮膚最腫脹處點(diǎn)刺，具體操作：囑患者選取仰臥位，選用三棱針或采血針，穴位處皮膚常規(guī)消毒后，分別沿手三陰及手三陽(yáng)經(jīng)循行路線由遠(yuǎn)及近進(jìn)行循經(jīng)點(diǎn)刺，點(diǎn)刺間隔1～3 cm，刺入深度2～5 mm。腫脹程度高刺入深間隔大；腫脹程度低刺入淺間隔小。刺后可見(jiàn)血液及淡黃色液體流出。用酒精棉球反復(fù)擦拭3～5遍；改用消毒干棉球擦拭，直至血止。⑵背部走罐療法：選用天津泰康達(dá)醫(yī)療器械有限公司研制的“一罐走天下”數(shù)碼自控拔罐器，沿背部督脈，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)兩線及雙側(cè)肩部手太陽(yáng)小腸經(jīng)分布行走罐治療，以罐下感覺(jué)張力大小作為走罐深度(-30 kp～-50 kp)和速度（2 cm/s～10 cm/s）變化指標(biāo)，即張力高拔罐深度淺（-30 kp），走罐速度快(10 cm/s)；張力低拔罐深度大（-50 kp），走罐速度慢(2 cm/s)反復(fù)3～5次。以皮膚出現(xiàn)紅暈或瘀結(jié)為度。⑶辨證加減。結(jié)合不同的體質(zhì)特點(diǎn)，加刺手指末端穴位和變化走罐方法。通常身體有瘀在手指末端放血10～15滴；走罐速度快；身體虛者走罐速度緩，不選用指端放血。每周治療3次，每次30 min，3周為1個(gè)療程。治療3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) 客觀評(píng)價(jià)：將治療后患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)的差值較治療前減少的程度做為評(píng)估療效的客觀指標(biāo)。并把治療效果分為四級(jí)，分別是優(yōu)良：減少75%以上；良好：減少50%～75%；有效：減少25%～50%；無(wú)效：減少25%以下。以優(yōu)良+良好計(jì)算顯效率，以優(yōu)良+良好+有效計(jì)算總有效率。

主觀評(píng)價(jià)：依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法[4](visual analogue scale score，VAS)對(duì)患者的患肢疼痛感受進(jìn)行判定，橫線的一端為0，表示無(wú)疼痛;另一端為10，表示劇痛，比較治療前后患者疼痛評(píng)分的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢肘關(guān)節(jié)周徑測(cè)量結(jié)果比較 分別測(cè)量?jī)山M患者治療前后患肢肘關(guān)節(jié)周徑，并記錄治療前后周徑差值。治療前兩組患肢肘關(guān)節(jié)周徑相近（P＞0.05），治療組治療后患肢周徑及治療前后周徑差值均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患肢肘關(guān)節(jié)周徑測(cè)量結(jié)果比較

2.2 客觀療效評(píng)價(jià)結(jié)果 治療組總有效率及顯效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果比較

治療組108例患者經(jīng)治療后，顯效81例，有效18例，無(wú)效9例，總有效率為91.7%。對(duì)照組108例患者經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后，顯效64例，有效25例，無(wú)效19例，總有效率為82.4%（P＜0.05），治療組患者經(jīng)治3個(gè)療程后91.7%的患者自訴脹痛感消失，水腫減輕，活動(dòng)范圍較前有所提高，患側(cè)周徑與健側(cè)周徑的差值縮小，繼續(xù)用此療法治療2～3個(gè)療程后多數(shù)患者基本痊愈。

2.3 主觀療效評(píng)價(jià)結(jié)果 對(duì)兩組患者治療前后的患肢疼痛評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較，其結(jié)果如表4所示。

表4 兩組治療前后患肢疼痛評(píng)分結(jié)果比較

在治療前兩組患者患肢疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），而治療后兩組患者疼痛評(píng)分存在明顯差異（P＜0.01），其中治療組患者的疼痛評(píng)分水平明顯低于對(duì)照組，結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法治療的患者，其主觀疼痛感受有了明顯改善。

