朱偉芳　付萍萍　鐘文凱等

[摘要] 目的 探究精神分裂癥患者開展臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理模式對(duì)其臨床癥狀改善及護(hù)理質(zhì)量的影響。 方法 選取本院于2012年6月～2013年5月收治的136例精神分裂癥患者，設(shè)為對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理；選取本院精神科于2013年6月～2014年5月收治的152例精神分裂癥患者，設(shè)為研究組，實(shí)施臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。記錄并比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后第2個(gè)月末的Barthel指數(shù)、NOISE評(píng)分及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)合格率。 結(jié)果 兩組干預(yù)前Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，研究組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組干預(yù)前的積極因素及消極因素評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，研究組積極因素得分高于對(duì)照組（P<0.05），消極因素得分低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組在基礎(chǔ)護(hù)理合格率、特級(jí)護(hù)理合格率、護(hù)理措施落實(shí)率、健康教育覆蓋率及健康教育有效率方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 精神分裂癥患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，有利于提高醫(yī)療護(hù)理水平，并能改善患者預(yù)后情況，提高生活質(zhì)量，取得較為滿意的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥；臨床路徑；標(biāo)準(zhǔn)化管理；臨床癥狀；護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0166-04

[Abstract] Objective To explore the effect of schizophrenia patients in the standard management of clinical nursing path on the improvement of clinical symptoms and the quality of nursing care. Methods 136 Schizophrenia in department psychiatric mental of our hospital from June 2012 to May 2013 were selected，set as control group，and were given routine nursing care；152 schizophrenia in department psychiatric mental of our hospital from June 2013 to May 2014 were selected，set as study group，and were provided clinical nursing path standard management model.The Barthel index，nursing quality index score and qualification rate of NOISE between two groups was recorded respectively. Results Before intervention，the Barthel index between two groups had no significant difference（P>0.05）；After intervention，the Barthel index of study group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention，the positive factors score of study group was higher than that in control group（P<0.05），negative factors score of study group was lower than that in control group（P<0.05）.Qualified rate in basic nursing，special nursing care，nursing measures to implement the rate of qualified rate，coverage rate of health education and health education efficiency of study group was higher than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Schizophrenia standard management of clinical nursing path pattern is beneficial to improve the medical care level，and can improve the prognosis of patients，improve the quality of life，obtain satisfactory clinical effect.

[Key words] Schizophrenia；Clinical pathway；Standardization management；Clinical symptoms；Quality of nursing

精神分裂癥是臨床較為棘手的精神性疾病，病情較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，給該病的臨床護(hù)理造成了極大挑戰(zhàn)[1]。隨著近年來護(hù)理理念的更新，新型的護(hù)理模式在臨床上的推廣已成為廣大患者的迫切需求，對(duì)精神分裂癥患者，舒適、有效及科學(xué)的護(hù)理服務(wù)，無疑能改善患者癥狀，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。鑒于此，臨床護(hù)理路徑是當(dāng)前各大醫(yī)院管理者所推崇的醫(yī)療管理模式，其依照某種具體疾病或手術(shù)，并經(jīng)國(guó)內(nèi)外循證資料收集論證后，制訂的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，能幫助患者在入院及出院全程中享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)[3]。通過流程化、規(guī)范化及合理化的診療護(hù)理，按照疾病發(fā)展的流程順序制訂針對(duì)性及有序性護(hù)理計(jì)劃，最大限度地提高治療效果，促進(jìn)患者病情預(yù)后[4]。本研究進(jìn)一步比較分析臨床路徑護(hù)理與常規(guī)護(hù)理模式對(duì)精神分裂癥患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院精神科2012年6月～2013年5月收治的136例精神分裂癥患者，設(shè)為對(duì)照組，其中男性80例，女性56例，年齡21～63歲，平均（40.2±5.3）歲；住院時(shí)間（64.3±10.2）d，病程（2.7±0.7）年，用藥劑量（按氯丙嗪劑量折算）（293.1±14.8）mg/d；偏執(zhí)型48例，緊張型68例，殘留型20例。選取本院精神科2013年6月～2014年5月收治的152例精神分裂癥患者，設(shè)為研究組，其中男性92例，女性60例，年齡23～62歲，平均（39.4±5.1）歲；住院時(shí)間（65.6±10.9）d，病程（2.6±0.6）年，用藥劑量（按氯丙嗪劑量折算）（289.5±14.2）mg/d；偏執(zhí)型56例，緊張型64例，殘留型32例。所有患者入院當(dāng)天均經(jīng)常規(guī)精神量表測(cè)評(píng)，并聯(lián)合血生化指標(biāo)，由2名具有主治醫(yī)師職稱的醫(yī)生聯(lián)合診斷，確診為精神分裂癥，診斷參照ICD-10（WHO國(guó)際疾病分類手冊(cè)）關(guān)于相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無其他心、肝、腎等重要軀體性疾病；無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；無智力障礙；無聽力或言語功能障礙；對(duì)本研究知悉并簽署同意書。兩組在性別、年齡、病程、用藥劑量（按氯丙嗪劑量折算）、住院時(shí)間及疾病類別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患者給予常規(guī)護(hù)理模式，即遵醫(yī)囑給予患者用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及心理干預(yù)等內(nèi)容。

