苗崇占

(大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 云南 大理 671000)

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單側(cè)病變的額葉綜合征

苗崇占

(大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 云南 大理 671000)

額葉綜合征主要是雙側(cè)前額葉受損，不能集中注意力進行觀察和思考問題，更不能進行周密的邏輯推理，對突發(fā)事件束手無策，對事物總是健忘，行為反應(yīng)遲鈍，性格偏執(zhí)、孤僻、情緒波動、喜怒無常。本例額葉綜合征出現(xiàn)在單側(cè)額葉，其在臨床上較少見，且容易誤診或漏診，本文以病例形式闡述額葉綜合征，以便對廣大醫(yī)務(wù)工作者提供科學(xué)的診療思維。

額葉綜合征；單側(cè)病變；腦梗死

[1]吳江,賈建平.神經(jīng)病學(xué)(第三版)

[2]夏鎮(zhèn)夷.上海精神醫(yī)學(xué)1999，新，11(增刊):1-6.

苗崇占，男，漢族，研究生(在讀)，大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，研究方向：神經(jīng)病學(xué)。

【病例簡介】患者中老年女性，52歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，其家屬代訴患者于日常生活中經(jīng)常忘記自己所做的事情，如患者打開水龍頭后經(jīng)常忘記關(guān)掉，另走路時左手與足時常不自主舞動，且自覺身體向左側(cè)偏斜，左手摸索樣動作，時有自發(fā)微笑，無肢體活動不靈，無發(fā)作性抽搐、意識喪失、大小便失禁，無飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難?；颊咦园l(fā)病來飲食、入眠尚可，小便頻繁，尿量偏少，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往患者“高血壓病”史3年，最高180-190/？mmHg，平素予以依那普利降壓，血壓通常控制在120-130/80-90mmHg。查體：神清、語利，反應(yīng)遲鈍，近期記憶力減退，計算力差(93減7計算不能)，簡單智力測驗障礙(不能正確區(qū)分1斤鐵與1斤棉花孰輕孰重，不能正確分辨雞與鴨的異同)，時間、地點定向力差(不能說出當時季節(jié)，不能說出所處場所)，人物定向力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，雙側(cè)眼球向個方向運動自如，無復(fù)視及眼球震顫。鼓腮示齒雙側(cè)對稱，伸舌居中，眼反射存在。雙下肢遠端肌力IV級，余肌力正常，四肢腱反射(++)，雙側(cè)霍夫曼征(-)雙側(cè)面部及右側(cè)上肢針刺覺減退，余針刺覺正常。雙側(cè)圖形覺減退，右側(cè)戈登征可疑陽性，余病理征(-)。雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗正常。雙側(cè)跟膝脛試驗欠配合，閉目難征，睜眼正常，閉眼站立不穩(wěn)。走直線不穩(wěn)，植物神經(jīng)紊亂：小便頻繁，尿量偏少。入院后輔助檢查，頭顱CT平掃示：右額葉片狀低密度影，考慮腦梗死可能；頭顱MRI平掃+彌散+MRA示：右側(cè)額葉大片狀腦梗塞(急性期)，雙側(cè)大腦前動脈及右側(cè)大腦中動脈狹窄、分支血管減少、閉塞；雙側(cè)半卵圓中心和側(cè)腦室旁點片狀脫髓鞘改變。頸部血管彩超：雙側(cè)頸總動脈硬化并左側(cè)近分叉處硬化斑塊形成。心臟彩超示：1、心臟大小結(jié)構(gòu)未見明顯異常；2、心臟舒張功能降低，收縮功能正常正常；3、二尖瓣少許反流。血生化示：UA 482mmol/L，TC 6.45mmol/L，TG 7.09mmol/L，LDL-C 3.33mmol/L，APOA1 1.66g/L，APO-B 1.16g/L，Lp(a)99.4mg/dl。根據(jù)其癥狀、體征、臨床表現(xiàn)及其輔助檢查，其急性右側(cè)額葉梗死診斷成立，又患者反應(yīng)遲鈍，高級認知功能障礙(記憶力、計算力、定向力減退，簡單智能測驗回答不能或不能正確回答)，時有自發(fā)微笑、摸索樣動作，走路時左手與左足時常不自主舞動，且自覺身體向左側(cè)偏斜，其表現(xiàn)符合額葉綜合征，其導(dǎo)致額葉綜合征的為右側(cè)額葉大片狀腦梗塞(急性期)。其治療類似急性腦梗死治療，予以燈盞花素活血化瘀，醒腦靜開竅促醒，泮托拉唑抑酸護胃，依達拉奉、丁苯酞清除氧自由基，奧扎格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂固斑，依諾肝素注射液抗凝，甘露醇脫水預(yù)防顱內(nèi)高壓及高級認知功能康復(fù)訓(xùn)練等治療，患者癥狀減輕，高級認知功能改善，記憶力稍恢復(fù)，自發(fā)微笑、摸索樣動作頻率減少，走路時左手與足時輕微不自主舞動。

