陳步強，常忠生，曹林峰，石 偉，王 恒，李冬梅

病例報告

慢性肛瘺癌變1例

陳步強，常忠生，曹林峰，石 偉，王 恒，李冬梅

肛瘺；肛瘺腺癌；診斷；治療方法

1 臨床資料

患者男性，55歲。因“間斷肛旁腫痛伴溢膿3年余”入院。3年前發(fā)現肛門旁一腫塊形成，伴疼痛不適，未行診治，腫塊自行破潰伴溢膿后疼痛緩解。3年來腫痛伴溢膿反復出現，1年前患者發(fā)現破潰溢膿處出現腫物形成并逐漸增大，為求診治，遂來我科。有高血壓、糖尿病病史10余年。?？茩z查：腹平軟，無壓痛，雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結。肛旁截石位1點距肛緣約3 cm處見一腫物突起，質地較硬，呈分葉狀，色淺紅，大小1.5 cm×1.5 cm，捫及條索狀管道通向肛內。對應位齒線處見一息肉樣增生，色灰紅，分葉狀，帶灰白較粗短蒂，與瘺管連為一體。餐后2 h血糖25.5 mmol/L，癌胚抗原14.88 ng/mL，糖類抗原199 682.4 U/mL。于腰麻下行括約肌間肛瘺結扎術和息肉切除術。參照文獻手術方法[1]。從竇道外口注入雙氧水顯示內口位置，探針沿外口探入，確定瘺管走行和內口部位。沿內外括約肌間的皮膚作一2～3 cm的弧形切口，沿括約肌間作銳性或鈍性分離，在探針的引導下分離括約肌間的瘺管。彎直角鉗鉤起瘺管，分別用血管鉗鉗夾肌間瘺管的內口側及外口側，盡量靠近內口側切斷肌間瘺管，予可吸收線薇喬線縫扎瘺管內口側。從外口側注入雙氧水，證實肌間瘺管被鉗夾切斷，剔除肌間瘺管外口側部分，盡量不殘留。外口部分作隧道式挖除或擴大搔刮后開放引流，3-0可吸收薇喬線閉合括約肌間外口側肌肉缺損。檢查無明顯出血，間斷縫合括約肌間切口。電刀切除內口處增生息肉，分別將息肉和外口增生腫物送病檢。病理檢查報告：（肛管息肉）絨毛狀管狀腺瘤，伴高級別上皮內瘤變；（瘺管）腺癌（約2 cm×1.5 cm）分化中等，部分為黏液腺癌，局灶切緣未見正常組織。免疫酶標：CEA(+)，CK(+)，CK34βE12(弱+)，CK8(+)，calponin(平滑肌+)，CDX2 (灶+)，P53(-)，Ki67(80%)。病理切片位置靠近外口增生端，局灶切緣未見正常組織，提示癌變組織未切除徹底。但瘺管剔除后，切口內未見壞死或炎性組織。術后常規(guī)換藥，切口未見膿性分泌物，肉芽增生良好，未見異常組織增生。術后診斷：肛瘺腺癌；肛管絨毛狀管狀腺瘤。切口術后33 d愈合。術后2月、1年行結腸鏡檢查、全腹部增強CT和盆腔MRI檢查未見明顯異常。

此例患者已隨訪1年，未見腫瘤復發(fā)，療效較滿意。

2 討論

目前關于肛瘺癌變的確切原因和機制仍不清楚。一般認為，肛管腺是肛瘺癌變的組織學基礎，反復發(fā)作的慢性炎癥刺激及瘢痕組織的異化是肛瘺癌變的主要原因。炎癥或瘢痕部位由于淋巴組織被破壞，機體免疫監(jiān)視系統(tǒng)的功能相對缺陷可能是肛瘺繼發(fā)癌變的原因之一[2]。本例患者有糖尿病、高血壓病病史，長期欠規(guī)范治療。特別是糖尿病，是否會增加肛瘺癌變的發(fā)生率，或者是誘發(fā)肛瘺癌變？患者肛瘺病史3年，依據病史判斷，肛瘺由膿腫破潰后形成。2年后出現外口不規(guī)則腫物增生。瘺管癌變的時間點與外口不規(guī)則增生有無關聯？內口處絨毛狀管狀腺瘤增生是否也與肛瘺癌變有關？上述問題都值得去求證。術前考慮到外口、內口的不規(guī)則增生，有癌變的可能。

有文獻報道[3]，對于肛瘺癌變的治療應與一般肛管癌相同，以廣泛腹會陰聯合根治為宜。對術前懷疑有腹股溝淋巴結轉移者，需同時行腹股溝淋巴結清掃術。除早期外，術后均應輔以化療和/或放療。筆者認同此觀點，單純肛瘺切除術并不是肛瘺癌變的最佳術式，繼發(fā)于慢性肛瘺的腺癌，發(fā)現時多為中晚期，雖然肛瘺癌變局灶相對局限、發(fā)展慢、惡性程度低，預后相對較好，但也應積極合理的綜合抗癌治療，才可取得較好效果。