1.2.2 研究組 本組患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。①臨床標(biāo)準(zhǔn)化路徑的制訂：由本科室護(hù)士長(zhǎng)組織召開座談會(huì)，要求所有患者就精神分裂癥的護(hù)理措施提出見解，并進(jìn)行統(tǒng)一整理后，再進(jìn)行討論，聯(lián)合本科室具體情況及相關(guān)文獻(xiàn)中的循證護(hù)理方案，最終制訂符合本院特色與患者實(shí)際病情相吻合的流程化護(hù)理路徑。其中護(hù)理路徑表涉及5個(gè)時(shí)間段，分別為入院后24 h、治療后第1周、急性治療期、康復(fù)期及出院期。最終擬定的路徑表由本科室主任審核，并取得病區(qū)醫(yī)生配合。②成立護(hù)理路徑小組：由護(hù)理部牽頭成立路徑管理指導(dǎo)小組，即由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、5名具有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高年資副主任護(hù)師或主管護(hù)師及護(hù)理小組長(zhǎng)組成。小組各參與成員均需進(jìn)行理論及技能培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可在臨床上開展路徑護(hù)理。③督導(dǎo)路徑表的規(guī)范化實(shí)施：以分工與合作相結(jié)合的方式開展責(zé)任制整體護(hù)理方案，患者在住院全程中，由主管醫(yī)生與主管護(hù)師共同對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化病情評(píng)估，由當(dāng)班護(hù)士在患者住院當(dāng)天向其介紹臨床路徑表的相關(guān)內(nèi)容及作用，以初步取得患者及家屬的配合。當(dāng)班護(hù)士每日須仔細(xì)核實(shí)各項(xiàng)護(hù)理流程，并在表上對(duì)已完成的護(hù)理內(nèi)容打勾及簽名。另外，由路徑小組成員對(duì)責(zé)任護(hù)士當(dāng)日所完成的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核與評(píng)估，并與責(zé)任護(hù)士一同就患者動(dòng)態(tài)病情發(fā)展做出護(hù)理診斷，及時(shí)調(diào)整護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理計(jì)劃。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)全程負(fù)責(zé)患者從入院到出院時(shí)的護(hù)理內(nèi)容，這有利于保證護(hù)理流程的連續(xù)性，且便于護(hù)士及時(shí)察覺患者異常變化，及時(shí)在路徑表上進(jìn)行記錄。每日由助理護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、護(hù)理小組組長(zhǎng)及主管醫(yī)生根據(jù)自身分工情況，協(xié)同評(píng)估護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況，并評(píng)價(jià)臨床成效。每周，由護(hù)理小組組長(zhǎng)組織小組討論會(huì)，進(jìn)一步評(píng)估、檢查護(hù)理內(nèi)容實(shí)施情況，同時(shí)分析患者異常情況，提出解決策略。護(hù)士長(zhǎng)需不定時(shí)抽查責(zé)任護(hù)士對(duì)路徑表上措施的落實(shí)情況，并核查護(hù)士簽名情況。④完善路徑表方案：護(hù)理小組組長(zhǎng)需詳細(xì)地記錄護(hù)理流程中所遇到的問題，并與小組成員一同討論以修正或完善路徑表，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。另外，組長(zhǎng)還須收集患者及家屬的護(hù)理需求及心理訴求，總結(jié)評(píng)價(jià)各項(xiàng)改進(jìn)措施，使護(hù)理路徑表更加合理、有效。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第2個(gè)月末日?；顒?dòng)能力水平，即給予PADL量表測(cè)評(píng)，以Barthel指數(shù)評(píng)定患者日?；顒?dòng)能力。Barthel指數(shù)滿分為100分，分值≥60分，表明患者生活自理能力良好；40≤分值<60分，表明患者能自理部分生活，但仍需幫助；20≤分值<40分，表明患者生活依賴明顯；分值<20分，表明完全無法自理生活。②兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第2個(gè)月末均接受NOISE（護(hù)士用住院患者觀察量表）測(cè)評(píng)，該量表共包含30個(gè)條目，涉及社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人衛(wèi)生、激動(dòng)、精神病表現(xiàn)、退縮、抑郁等維度，最終計(jì)算出總消極因素、總積極因素得分，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法（0～4分）。③記錄兩組患者干預(yù)后第2個(gè)月末護(hù)理質(zhì)量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)型資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；離散型資料以率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后日常活動(dòng)能力水平的比較

