白志杰

鈥激光在泌尿系統(tǒng)結石治療中的應用進展

白志杰

鈥激光是一種多用途激光，具有良好的碎石功能，能粉碎任何成分的結石，廣泛應用于泌尿系統(tǒng)結石的治療。隨著腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，鈥激光結合多種腔鏡技術廣泛應用于多種尿路結石的手術治療，均取得了良好治療效果。本文綜述了鈥激光的特性及其在泌尿系統(tǒng)結石中的應用進展。

泌尿系統(tǒng)；鈥激光；尿路結石

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科常見的疾病，近年來的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢。鈥激光(holmium：YAG laser)是一種多用途的高能脈沖式激光，其波長為2100 nm，經軟光纖傳送，可產生局部瞬間的高熱，形成的等離子體迅速膨脹、崩潰，以超音速沖擊波形成的壓強使結石發(fā)生理化反應，能粉碎任何成分的結石，在泌尿外科得到了廣泛的應用。

1 在腎結石中的應用

腎結石是泌尿外科最為常見的疾病之一，其中直徑＞25 mm的結石、鹿角狀鑄形結石、感染性結石均為不易解決的復雜結石。目前以經皮腎鏡為基礎的腔內鈥激光碎石術是大部分復雜性腎結石的首選方法[1]。與傳統(tǒng)開放手術取石術相比，經皮腎鏡碎石術可以有效保護殘存腎功能，降低感染率，保持長期的無石率和降低結石復發(fā)率。多通道經皮腎鏡鈥激光碎石技術可提高復雜腎結石的碎石效率，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。唐榮金等[2]回顧性分析56例應用經皮腎鏡鈥激光治療腎鑄型結石的患者，結石完全清除率為89.3%，采用多通道鈥激光經皮腎鏡碎石取石術能顯著縮短手術時間，降低出血風險。

鈥激光和氣壓彈道碎石術均可用于經皮腎鏡碎石。氣壓彈道碎石可以將體積較大的結石迅速擊碎，碎石效率較高；鈥激光可以將可隨位置變動的小體積結石粉碎成粉末狀，結石清除率高，并發(fā)癥少。孫星慧等[3]通過分析122例復雜性腎結石患者，發(fā)現氣壓彈道和鈥激光聯(lián)合碎石術與單獨應用鈥激光或氣壓彈道碎石術相比較，手術時間明顯縮短，結石一期排凈率明顯提高(P＜0.01)，是治療復雜性腎結石的有效方法。

在超聲引導下，單通道經皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡應用鈥激光治療復雜性腎結石，也具有滿意療效。應用膀胱軟鏡的可彎曲光纖，配合軟鏡體的進退和旋轉操作，能夠很方便地進入各個腎盞，觀察處理硬鏡不能達到的腎盞結石。研究顯示，單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復雜性腎結石，具有創(chuàng)傷小、手術出血少，安全性高等優(yōu)點，是治療復雜性腎結石的有效手段之一[4]。

Miernik等[5]在2012年提出標準化技術輸尿管軟鏡手術的概念，輸尿管軟鏡越來越廣泛地應用于腎結石的治療中，對于髓質海綿腎結石、腎盞憩室結石、多囊腎合并結石等特殊病例，應用輸尿管軟鏡鈥激光手術可微創(chuàng)取石，療效滿意。Hussain等[6]報道，對于≤20 mm的腎結石，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術單次碎石成功率達96.5%，而對于＞20 mm的結石，其成功率僅為58.3%。逆行輸尿管軟鏡是治療直徑＜20 mm腎結石的首選治療方法。

2 在輸尿管結石中的應用

輸尿管結石梗阻是急性腎功能衰竭的腎后性因素中最為常見的病因。腔鏡下鈥激光碎石已經成為治療輸尿管結石的重要手段，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[7]。鈥激光采用的是非接觸式碎石，能量集中，結石不易漂移，還能有效切割輸尿管息肉和局部狹窄并對其進行止血，是治療輸尿管結石安全、可靠的方法[8]。

輸尿管上段的嵌頓性結石通常與周圍組織粘連嚴重，造成輸尿管近端及腎臟集合系統(tǒng)積水，應用輸尿管鏡逆行碎石手術治療存在一定的難度。通過X線或超聲引導下穿刺定位，經皮腎鏡鈥激光可以順行取石，還可同時處理腎內結石及輸尿管息肉、局部狹窄等病變。應用經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石，結石清除率高，手術并發(fā)癥少、時間短，臨床療效確切，大大提高了患者的生活質量[9]。

