陳仲新　康建華

[摘要]目的探討解剖鋼板（AP）和壓力螺栓（PB）治療跟骨骨性毀損傷（CBD）的生物力學穩(wěn)定性及臨床應(yīng)用效果。方法選擇2014年2月～2016年6月期間我院收治62例跟骨骨性毀損傷患者，按照數(shù)字表法隨機分為兩組，對照組31例給予傳統(tǒng)解剖鋼板（TAP）聯(lián)合螺釘治療；觀察組31例給予小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓固定治療，并比較兩組的臨床療效情況。結(jié)果觀察組跟骨長度、高度、寬度、BhoIer角及Gissnae角與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t值分別為9.316、14.258、16.232、21.975、10.639，P<0.05）；術(shù)后觀察組觀察組跟骨長度、高度、寬度、Bholer角及Gissnae角與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t值分別是4.136、8.639，9.528、7.737、3.964，P<0.05），觀察組的總有效率為87.10%而顯著地高于對照組的70.97%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=2.4333，P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%而顯著地低于對照組25.81%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=16.5109，P<0.05）。結(jié)論采取小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓固定治療跟骨骨性毀損傷（cBD），療效顯著滿意，患者在術(shù)后跟骨結(jié)構(gòu)、功能均能夠得到有效的恢復(fù)，安全、可靠，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]跟骨；骨折；小切口微創(chuàng)解剖鋼板；加壓螺栓；傳統(tǒng)解剖鋼板

跟骨骨折在足跟部損傷中較為常見，常見于年輕的工作人群，多為高處墜落傷所致，約占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折并占60%～65%。跟骨骨折的類型多、情況復(fù)雜、處理方法多樣、預(yù)后情況難測，高處墜落致足跟部直接高能量撞擊常為主要受傷原因。跟骨骨折能夠引起跟骨的長度、高度和寬度出現(xiàn)較大的變化，距下關(guān)節(jié)不平整，跟骨三個關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系破壞，造成距下關(guān)節(jié)及周圍關(guān)節(jié)的繼發(fā)型損傷。高能量損傷而導致的跟骨骨折粉碎嚴重，關(guān)節(jié)面碎裂塌陷移位，血循環(huán)功能較弱，最大的骨折碎片<2.5cm；跟骨高度嚴重丟失并失去原有形狀，寬度也得到增加，測量不到Bohler角和Gissnae角；骨科醫(yī)師不能夠辨認骨片的方位，軟組織還是較為的完整，將此類型的骨折稱為跟骨骨性毀損傷。跟骨為全身重要承重骨，盡可能的解剖復(fù)位可有效避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。本研究采取小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓固定治療CBD，獲得較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2016年6月期間我院收治62例跟骨骨性毀損傷患者，均經(jīng)x線診斷證實。排除合并嚴重心腦血管疾病患者，依從性差患者，精神疾病、妊娠及哺乳期婦女。其中男47例，女15例，年齡20～52歲，平均（33.84±3.97）歲；致傷原因：均為高度超過3m的墜落傷。所有患者全部傷后就診于我院外科，后足腫脹比較明顯，皮膚青紫，可觸及到顯著地骨擦感，x線檢查表明跟骨粉碎骨折（Calcaneus fractures，CF）、關(guān)節(jié)面碎裂移位、跟骨變寬、嚴重的丟失跟骨高度，Bholer角及Gissnae角改變較為明顯。除跟骨骨折外，伴有下肢其他部位骨折36例占58.06%（36/62）。均經(jīng)本院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。按照數(shù)字表法隨機分為兩組，對照組31例給予傳統(tǒng)解剖鋼板聯(lián)合螺釘治療，其中男44例，女7例，年齡19～53歲，平均（33.7±4.1）歲；觀察組31例給予小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓固定治療，其中男43例，女8例，年齡21～52歲，平均（33.4±4.5）歲。兩組年齡、性別、致傷原因等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后足跟骨部分皮膚及軟組織作評估。術(shù)前應(yīng)給予綜合性的優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，根據(jù)患者具體生理心理特點制定護理計劃。即抬高患肢、消腫治療，傷后7～10天局部腫脹緩解后手術(shù)治療。

1.2.1觀察組 給予小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓固定治療，術(shù)前行常規(guī)消毒與麻醉處理，據(jù)影像學資料確定骨折塊位置，取1枚3.5mm克氏針置于跟骨結(jié)節(jié)部分，自內(nèi)而外，橫穿跟骨后端部分，起牽引作用。沿跟骨前半端長軸及后半端長軸部分作對抗牽引，保護好腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)。取2枚克氏針從患者的跟腱附著區(qū)域上端部分鉆人后關(guān)節(jié)骨折塊下端部分，撬撥復(fù)位后關(guān)節(jié)面平整、復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度、長度、寬度、軸線及Bholer角及Gissnae角。在c臂透視機的導航下評估后關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度，確定復(fù)位良好后，取2枚1.5mm克氏針臨床固定跟關(guān)節(jié)。據(jù)骨折復(fù)位狀況，取不同手術(shù)人路。從患者的外踝尖端與跟腱連接中線部分，與跟腱平行，并縱行切開骨膜，長度2.5～3cm左右。剝離跟骨外側(cè)軟組織，避開骨折線尋找螺釘進釘點穩(wěn)固扭入螺釘固定，形成跟骨隧道，并置入鋼板，C臂透視機指導下調(diào)整鋼板位置，鉆孔后取加壓螺栓作固定處理，1枚經(jīng)患者后關(guān)節(jié)面固定至載距突部分，其余2枚固定于跟骨結(jié)節(jié)及丘部，擰緊螺帽，復(fù)位跟骨寬度。輔助使用半圓形導向器，經(jīng)內(nèi)側(cè)刺入載距突，準確鉆孔。對撬撥復(fù)位不滿意者，則取跗骨竇橫切口，暴露后關(guān)節(jié)面，直視指導下作復(fù)位操作。復(fù)位完畢后，于鋼板外側(cè)放置引流條，術(shù)后24～48h拔除，縫合切口，并作加壓包扎處理。

1.2.2對照組 給予傳統(tǒng)解剖鋼板聯(lián)合螺釘治療，病人骨外側(cè)壁作L切口，在外踝上端大概3.5～4cm延外踝后端、跟腱中心的位置而延伸至足背部位地方進行切口，切口長度大概是11.5～15cm，切口深入到患者的骨膜并掀開皮瓣，骨折復(fù)位滿意后，給予克氏針做臨時固定，最后進行傳統(tǒng)解剖鋼板聯(lián)合螺釘固定處理。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后進行心理護理干預(yù)與飲食指導，患肢抬高制動，常規(guī)給以抗生素抗感染3～5d，術(shù)后早期進行適宜自己的功能練習，術(shù)后第2d開始開始活動足趾，給予活血性藥物改善皮瓣循環(huán)。24h采取踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，72h后囑咐患者進行早期磨造距下關(guān)節(jié)。術(shù)后6～8周扶拐下地進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，10周后根據(jù)x線片情況逐漸負重功能鍛煉。