頡淑玲

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練治療小兒腦癱言語(yǔ)障礙的臨床觀察

頡淑玲

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 將低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方法和言語(yǔ)訓(xùn)練治療法相結(jié)合，用于小兒腦癱言語(yǔ)障礙的臨床治療，觀察其治療效果，探索新的小兒腦癱言語(yǔ)障礙的臨床治療方法。方法 選取2015年3月至2016年1月本院康復(fù)科接治的60例腦癱言語(yǔ)障礙患兒作為本次的研究對(duì)象，在征得患兒監(jiān)護(hù)人的同意后，將60例腦癱言語(yǔ)障礙患兒隨機(jī)分為治療組（30例）和對(duì)照組（30例）。治療組患兒采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療與言語(yǔ)訓(xùn)練治療結(jié)合的方法，對(duì)照組患兒僅采用言語(yǔ)訓(xùn)練治療方法，對(duì)比兩組患兒的臨床治療效果。結(jié)果 治療后，治療組言語(yǔ)障礙（語(yǔ)言發(fā)育遲緩+構(gòu)音障礙）治療的總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前，兩組患兒語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均較治療前高（P＜0.01），且治療后治療組語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。結(jié)論 腦癱言語(yǔ)障礙患兒采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和言語(yǔ)訓(xùn)練相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，不但可以增強(qiáng)腦癱言語(yǔ)障礙患兒的臨床治療效果，而且還能有效改善腦癱言語(yǔ)障礙患兒的生活質(zhì)量。

小兒腦癱言語(yǔ)障礙；低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；言語(yǔ)訓(xùn)練

小兒腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱）指從出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)由各種原因引起的腦損傷或發(fā)育缺陷所致的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常[1]，通常伴隨智力低下、癲癇、言語(yǔ)障礙和聽(tīng)力障礙等問(wèn)題。我國(guó)腦癱的發(fā)病率正在以每年將近9%的速度增長(zhǎng)，其中腦癱后失語(yǔ)發(fā)生率達(dá)到21%～38%。有資料表明，腦癱患兒中約70%～75%左右伴有不同程度的語(yǔ)言功能障礙，這不僅影響患兒的正常交流，而且影響患兒的學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知能力。因此，言語(yǔ)障礙的康復(fù)治療是腦癱患兒康復(fù)治療的重要內(nèi)容[2]。

目前，治療腦癱患兒言語(yǔ)障礙的常用方法主要以言語(yǔ)訓(xùn)練為主，該治療方法也是現(xiàn)代康復(fù)治療的重要組成部分，正確認(rèn)識(shí)并及早評(píng)價(jià)不同類(lèi)型的言語(yǔ)障礙、進(jìn)行早期有效的差異化言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)患兒的功能恢復(fù)非常重要[3]。例如：對(duì)語(yǔ)言功能發(fā)育緩慢的患兒，要進(jìn)行必要的手勢(shì)符號(hào)訓(xùn)練、符號(hào)形式與指示內(nèi)容關(guān)系的訓(xùn)練、文字訓(xùn)練、交流訓(xùn)練等；對(duì)有構(gòu)音障礙的患兒要開(kāi)展呼吸訓(xùn)練、唇舌訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練及交流輔助系統(tǒng)的訓(xùn)練等。以上方法雖然有一定效果，但多數(shù)的腦癱言語(yǔ)障礙患兒仍存在明顯的語(yǔ)言功能障礙[4]。因此，探索新的針對(duì)腦癱言語(yǔ)障礙患兒的治療方法是小兒腦癱康復(fù)治療的重點(diǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)失語(yǔ)癥的治療成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究方向，并認(rèn)為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激大腦非優(yōu)勢(shì)半球有利于腦癱失語(yǔ)癥患者的康復(fù)。但目前的研究并未對(duì)不同的失語(yǔ)癥患者分類(lèi)。本文將低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療方法引入小兒腦癱言語(yǔ)障礙的治療，觀察該方法在治療腦癱言語(yǔ)障礙患兒時(shí)的效果，探索小兒腦癱言語(yǔ)障礙治療的新方案[5]?，F(xiàn)將相關(guān)研究介紹如下。

1病例資料與方法

1.1病例資料及分組

選取2015年3月至2016年1月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科治療且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒60例，其中男28例，女32例；年齡小于3個(gè)月的4例，3~6個(gè)月的9例，7~12個(gè)月的23例，1~5歲的24例；痙攣型36例，不隨意運(yùn)動(dòng)型4例，肌張力低下型12例，混合型8例；病情輕度的9例，中度的46例，重度的5例。將患兒隨機(jī)分為治療組（30例）和對(duì)照組（30例），兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患兒符合2006年第九屆全國(guó)小兒腦癱座談會(huì)通過(guò)的腦癱定義、診斷條件及分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）言語(yǔ)障礙患兒符合中國(guó)康復(fù)研究中心（cRRc版）漢語(yǔ)版兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)價(jià)法（S-S法）和構(gòu)音障礙評(píng)定法的標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床確診的小兒腦癱且伴有語(yǔ)言功能障礙者；（4）性別不限，年齡不超過(guò)5歲；（5）患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（6）篩選智力正常或輕度智力障礙者，DST智力篩查≥60分；（7）聽(tīng)力正?；蛘咻p度聽(tīng)力障礙，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位，雙耳聽(tīng)力反應(yīng)閾值≤50 dB。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他原因?qū)е碌呐c本病癥狀相似的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）有構(gòu)音、發(fā)音器官器質(zhì)性疾病者；（3）具有嚴(yán)重的心、肺、腎等其他全身性疾病者；（4）合并視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙影響語(yǔ)言評(píng)價(jià)和治療者；（5）年齡在5周歲以上；（6）長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物者；（7）已經(jīng)服用美金剛及其他改善言語(yǔ)障礙藥物者。

