陳潔+鄧淑紅+徐芳

[摘要]目的 研究醫(yī)護一體標準化管理模式在電子醫(yī)囑流程中的應用價值。方法 選擇我科2015年7月～2016年6月的200例住院患者，隨機分為觀察組和對照組，各100例。對照組應用傳統(tǒng)電子醫(yī)囑流程，觀察組應用醫(yī)護一體標準化電子醫(yī)囑流程，觀察兩組的醫(yī)囑處理速度、醫(yī)囑錯誤率、收費錯誤率。結果 觀察組的醫(yī)囑錯誤率為3%，醫(yī)囑處理速度為（20.8±13.6）min/100條；對照組的醫(yī)囑錯誤率為8%，醫(yī)囑處理速度為（23.7±12.8）min/100條，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組的收費錯誤率為17%，低于對照組的21%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 將醫(yī)護一體標準化管理模式應用于電子醫(yī)囑流程中，可使醫(yī)囑書寫、錄入規(guī)范化，醫(yī)囑處理程序化，能夠提高醫(yī)囑處理的準確度、速度，加強醫(yī)護協(xié)作，完善收費機制。

[關鍵詞]醫(yī)護一體；電子醫(yī)囑醫(yī)院信息系統(tǒng)；標準化管理

[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0166-03

[Abstract]Objective To study the application value of standardization management model of doctor-nurse integration in electronic medical order process.Methods 200 patients from July 2015 to June 2016 in our department were selected，according to a random number table method，200 cases were divided into the observation group and the control group，100 cases in each group.The control group was given the traditional process of electronic medical order，the observation group was given the standardization management model of doctor-nurse integration in the process of electronical medical order.The speed of managing medical order，the error rate of medical order and the error rate of charge of the two groups were compared.Results The error rate of medical order in the observation group was 3%，the speed of managing medical order in the observation group was （20.8±13.6） min/100 items.The error rate of medical order in the control group was 8%，the speed of managing medical order in the control group was （23.7±12.8） min/100 items，there was significant difference between the two groups （P<0.01）.The error rate of the observation group was 17%，which was lower than that of the control group （21%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion The standardization management model of doctor-nurse integration in the process of electronical medical order can regulate the medical order writing and entering，program the manage process of medical order，improve the accuracy and speed of medical order management，strengthen medical collaboration and perfect the charging mechanism.

[Key words]Doctor-nurse integration；Electronic medical order hospital information system；Standardization management

醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）是現(xiàn)代化醫(yī)院建設中不可缺少的基礎設施與支撐環(huán)境，電子醫(yī)囑是醫(yī)院信息化建設到一定程度的必然產物，是實現(xiàn)醫(yī)務流、財務流、物流信息互通共享的有效途徑[1]。HIS的運作以醫(yī)生開立電子醫(yī)囑為源頭，一切圍繞電子醫(yī)囑展開，電子醫(yī)囑成為患者診療過程中的核心，不僅直接影響護士站的工作，還主導周邊檢驗信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學影像信息系統(tǒng)（PACS）等。一方面HIS系統(tǒng)是以財務、物流為中心設計，缺少對醫(yī)療項目的制訂，電子醫(yī)囑實際上和收費清單并無區(qū)別[1]。另一方面HIS系統(tǒng)要求醫(yī)生輸入電子醫(yī)囑非常精確，需分清醫(yī)囑類型，準確地輸入藥品用法、劑量、給藥途徑，準確輸入檢驗項目、標本類型、執(zhí)行科室等。在實際工作中，由于醫(yī)護人員任務繁重、對物價政策理解不透徹、掌握不徹底[2]、醫(yī)囑錄入不規(guī)范[2-4]、醫(yī)生對電子醫(yī)囑操作程序和流程不熟悉等原因[5]導致藥物治療的用法、劑量輸入錯誤[4，6-7]，檢查項目缺失[7]，執(zhí)行科室錯誤，收費錯誤[8]等諸多問題，繼而影響服務質量，醫(yī)患、護患關系及擺藥子系統(tǒng)、LIS、PACS等系統(tǒng)的工作效率?；谝陨显颍R床實際工作中迫切需要統(tǒng)一的電子醫(yī)囑規(guī)范和流程。

