嚴越茂　肖建斌　李世平　崔海濱

[摘要]目的對治療頸椎疾病內(nèi)固定手術(shù)方法的探討研究。方法將本院2012年1月～2015年8月收治的65例各類頸椎病及頸椎外傷患者納入研究對象，并根據(jù)手術(shù)方式分組：29例頸椎前路椎體次全切減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)（A組），36例頸椎前路髓核摘除加植骨內(nèi)固定術(shù)（B組）。采用SPSSl7.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果頸椎前路椎體次全切減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間較短（93.48±18.62）min、出血量較少（84.9±17.89）mL、術(shù)后6個月JOA評分（13.10±1.90）和終訪JOA評分評分（13.59±1.57）較高。結(jié)論頸椎前路減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)減少了手術(shù)時間、出血量，術(shù)后6個月JOA評分和終訪JOA評分較高，終訪改善率較高，臨床推廣價值較高。

[關(guān)鍵詞]頸椎疾病；手術(shù)；探討

人體頸椎是脊柱疾病的高發(fā)部位，此外，由于外傷等因素，使得脊椎損傷成為脊柱外科的常見疾病。目前有多種手術(shù)方法治療頸椎疾病，本研究采取對照試驗設計，分析頸椎前路椎體次全切減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)和頸椎前路髓核摘除加植骨內(nèi)固定術(shù)的療效的優(yōu)缺點，為臨床醫(yī)師手術(shù)治療頸椎疾病提供參考資料。

1.資料與方法

1.1一般資料

將本院2012年1月～2015年8月收治的65例各類頸椎病及頸椎外傷患者納入研究對象，并根據(jù)手術(shù)方式進行分組，其中A組：頸椎前路椎體次全切減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)（29例），B組：頸椎前路髓核摘除加植骨內(nèi)固定術(shù)（36例）。研究對象均有頸椎不適病史或外傷史，并經(jīng)過相關(guān)檢查（如x線、CT等）確診為頸椎病或頸椎外傷。對選入的研究對象進行嚴格的納入和剔除，使所選人的研究對象均無手術(shù)禁忌癥，滿足手術(shù)適宜癥。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 患者入院后，給予積極的對癥及支持治療，完善相關(guān)術(shù)前檢查，設計周密的手術(shù)方案，待病情有所穩(wěn)定后給予手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法 分別采取頸椎前路椎體次全切減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)、頸椎前路髓核摘除加植骨內(nèi)固定術(shù)進行治療。

頸椎前路椎體次全切減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)：所有患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，取平臥位，雙肩和背部墊高，頭頸部后仰。在頸前右側(cè)做橫行切口，切開皮膚、皮下及筋膜，沿食管氣管和胸鎖乳突肌、頸動脈鞘之間進入到達椎體前部，充分顯露術(shù)野，C臂定位病變椎體，電刀切開前縱韌帶，切除椎體上下的椎間盤，對病變椎體行槽式切除，如果有后縱韌帶骨化，先對后縱韌帶鉤開一小口后，在脊髓硬膜間行鈍性分離后，用咬骨鉗予以切除，上下椎體作潛行減壓，包括切除骨槽兩側(cè)椎體的骨贅，用刮勺刮至相鄰椎體終板呈點狀出血。撐開上下椎體至合適的高度以恢復生理前凸及椎間高度，選取合適長度及寬度的鈦網(wǎng)，其內(nèi)裝入切除的椎體松質(zhì)骨塊并壓緊，將鈦網(wǎng)植入椎體槽內(nèi)，使用雙七號絲線捆綁固定，然后選擇長度合適的帶鎖鈦板固定。C型臂透視查看內(nèi)固定位置滿意后，仔細止血，放置引流管1根，逐層縫合。術(shù)后應用抗生素預防感染、脫水劑及激素治療3～7d，術(shù)后24h患者即可在頸托保護下離床活動，8～12周后去除頸托。如患者有肺部疾患術(shù)前、術(shù)后3d使用霧化吸入，以減輕氣管受術(shù)中牽拉的反應。術(shù)后第3天常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位x線片以觀察鈦板及鈦網(wǎng)位置。見圖1～2。

頸椎前路髓核摘除加植骨內(nèi)固定術(shù)：頸椎前路髓核摘除加植骨內(nèi)固定術(shù)。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，松解頸深筋膜，分離內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙，分離松解椎體前筋膜。C臂x線機透視確定減壓的椎間隙，“z”形或“I”形切開前縱韌帶，安放椎體牽開器，調(diào)節(jié)其張力，牽開4mm使頸椎生理曲度和椎間高度得以恢復。向兩側(cè)剝離前縱韌帶以暴露纖維環(huán)外層纖維，用尖刀十字形切開纖維環(huán)軟骨，深度3～5mm，將薄型髓核鉗呈閉合狀通過纖維環(huán)外口進入椎間隙，由淺及深、由一側(cè)向另側(cè)分次摘除髓核至上下椎體后緣骨質(zhì)，刮匙及長柄椎板鉗去除突入椎管的所有致壓物。一定張力下測量椎間隙高度，根據(jù)此高度在髂骨處取皮質(zhì)骨植入椎間隙，保證髂骨塊表面平整且不壓迫硬膜囊。選合適長度的前路鋼板預彎后固定。止血徹底后，沖洗傷口，內(nèi)置引流條或引流管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口并用無菌敷料覆蓋，頸圍外固定。