1.2儀器設(shè)備及參數(shù)設(shè)置

采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的依瑞德經(jīng)顱磁刺激儀，刺激線圈為“8”字形線圈。治療參數(shù)設(shè)置：部位：刺激中心點(diǎn)為右側(cè)大腦半球相應(yīng)語(yǔ)言區(qū)域；頻率：1 Hz，刺激量為每個(gè)序列15次脈沖，每個(gè)序列間隔3秒，每日1 000脈沖。根據(jù)患兒的病情、年齡以及耐受度調(diào)整刺激強(qiáng)度為80%的運(yùn)動(dòng)閾值，每周5次，4周為一個(gè)療程。治療過(guò)程中需要觀察治療效果和不良反應(yīng)，每日做詳細(xì)記錄。如果治療過(guò)程中出現(xiàn)癲癇或腦出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止治療并予以必要處理。

1.3治療方法

治療組：（1）言語(yǔ)訓(xùn)練：①身體姿勢(shì)控制訓(xùn)練；②呼吸力度訓(xùn)練；③唇舌訓(xùn)練；④發(fā)聲訓(xùn)練；⑤聽(tīng)覺(jué)理解、復(fù)述及命名訓(xùn)練；⑥輔助語(yǔ)言表達(dá)與溝通系統(tǒng)運(yùn)用訓(xùn)練；⑦構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；⑧改善舌的感知、運(yùn)動(dòng)功能。由治療師在治療室進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練，每日1次，每次30分鐘，3個(gè)月為一個(gè)療程，進(jìn)行兩個(gè)療程。（2）低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，按照1.2中設(shè)置的參數(shù)進(jìn)行，共治療6個(gè)療程[6]。

對(duì)照組：僅進(jìn)行與治療組相同的言語(yǔ)訓(xùn)練。

2療效觀察

2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

選擇中國(guó)康復(fù)研究中心（cRRc版）漢語(yǔ)版兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)價(jià)法（S-S法）及構(gòu)音障礙評(píng)定法進(jìn)行觀察評(píng)定，衡量治療前后治療組和對(duì)照組的治療效果。

2.2療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）語(yǔ)言發(fā)育遲緩療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。顯效：語(yǔ)言發(fā)育遲緩和語(yǔ)言發(fā)育、理解能力提高2個(gè)階段，語(yǔ)言表達(dá)能力改善；有效：語(yǔ)言發(fā)育遲緩和語(yǔ)言發(fā)育、理解能力提高1個(gè)階段，語(yǔ)言表達(dá)能力有所改善；無(wú)效：語(yǔ)言發(fā)育遲緩改善不明顯。

（2）構(gòu)音障礙療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。顯效：異常構(gòu)音糾正≥50%，構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)明顯改善，構(gòu)音障礙及流涎消失，構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)速度明顯增快，運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，語(yǔ)言清晰度提高；有效：異常構(gòu)音糾正<50%，構(gòu)音障礙及流涎減輕，構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能有所改善；無(wú)效：異常構(gòu)音以及構(gòu)音運(yùn)動(dòng)改善均不明顯。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)量資料使用（± s）表示，使用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4治療效果（見(jiàn)表1～2）

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

表2 治療前后兩組患兒語(yǔ)言功能評(píng)分比較（±s，分）

表2 治療前后兩組患兒語(yǔ)言功能評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療組治療后比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 治療組（n=30） 對(duì)照組（n=30）治療后 P 治療前1.21±0.41 1.34±0.54 1.50±0.49接受語(yǔ)言能力表達(dá)語(yǔ)言能力構(gòu)音障礙評(píng)定治療前 治療后P 2.32±0.52*2.40±0.46*2.61±0.51*3.36±0.52 3.74±0.61 3.29±0.53＜0.01＜0.01＜0.01 1.28±0.47 1.33±0.49 1.53±0.50＜0.01＜0.01＜0.01

調(diào)查顯示，治療后，治療組言語(yǔ)障礙（語(yǔ)言發(fā)育遲緩+構(gòu)音障礙）治療的總有效率為90.0%，對(duì)照組言語(yǔ)障礙治療的總有效率為63.3%，治療組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前，兩組患兒語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均較治療前高（P＜0.01），且治療后治療組語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。說(shuō)明使用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練比單純使用言語(yǔ)訓(xùn)練在改善語(yǔ)言功能方面起到了更好的治療效果。