醫(yī)護的服務對象相同，工作目標一致，為了使患者獲得最佳醫(yī)療效果，醫(yī)護有必要相互交換意見，反饋相關信息并密切配合與協(xié)調[9]。隨著社會經濟及醫(yī)療技術的發(fā)展，以患者為中心的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式逐漸取代了傳統(tǒng)的醫(yī)學模式，醫(yī)護關系由最初的主導-從屬模式逐漸向并列-互補模式轉變[10]。新醫(yī)療模式的開展給現(xiàn)行的醫(yī)護工作方式帶來了挑戰(zhàn)，急需創(chuàng)新和探索醫(yī)護團隊建設。醫(yī)護一體化是指醫(yī)師和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協(xié)調共同決策，共同分擔責任，為患者提供醫(yī)療護理服務的過程[11]。我科從2015年7月開始將醫(yī)護一體標準化管理的理念應用于電子醫(yī)囑流程中，以規(guī)范電子醫(yī)囑，減少差錯，加強醫(yī)護協(xié)作，提高醫(yī)護工作效率，完善收費機制，規(guī)范收費行為，提高服務質量，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我科2015年7月～2016年6月的200例住院患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各100例。觀察組中，男53例，女47例；年齡33～84歲，平均（62.9±4.2）歲；住院時間12～34 d，平均（15.8±2.7）d。對照組中，男51例，女49例；年齡36～85歲，平均（62.7±4.5）歲；住院時間13～35 d，平均（15.9±2.9） d。兩組的年齡、性別、住院時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。根據分層級使用的原則，將醫(yī)師和護士分成兩大責任組，每小組由專職辦公室護士、二線醫(yī)師、一線醫(yī)師、二級責任護士（護理組長）、一級責任護士、助理護士組成，其中一組為醫(yī)護一體標準化電子醫(yī)囑流程小組，負責觀察組患者，按醫(yī)護一體標準化電子醫(yī)囑流程；另一組為傳統(tǒng)電子醫(yī)囑流程小組，負責對照組患者，應用傳統(tǒng)電子醫(yī)囑流程。觀察兩組患者的查房后醫(yī)囑，節(jié)假日除外。

1.2方法

對照組應用傳統(tǒng)電子醫(yī)囑流程，醫(yī)護各自按照原有的工作方式處理電子醫(yī)囑，不統(tǒng)一電子醫(yī)囑流程，不組織有計劃的溝通，出院前由核對辦審核費用。觀察組采用醫(yī)護一體標準化電子醫(yī)囑流程，具體如下。

1.2.1成立醫(yī)護一體化質量控制團隊 以科主任、護士長為領導核心，在醫(yī)護一體標準化電子醫(yī)囑流程小組中，組建以專職辦公室護士為主導，一名高年資醫(yī)生和兩名高年資護士參與的醫(yī)護一體化質量控制團隊。

1.2.2制作電子醫(yī)囑流程手冊 ①由醫(yī)護一體化質量控制團隊將本科室的電子醫(yī)囑導出，分門別類的歸納、整理，組成不同的套餐，并與相關檢查、檢驗等輔助科室核實無誤，制作成紙質-電子醫(yī)囑對照表；②根據電子醫(yī)囑與不同子系統(tǒng)的聯(lián)系制訂電子醫(yī)囑處理流程；③歸納出電子醫(yī)囑流程中常見問題如何處理、疑難應急情況如何處理，以上內容經醫(yī)護一體電子醫(yī)囑流程小組討論定稿后共同構成電子醫(yī)囑流程手冊。

1.2.3 HIS系統(tǒng)維護 根據電子醫(yī)囑流程手冊維護科室醫(yī)生站套餐和科室護士站附材管理，便于日常操作。

1.2.4 培訓和實施組織醫(yī)護一體化小組 醫(yī)生、護士共同學習電子醫(yī)囑流程手冊，掌握紙質-電子醫(yī)囑對照表，掌握自己的工作流程，互相了解各自的工作流程。醫(yī)生按照電子醫(yī)囑流程手冊規(guī)范開立紙質和電子醫(yī)囑，護士以電子醫(yī)囑流程手冊為范本，處理電子醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生反饋。醫(yī)護參照電子醫(yī)囑流程手冊共同應對電子醫(yī)囑流程中的疑難應急狀況。由醫(yī)護一體化質量控制團隊負責小組培訓及實施過程中的質量控制，包括及時反饋出現(xiàn)的問題、組織階段性總結和交流、根據醫(yī)療行為的變化及時更新電子醫(yī)囑流程手冊。該組患者出院前由核對辦審核費用。

1.2.5效果評價 采取隨機分組對照的方法，對比醫(yī)護一體標準化電子醫(yī)囑流程和傳統(tǒng)模式實施1個月、3個月和半年后在醫(yī)囑處理速度、醫(yī)囑錯誤率、收費錯誤率方面的差異。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者醫(yī)囑處理速度、醫(yī)囑錯誤率的比較