輸尿管軟鏡結合了硬鏡和經皮腎鏡的優(yōu)點，結合可彎曲的鈥激光光纖，能夠處理硬鏡觀察不到的上尿路結石。可以對一些以往手術難以處理的上尿路特殊結石進行有效治療，避免了經皮腎穿刺過程中的腎臟周圍器官損傷以及出血等風險，減少了碎石屑在腎內的殘留，碎石效果確切，是解決輸尿管結石嵌頓所致梗阻性腎衰竭的較好方法[10]。Uygun等[11]應用鈥激光對111例11個月～16歲的未成年人進行碎石治療，隨訪6年的研究結果表明，對兒童的輸尿管結石應用鈥激光治療均是安全有效的。對于特殊上尿路結石，如傳統(tǒng)手術處理較棘手的馬蹄腎、移植腎、腎盞憩室、腎盞頸狹窄、腎盂輸尿管交接部狹窄合并的上尿路結石，應用輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡，均可取得良好的療效。

3 在膀胱結石中的應用

膀胱結石是泌尿外科最常見的疾病之一，治療方法包括開放性膀胱切開取石術，體外沖擊波碎石，超聲、機械、液電或激光碎石等。經尿道機械碎石，應用碎石鉗等只適合治療較小的結石，對于結石過硬或者直徑＞30 mm的患者，機械碎石存在較大的困難，療效欠佳。鈥激光能粉碎各種成分及硬度的結石，尤其對于機械碎石困難、又不適合行開放手術取石患者的結石，應用電切鏡鞘作為通道，沿輸尿管腎鏡操作通道插入鈥激光光纖進行碎石。該方法術中視野寬大清晰，有利于精細操作，不需反復進出尿道，只需要通過腎鏡行鈥激光碎石及取石，減少了對尿道黏膜的副損傷。孫秀彬等[12]研究發(fā)現該方法大大縮短了碎石時間，具有操作簡便、安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，更能體現微創(chuàng)治療的優(yōu)勢。

對于前列腺增生并發(fā)膀胱結石患者，采用經尿道前列腺電切術聯(lián)合鈥激光碎石術，既切除前列腺，解除尿流不暢，又取出膀胱結石，操作簡易安全，手術時間短、出血量少，對于伴有膀胱出血的結石患者優(yōu)勢更為明顯[13]。梁學清等[14]總結79例前列腺增生合并膀胱結石患者，先應用鈥激光治療膀胱結石，再通過經尿道前列腺汽化電切術治療前列腺增生，僅1例患者因術后出血行二次鏡下止血，所有患者術中、術后均未出現膀胱穿孔、電切綜合征、尿道狹窄、結石殘留等并發(fā)癥。術后隨訪3個月，所有患者均無排尿困難，無膀胱結石復發(fā)。

對于伴有尿道狹窄等疾病不適合行經尿道碎石的膀胱結石患者，或無法耐受截石位體位的膀胱結石患者，可采用經皮膀胱造瘺腎鏡下鈥激光碎石手術治療。包括以下優(yōu)點：平臥位手術，治療無盲區(qū)；局部麻醉，手術創(chuàng)傷較?。皇中g時間短，過程更加清晰、快捷；降低尿道括約肌及前列腺包膜受損的幾率，降低前列腺電切綜合征的發(fā)生率；無膀胱穿孔、尿道損傷等嚴重并發(fā)癥出現；對于長期留置膀胱造瘺管的結石患者，可經原有的膀胱造瘺口導入腎鏡，避免了反復插鏡對尿道、膀胱頸的損傷。對于無法耐受特殊體位的膀胱結石患者，經皮膀胱造瘺腎鏡下鈥激光碎石術取得良好的療效[15]。

4 在尿道結石中的應用

尿道結石較其他部位結石少見，其中88%為后尿道結石。結石位于前尿道時，可用止血鉗行取石治療，此種方法因局麻效果差，患者痛苦不能耐受。對于結石嵌頓尿道多采用手術切開取石，創(chuàng)傷較大，部分患者術后并發(fā)陰莖勃起功能障礙及尿瘺形成。體外沖擊波碎石治療，也存在結石粉碎不徹底及尿道損傷可能。