3 討論

3.1 病因病機(jī) 乳腺癌術(shù)后術(shù)側(cè)上肢水腫是常見(jiàn)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)沿術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患肢的正常功能，雖然目前前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)越來(lái)越得到重視和應(yīng)用，大大縮小了手術(shù)淋巴結(jié)的清掃范圍，減少了腋窩淋巴系統(tǒng)不必要的創(chuàng)傷，從而降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率，但仍有相當(dāng)一部分患者采用改良根治術(shù)作為主要的手術(shù)方式，術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率依然很高,甚至有個(gè)別報(bào)道超過(guò)50%，達(dá)到62%，且發(fā)病率隨著生存時(shí)間增加有逐年上升的趨勢(shì)[5]。其發(fā)病機(jī)制有很多種理論，目前得到普遍公認(rèn)的理論認(rèn)為：腋窩淋巴結(jié)清掃范圍不當(dāng)，破壞了淋巴回流系統(tǒng)，使患側(cè)上肢淋巴液回流不暢，導(dǎo)致間質(zhì)液中的蛋白濃度增高，從而引起濾過(guò)壓增加，血漿膠體滲透壓差減少，離開毛細(xì)血管的液體量增加，最終出現(xiàn)水腫[6]；患側(cè)上肢由于淋巴液回流不暢，血管內(nèi)蛋白的漏出促使上肢發(fā)生感染；而炎癥又會(huì)加重局部的漿液性及纖維素性滲出，導(dǎo)致水腫進(jìn)一步加重[7-8]；而水腫的加重使該側(cè)患肢感染不易控制，繼而皮瓣壞死、腋窩積液，造成上肢組織出現(xiàn)纖維化。另外術(shù)后放療也是加重水腫的重要因素之一[9]。治療原則是要積極減少淋巴液的瘀積，改善淋巴回流，目前西醫(yī)治療的主要方法有藥物治療、手術(shù)治療、物理療法等，但治療效果大多不甚理想。乳腺癌術(shù)后上肢水腫屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“脈痹”、“痰瘀”等范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌術(shù)后必然損傷機(jī)體脈絡(luò)，耗傷氣血，致使氣虛血瘀，日久影響津液的運(yùn)行，因絡(luò)脈瘀阻，津液不循脈絡(luò)運(yùn)行，滲出脈外而發(fā)為水腫，積聚于上肢則引起上肢淋巴水腫。因不通則痛，則常伴有疼痛不適。加之術(shù)后放、化療更加損傷正氣，無(wú)力推動(dòng)血行，日久導(dǎo)致血瘀、水濕、痰凝、氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)[10]?！督饏T要略》記載：“血不利則為水”。水濕停聚，水道不通，脈絡(luò)阻塞，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步加重水腫，如此惡性循環(huán)，經(jīng)久不愈，日漸加重。

3.2 刺絡(luò)走罐療法 我們?cè)诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)腋窩淋巴液回流障礙這一理論基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)氣滯血瘀理論，加用局部外治療法,即刺絡(luò)放血結(jié)合背部走罐療法。目的在于活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)，平衡臟腑功能，重點(diǎn)針對(duì)水腫日久不散，邪聚已久的患者，故考慮在皮膚最腫脹處排刺，放出瘀血及淡黃色液體，再結(jié)合走罐，達(dá)到既疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，又兼調(diào)整臟腑、平衡陰陽(yáng)的目的。將瘀積的血液和淋巴組織液清除,祛除有形之病理產(chǎn)物,增加了局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫機(jī)能，這樣溫陽(yáng)行氣,標(biāo)本兼治,取得了較好的臨床療效,且安全、價(jià)廉、方便。

淋巴水腫可分為淋巴液蓄積、脂肪組織增生及纖維形成3個(gè)階段[11]。目前淋巴水腫的治療尚缺乏更為有效的方法[12]：抬高患肢、向心性按摩都是遵循淋巴回流的方向，以人為手段促進(jìn)淋巴液加快流動(dòng)，對(duì)輕度淋巴水腫短時(shí)間內(nèi)很快見(jiàn)效；微波照射、藥物等，對(duì)預(yù)防淋巴水腫的形成和輕度淋巴水腫的治療有一定療效；而對(duì)明顯的皮下纖維化的重度水腫治療效果并不理想。中醫(yī)認(rèn)為，上肢淋巴水腫主要與手三陰和三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈運(yùn)行不暢關(guān)系密切。刺絡(luò)可以刺激經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使閉塞的淋巴管再通;且可以激發(fā)人體內(nèi)的吞噬作用，有助于排除異物，并且白細(xì)胞的總數(shù)會(huì)有少量增加，其吞噬細(xì)菌的能力增加，使機(jī)體免疫力明顯提高[13]。

3.3 臨床應(yīng)用價(jià)值 本文治療組有效率達(dá)91.7%，顯效率75.0%，均明顯高于對(duì)照組。在上肢淋巴水腫早期，不論是手法按摩還是針灸治療，均能促進(jìn)淋巴液流動(dòng)，從而減輕上肢淋巴水腫[14]。這是因?yàn)闄M紋肌受到刺激而收縮，導(dǎo)致肌間淋巴管內(nèi)的淋巴液通過(guò)瓣膜的作用逐步向心流動(dòng)，從而對(duì)輕度淋巴水腫有明顯效果。但到纖維化期，手法按摩治療淋巴水腫效果不明顯，而刺絡(luò)和走罐療法療效突出，顯效率仍能達(dá)75.0%。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法能促進(jìn)淋巴液流動(dòng)，調(diào)整臟腑功能，可以更加有效的減輕上肢淋巴水腫，標(biāo)本兼治，療效頗佳，提高了患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿：2016-10-22 修回：2017-02-22）

（責(zé)任編輯 石承先）

R737.9

A

1007-6948(2017)02-0167-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.017

天津市高等學(xué)?？萍及l(fā)展基金計(jì)劃項(xiàng)目（20130120）

1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津 300060）

2.天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津 300060）

3.乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津 300060）

4.天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津 300193）

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