1.2.3術(shù)后措施 術(shù)后二級護理，抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)治療4d左右，頭頸部外固定至少8周，頸椎不穩(wěn)者需頸部制動3個月。

1.3觀察指標

全部病例術(shù)后均隨訪6～36個月，觀察術(shù)后神經(jīng)癥狀和脊髓功能的改善狀況，采用JOA評分標準評估脊髓功能。

1.4療效評定標準

1.4.1JOA脊髓功能評分標準 采用日本骨科學會（JOA）脊髓功能評定標準記錄入院時及術(shù)后隨訪結(jié)果，評分并進行比較，正常為17分，病情分四級：嚴重0～4分，重度5～8分，中度9～12分，輕度13～16分；根據(jù)JOA評分法評定術(shù)前及隨訪時得分計算改善率，術(shù)后改善率=（隨訪評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）×100%。

1.4.2骨性融合標準 CT標準：植骨塊與椎體骨界面之間可見骨小梁通過。x線：植骨椎節(jié)與相鄰椎體未見透明線，植骨塊與相鄰椎體可見骨小梁生長通過。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，檢驗水準為a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1一般資料

本次研究的65名患者中，男40例（61.54%），女25例（38.46%），年齡19～68歲，平均（42.9±12.3）歲。其中A組29例：男18例，女11例，年齡19～68歲，平均（42.4±12.4）歲；B組36例：男22人，女14人，年齡20～69歲，平均（42.2±13.4）歲；A、B兩組患者性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.006，P>0.05），年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（t=0.386，P>0.05）。

2.2住院期間指標分析

所有病例均無并發(fā)癥，A組住院時間長于B組，手術(shù)時間和術(shù)中出血量低于B組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3臨床療效評價

A、B組兩組之間術(shù)前、術(shù)后6個月的JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但B組終訪JOA評分低于A組（P<0.05）；A、B組均為術(shù)前與術(shù)后6個月和終訪的JOA評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組術(shù)后6個月與終訪的JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而A組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組終訪改善率低于A組（P<0.05），A組術(shù)后6個月與終訪的改善率有差異（P<0.05），而B組無差異（P>0.05）。見表2～3。

3.討論

頸椎病亦稱頸椎綜合征，是以退行性病理改變?yōu)楸碚?，其致病因素較多，癥狀表現(xiàn)不同。頸椎病分型較多：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型、食管壓迫型，學者們于1948年首次將骨質(zhì)增生、頸椎間盤退行性病理改變及其所引起的一系列臨床癥狀綜合起來稱為頸椎病。自1958年Cloward及Smith-Robinson率先報道頸椎前路手術(shù)減壓的方法和效果以來，頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy withfusion，ACDF）和頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）因其臨床療效確切，已是公認的主要手術(shù)方式。其中頸椎前路椎體次全切除減壓方案的優(yōu)點是減壓徹底、手術(shù)操作緩沖空間較大、手術(shù)風險較低；缺點是椎骨切除較多，導致骨缺損較大。鈦網(wǎng)植骨融合是目前較多應用于填充頸椎前路椎體次全切除減壓術(shù)所造成的骨缺損的方案，具體操作如下：在合適長度及寬度的鈦網(wǎng)內(nèi)裝入切除的椎體松質(zhì)骨塊，將其壓緊，將組裝好的鈦網(wǎng)植入椎體槽內(nèi)，先后選用雙七號絲線、帶鎖鈦板固定。由于鈦網(wǎng)具有切割方便的特點，有利于減少術(shù)中并發(fā)癥、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、提高網(wǎng)眼狀結(jié)構(gòu)的融合率。但是由于患者自身和處理鈦網(wǎng)不當?shù)仍?，致使術(shù)后鈦網(wǎng)下沉或椎間塌陷，可引起椎間高度丟失、椎間孔狹窄等負性反應，從而影響手術(shù)療效。

患者術(shù)后鈦網(wǎng)下沉和椎間塌陷的原因有很多，與患者骨質(zhì)疏松、鈦網(wǎng)固定節(jié)段的數(shù)量過多、佩戴外固定支具時間短、及鈦網(wǎng)處理不合理（如鈦網(wǎng)和椎體接觸面減小、過度處理終板、鈦網(wǎng)修剪不合理、鋼板選擇不當）等因素有關(guān)。術(shù)前充分準備、術(shù)中良好的醫(yī)護配合、術(shù)后科學合理的護理，可保證手術(shù)效果，對于手術(shù)成功具有重要意義。

因頸椎前路椎體次全切減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)可減少術(shù)中感染、骨折和出血等并發(fā)癥，減少手術(shù)時間和慢性疼痛發(fā)生等優(yōu)點，該手術(shù)方法已經(jīng)在臨床上廣泛應用于頸椎疾病的治療。而頸椎前路髓核摘除加植骨內(nèi)固定術(shù)具有簡單、安全、有效的特點，但此次研究將頸椎前路減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)與頸椎前路髓核摘除加植骨內(nèi)固定術(shù)治療頸椎疾病的療效進行了對比，頸椎前路減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后6個月JOA評分和終訪JOA評分評分較高、終訪改善率較高，體現(xiàn)了頸椎前路減壓全接觸鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)方法的優(yōu)勢及可推廣性。