3低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的安全性評(píng)價(jià)

在接受低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的30例患兒（治療組）中，治療過(guò)程中均未出現(xiàn)較明顯的不良反應(yīng)，只有個(gè)別患兒偶有頭暈等輕微不適癥狀，無(wú)需特殊處理，患兒均能較快適應(yīng)。無(wú)一例誘發(fā)癲癇等嚴(yán)重情況發(fā)生。在使用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療期間，患兒血壓、脈搏和呼吸等無(wú)明顯變化。治療期間，患兒的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及血生化、心電圖等檢測(cè)指標(biāo)無(wú)明顯變化。

4討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，與語(yǔ)言相關(guān)的腦區(qū)主要有語(yǔ)言表達(dá)和聽(tīng)覺(jué)理解區(qū)（額葉、顳葉）、構(gòu)音計(jì)劃的形成和調(diào)節(jié)區(qū)（基底節(jié)、島葉及顳葉背側(cè)皮質(zhì)）。而小兒腦癱的言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙和語(yǔ)言發(fā)育遲緩。構(gòu)音障礙是由神經(jīng)源性的語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)損害和發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變所致，具體表現(xiàn)為負(fù)責(zé)語(yǔ)言的肌肉運(yùn)動(dòng)緩慢，不準(zhǔn)確或不協(xié)調(diào)，影響患兒氣息的平穩(wěn)；舌運(yùn)動(dòng)僵硬引起舌各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)困難，進(jìn)而影響其語(yǔ)言表達(dá)的流暢度和清晰度；同時(shí)由于原始反射未能隨著生長(zhǎng)發(fā)育而被抑制，阻礙了患兒正常語(yǔ)言功能的形成，導(dǎo)致患兒隨著成長(zhǎng)出現(xiàn)了不能發(fā)音或發(fā)音不清晰等異常表現(xiàn)。部分腦癱患兒還伴有一定的智力、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)語(yǔ)言的理解、表達(dá)能力較低。這些因素共同阻礙了腦癱患兒語(yǔ)言功能的形成，嚴(yán)重影響患兒的正常溝通，進(jìn)而降低了生存質(zhì)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，患兒言語(yǔ)障礙越早治療就越能恢復(fù)到好的狀態(tài)，因此對(duì)患兒進(jìn)行系統(tǒng)和強(qiáng)化的言語(yǔ)訓(xùn)練，語(yǔ)言功能會(huì)有不同程度的改善。

研究表明，rTMS能夠通過(guò)跨突觸實(shí)現(xiàn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，是腦癱患兒語(yǔ)言功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，其機(jī)制主要包括：（1）通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸功能，rTMS能夠在一定程度上降低突觸傳導(dǎo)的閾值，促使突觸活躍，進(jìn)而形成新的傳導(dǎo)通道；（2）rTMS能夠促使突觸的重建和再生；（3）使用rTMS法治療患兒語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)，通過(guò)遠(yuǎn)隔效應(yīng)加強(qiáng)了對(duì)側(cè)腦血流；（4）rTMS能夠抑制皮質(zhì)興奮性，有利于兩側(cè)大腦半球有效進(jìn)行語(yǔ)言功能重建[7-9]。

小兒腦癱患兒言語(yǔ)障礙除藥物治療和言語(yǔ)訓(xùn)練外，rTMS治療法在臨床的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。通過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，腦癱言語(yǔ)障礙患兒左半球語(yǔ)言區(qū)興奮性變?nèi)?，而?duì)應(yīng)的右半球語(yǔ)言區(qū)興奮性加強(qiáng)[10]。語(yǔ)言功能的恢復(fù)過(guò)程就是使兩側(cè)大腦半球的興奮性恢復(fù)到正常的平衡狀態(tài)，可通過(guò)抑制右半球的過(guò)度激活，并有效重組語(yǔ)言功能傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)來(lái)實(shí)現(xiàn)。而低頻rTMS刺激不僅能夠抑制右側(cè)大腦半球皮質(zhì)的興奮性，而且可以促進(jìn)左側(cè)語(yǔ)言?xún)?yōu)勢(shì)半球重建傳導(dǎo)通路，對(duì)患兒言語(yǔ)障礙的恢復(fù)起到了促進(jìn)作用。

從本次研究情況看，兩組患兒經(jīng)過(guò)6個(gè)療程的治療，治療組的總有效率較對(duì)照組明顯高（P<0.05）。治療前，兩組患兒語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均較治療前高（P＜0.01），且治療后治療組語(yǔ)言功能3個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。這說(shuō)明使用rTMS法治療大腦非優(yōu)勢(shì)半球，能夠促進(jìn)腦癱患兒言語(yǔ)障礙的恢復(fù)，同時(shí)說(shuō)明rTMS結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練在治療小兒腦癱言語(yǔ)障礙方面的效果優(yōu)于單純的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。

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1671-1246（2017）06-0142-03