鈥激光聯(lián)合輸尿管鏡能夠粉碎嵌頓于尿道的結石，黏膜損傷小，一次性碎石率高，已充分應用于前、后尿道碎石手術中，同時也可治療伴有尿道狹窄的患者。鈥激光不易引起尿道穿孔及黏膜損傷，在內鏡下行尿道內切開能夠完全切除尿道狹窄部位的瘢痕，恢復患者尿道的持續(xù)性解剖。應用鈥激光行內鏡下手術是治療尿道狹窄合并結石的首選方法[16]，其優(yōu)勢在于，應用表面麻醉簡便快捷；在內鏡下直視操作，視野清晰，減少盲目性；輸尿管鏡管徑纖細，對尿道黏膜損傷小，還可以治療尿道狹窄。羅恒等[17]對36例尿道狹窄合并尿道結石的患者，應用經輸尿管鏡鈥激光術治療，治療有效率為97.2%，無患者出現尿失禁、尿道瘺等并發(fā)癥。

4 結語

隨著內鏡技術的快速發(fā)展及在泌尿外科領域的廣泛應用，泌尿系統(tǒng)結石的手術治療逐漸由開放手術轉向微創(chuàng)、無創(chuàng)手術方式。鈥激光以其高效、安全、創(chuàng)傷小、碎石效率高等優(yōu)點，配合多種內鏡技術的應用，能夠有效治療泌尿系統(tǒng)多個部位的結石，碎石效果良好，使用安全，在泌尿外科領域應用必將越來越廣泛。

[1]Rajeev K，Ajay A，Vaibhav S，et al.Safety and efficacy of PCNL for management of staghorn calculi in pediatric patients[J].J Urol，2011，7(3)：248-251.

[2]唐榮金,蔣雷鳴,高漓,等.腎上盞通道經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2015,17(2)：259-260.

[3]孫星慧,徐廷昭,鄭凱,等.氣壓彈道聯(lián)合鈥激光在經皮腎鏡碎石中的應用[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2015，9（1）：37-39.

[4]李應龍,丁國富,王勤章，等.微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復雜性腎結石的療效觀察[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2015, 9(1)：25-28.

[5]Miernik A,Wilhelm K,Ardelt PU,et al.Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates[J].Urology,2012, 80(6)：1198-1202.

[6]Hussain M,Acher P,Penev B,et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol,2011,25(1)：45-49.

[7]王坤杰,李虹.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光在特殊上尿路結石治療中的運用[J].現代泌尿外科雜志,2015,20(11)：761-763.

[8]錢海寧,屈平保,稽軍,等.輸尿管陰性結石的CT泌尿系統(tǒng)造影診斷與鈥激光治療[J].上海醫(yī)學,2010,33(4)：372-373.

[9]孫振.經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段結石的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2015,1(12)：9-10.

[10]Ugurlu IM,Akamn T,Binbay M,et al.Outcomes of retrograde flexible ureteroscopy and laser lithotripsy fot stone desease in patients with anomalous kidneys[J].Urolithiasis,2015,43(1)：77-82.

[11]Uygun I，Okur MH，Aydogdu B，et al.Efficacy and safety of endoscopic laser lithotripsy for urinary stone treatment in children[J]. Urol Res,2012,40(6)：751-755.

[12]孫秀斌,王世平,孟慶榮,等.經電切鏡外鞘輸尿管鏡下鈥激光碎石治療膀胱結石分析[J/CD].泌尿外科雜志(電子版),2015,7(2)：58-59.

[13]牛濤.前列腺增生合并膀胱結石同期手術治療的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究,2015,13(16)：45-46.

[14]梁學清,于兵,李丹丹,等.經尿道前列腺汽化電切術聯(lián)合鈥激光碎石術同期治療良性前列腺增生癥合并膀胱結石的臨床療效[J].中國老年學雜志,2016,36(1)：146-148.

[15]張驍,王曉偉,黃亞勝,等.經皮膀胱造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石治療高齡高危膀胱結石12例[J].浙江中西醫(yī)結合雜志,2015,25(6)：597-598.

[16]賀建軍，張梓生，王繼鐵，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療上尿路結石[J].現代生物醫(yī)學進展,2010,10(10)：1913-1915.

[17]羅恒.經輸尿管鏡鈥激光術治療尿道狹窄合并尿道結石36例[J].醫(yī)藥前沿，2016,6(2)：122.

（收稿：2016-09-26 修回：2016-12-28）

（責任編輯 張亞強）

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1007-6948(2017)02-0220-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.036

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