觀察組的醫(yī)囑錯誤率為3%，醫(yī)囑處理速度為（20.8±13.6）min/100條；對照組的醫(yī)囑錯誤率為8%，醫(yī)囑處理速度為（23.7±12.8）min/100條，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者收費情況的比較

觀察組的收費錯誤率為17%，低于對照組的21%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

電子醫(yī)囑流程手冊是在病區(qū)電子醫(yī)囑流程標準化管理的基礎上制作的電子醫(yī)囑流程手冊，旨在找出醫(yī)療項目與電子醫(yī)囑之間的聯(lián)系，使之便于查詢、檢索，使醫(yī)囑書寫、錄入規(guī)范化，醫(yī)囑處理程序化，是病區(qū)電子醫(yī)囑流程規(guī)范化管理的標準和基礎。護理工作的性質決定了護理工作更需要應用標準化和規(guī)范化的管理方法[12]，護理人員若對信息系統(tǒng)毫無了解，系統(tǒng)做得再好也不能有效地開發(fā)和利用信息，只能成為大量數據的奴隸[13]。電子醫(yī)囑流程手冊為醫(yī)護提供了細致的、標準化和規(guī)范化的使用流程，為護理人員學習和利用信息系統(tǒng)提供了資料，為解決使用過程中遇到的問題提供了索引，為應急情況的處理提供了方向，為新上崗醫(yī)生護士迅速適應HIS系統(tǒng)提供了便利，為年紀大的醫(yī)生簡便快捷利用HIS系統(tǒng)創(chuàng)造了條件。

醫(yī)護一體化合作使電子醫(yī)囑流程手冊更適合本科室特點，有助于醫(yī)護溝通、醫(yī)囑的貫徹執(zhí)行。電子醫(yī)囑流程手冊是由醫(yī)護一體化質量控制團隊制作，并不斷交流、總結、更新，因而更適合本科室特點。在此過程中醫(yī)護全面合作，充分溝通，同時規(guī)范化、標準化的流程使醫(yī)護協(xié)作更加簡單、便捷，因而逐漸形成默契，這種默契無形中進一步加強了協(xié)作。此外，醫(yī)護合作、充分溝通有利于護士對醫(yī)生意圖和本科室病種的理解，最終有利于醫(yī)療方案的貫徹執(zhí)行，為患者提供更完善的治療、護理。

電子醫(yī)囑流程手冊維護了科室醫(yī)生站套餐，醫(yī)生在開立電子醫(yī)囑時多數情況下只需選擇相應的套餐保存即可，操作簡單內容全面，避免了漏項，增加了電子醫(yī)囑的精確度，減少了因電子醫(yī)囑錯誤而引起的護士站及相關科室的一系列錯誤。

電子醫(yī)囑流程手冊維護了科室護士站附材管理，醫(yī)生開立電子醫(yī)囑后HIS系統(tǒng)會自動綁定相應附材，因而減少了一部分護士的工作量；其次，規(guī)范的電子醫(yī)囑流程手冊為醫(yī)囑處理和疑難應急狀況的應對提供了范本，使護士處理醫(yī)囑更加簡便熟練，在應對疑難應急狀況時從容不迫，有條不紊；再則，由于醫(yī)囑開立更加規(guī)范，減少了澄清、糾錯環(huán)節(jié)，因而在醫(yī)囑處理的準確度、速度提高的同時，減輕了事務性工作的勞動強度，使醫(yī)護騰出更多的時間服務于患者。

醫(yī)囑開立和處理的精確度提高使收費錯誤減少，查對和退費流程的運行能及時發(fā)現(xiàn)和糾正收費錯誤，因而避免了醫(yī)患之間不必要的誤會，有利于提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛。

醫(yī)囑是醫(yī)療業(yè)務流程中的核心內容。隨著醫(yī)院信息化建設的不斷發(fā)展，數字化醫(yī)院已經逐步轉向以醫(yī)療為中心的臨床信息系統(tǒng)（CIS）階段的建設。CIS是以醫(yī)生工作站為基礎，以計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入（CPOE）為主線貫穿著醫(yī)療事務流程，并與患者的健康信息緊密整合形成完整的電子病歷系統(tǒng)[14]。成功的CPOE實施離不開醫(yī)院臨床工作流程，工作流程轉換是醫(yī)院臨床信息化的重要標志[15]，因而不論現(xiàn)在還是未來，電子醫(yī)囑流程都將是醫(yī)護工作的中心，規(guī)范電子醫(yī)囑流程具有重要的現(xiàn)實意義。

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（收稿日期：2016-11-20 本文編輯：祁海文）