【討論】額葉位于大腦半球最前端，占大腦半球的前三分之一，前端為額極，外側(cè)面以中央溝與頂葉分界，底面以外側(cè)裂與顳葉分界，內(nèi)側(cè)面以扣帶溝與扣帶回分界，額葉的主要功能與隨意運動與高級精神活動相關(guān)，其損傷可導(dǎo)致精神癥狀、癱瘓、言語障礙、書寫障礙、眼球同向運動障礙、強握及摸索反射、額葉性共濟失調(diào)等[1]。額葉綜合征的病因?qū)W除見于額葉組織局限性損害的患者(如腫瘤和卒中)外,還可見于一系列其他疾患中:如：1、變性疾病，包括Pick病、Parkinson病、Huntington病、wilson病等，它們的皮層受損可突出地損及額葉；2、多灶性腦病，包括多發(fā)硬化癥、進行性多灶性白質(zhì)腦病、多發(fā)梗塞性癡呆(MID)和Binsnwanger病,都可產(chǎn)生明顯的額葉缺損癥狀,因為連接額葉與腦其他部位的白質(zhì)束,在這些疾病中者都可受到損害；3、先天性發(fā)育障礙，如大腦麻痹、某些注意缺損多動障礙(ADHD)患者可具有明顯的額葉功能失調(diào)；4.中毒和代謝因素，中毒和代謝因素也可影響與額葉有關(guān)的功能,可見于慢性酒中毒及急性藥物中毒,特別是抑制中樞神經(jīng)的藥物；5、腦積水(包括先天性或獲得性)，由于損及臨近腦室通向額葉的纖維,常導(dǎo)致額葉功能損害癥狀,如步態(tài)障礙、尿失禁及認知障礙,就是正常壓腦積水所常見額葉癥狀；6、原發(fā)精神疾患，特別是慢性精神分裂癥和嚴重情感性疾病,也可伴有額葉功能障礙；7、額葉連接部分的病變，額葉連接部分的病變也可以引起額葉功能失調(diào)[2]。本例額葉綜合征患者，因急性期右側(cè)額葉病變導(dǎo)致其出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，高級認知功能障礙(記憶力、計算力、定向力減退，簡單智能測驗回答不能或不能正確回答)，時有自發(fā)微笑、摸索樣動作，走路時左手與左足時常不自主舞動，且自覺身體向左側(cè)偏斜等一系列表現(xiàn)。其病因明確，表現(xiàn)符合額葉綜合征，診斷正確。額葉綜合征的治療包括：以下四個主要方面:(1)對引起或加劇額葉功能失調(diào)的生物學(xué)因素的治療,這是屬于神經(jīng)病學(xué)的范疇;(2)用對額葉的神經(jīng)調(diào)節(jié)的生化手段來改善其功能失調(diào)一一特殊的藥物治療;(3)環(huán)境調(diào)整和心理治療,包括職業(yè)康復(fù)和家庭干預(yù)以及應(yīng)用認知和行為策略以促進病人利用其尚保存的腦功能;(4)對于可加劇額葉功能失調(diào)或其行為表現(xiàn)的伴同疾病進行治療[2]。本例為中老年患者，存在高血壓病史，突發(fā)右側(cè)額葉梗死，故主要為病因治療，即予以腦梗死急性期治療及二級預(yù)防治療，另予以高級認知功能的康復(fù)訓(xùn)練治療后，其癥狀能明顯改善。