本例瘺管組織剔除并不徹底，管壁及炎性組織殘留是肛瘺復發(fā)的主要因素，同時殘留的管壁及炎性組織也有癌變的可能。所以，采用括約肌間肛瘺結扎術時病例的選擇應嚴格把握。個人建議，若所選擇病例有如下情況時，選擇肛瘺切除術較合適，且瘺管該送病檢：（1）合并有糖尿病、克隆恩病、結核性肛瘺或全身情況較差。（2）病程超3年，瘺管組織表現異常，如外口形態(tài)不規(guī)則，色澤腥紅或紫暗，有膠凍狀分泌物；內口處有腫物增生，形態(tài)不規(guī)則，質地較硬，接觸易出血等。帶瘺生存的患者即使是無癥狀，也應該手術治療，除非是難治性復雜性肛瘺，手術治療可能導致肛門功能嚴重受損或者喪失?？梢越ㄗh患者帶瘺生存，但必須定期隨訪，必要時可以取活檢。

Scharl等[4]認為，長期克羅恩病肛瘺癌變的風險是顯著的。Thomas等[5-6]認為，慢性非克羅恩病肛瘺癌變是罕見的。肛瘺與肛管部位的癌在臨床上有3種存在形式[3]：（1）肛瘺與肛管癌同時獨立存在，兩者無因果關系。（2）肛管癌繼發(fā)破潰，形成肛瘺。（3）在肛瘺慢性病變基礎上發(fā)生惡性變，這種情況臨床較為少見。Raghavaiah在1975年報道了1例慢性肛瘺惡變成黏液癌，并指出，至1975年整個英國和北歐報道慢性肛瘺癌變的病例不超過75例。Seya等[7]報道了1例慢性復雜性肛瘺反復發(fā)作惡變成鱗狀細胞癌，其病史長達32年。張立華等[8]、王建新等[9]分別報道了1例慢性肛瘺癌變成低分化腺癌。陳發(fā)俊[10]報道了1例慢性肛瘺癌變成高分化鱗癌。張維勝等[11]報道了6例慢性肛瘺癌變成黏液腺癌。

就目前而言，關于肛瘺癌變的確切原因和機制仍不清楚。早期診斷和早期治療是決定預后的關鍵，臨床醫(yī)師應加強對該病的認識，及時對瘺管形態(tài)不規(guī)則或分泌物異常的肛瘺行組織病理學檢查。

[1]侯孝濤，陳玉根，孫桂東，等.括約肌間瘺管結扎術治療高位經括約肌肛瘺療效分析[J].中華胃腸外科雜志，2014(12)：1238-1239.

[2]王為民，劉蔭華.肛周黏液腺癌的診斷與治療[J].中國現代醫(yī)學雜志，2002，12(21)：30-32.

[3]陳志康，陳子華，伍韶斌，等.慢性肛瘺癌變：附6例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2006，15(10)：769-771．

[4]Scharl M,Frei P,Frei S M,et al.Epithelial-to-mesenchymal transition in a fistula-associated anal adenocarcinoma in a patient with long-standing Crohn's disease[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014,26(1)：114-118.

[5]Thomas M,Bienkowski R,Vandermeer T J,et al.Malignant transformation in perianal fistulas of Crohn's disease：a systematic review of literature[J].J Gastrointest Surg,2010,14(1)：66-73.

[6]Refael I,Nachum W,Yehuda S,et al.[Anal mucinous adenocarcinoma arising in long standing fistula-in-ano][J].Harefuah,2008, 147(2)：117-119,183.

[7]Seya T,Tanaka N,Shinji S,et al.Squamous Cell Carcinoma Arising from Recurrent Anal Fistula[J].J Nippon Med Sch,2007,74(4)：319-324.

[8]張立華，張勇.慢性肛瘺癌變1例報道[J].內蒙古中醫(yī)藥，2008，27 (12)：43-43.

[9]王建新，呂艷鋒，丁克，等.慢性肛瘺癌變1例報告及文獻復習[J].山東醫(yī)藥,2008，48(35)：84-85.

[10]陳發(fā)俊.肛瘺癌變1例報告[J].海軍醫(yī)學雜志,2004,25(2)：157.

[11]張維勝，張明，李然春，等.慢性肛瘺癌變6例分析[J].中華胃腸外科雜志,2003，6(6)：414-415.

（收稿：2016-08-06 修回：2017-01-20）

（責任編輯 馬東旺）

R657.1+6

A

1007-6948(2017)02-0205-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.030

上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院人才培養(yǎng)項目（JCR2016-01）

上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院肛腸科（上海200137）

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