兩組干預(yù)前Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，研究組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后NOISE評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前的積極因素及消極因素評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，研究組積極因素得分高于對(duì)照組（P<0.05），消極因素得分低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的比較

研究組在基礎(chǔ)護(hù)理合格率、特級(jí)護(hù)理合格率、護(hù)理措施落實(shí)率、健康教育覆蓋率及健康教育有效率方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

臨床路徑是指對(duì)某種特殊疾病而制訂的一套流程化及標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式及治療程序，是一類臨床綜合治療方案[5]。以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床診療指南作為理論框架，科學(xué)、有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐行為以達(dá)到疾病管理及促進(jìn)病情預(yù)后的目的，最終促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化，并能有效減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]。與傳統(tǒng)臨床診療指南相比，臨床路徑表的內(nèi)容更具靈活性、協(xié)調(diào)性，其突出強(qiáng)調(diào)患者當(dāng)前的生理、心理訴求，進(jìn)而提出動(dòng)態(tài)性方案調(diào)整，使家屬與患者知悉后續(xù)護(hù)理計(jì)劃，提高患者及家屬的參與度，增加其治療依從性[7]。另外，臨床路徑表的制訂在規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)方面意義重大[8]，傳統(tǒng)護(hù)理路徑實(shí)際上是每位醫(yī)生的個(gè)人路徑，不同醫(yī)院、不同地區(qū)或不同醫(yī)生對(duì)同一疾病可能采取不同的治療手段[9]，若開展臨床路徑表后，則能有效避免不同醫(yī)生在治療同一患者時(shí)所出現(xiàn)的不同治療方案，即能有效避免其隨意性，且能提高治療的準(zhǔn)確性及預(yù)后狀況的可評(píng)估性[10]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的日?；顒?dòng)能力水平高于對(duì)照組（P<0.05），積極因素得分高于對(duì)照組（P<0.05），消極因素得分低于對(duì)照組（P<0.05），表明臨床路徑護(hù)理管理模式相較于傳統(tǒng)護(hù)理更有利于患者病情預(yù)后康復(fù)。首先，臨床路徑管理模式的核心內(nèi)容是循證醫(yī)學(xué)[11]，通過小組內(nèi)有多年豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師及護(hù)士就精神分裂癥提出一種規(guī)范化的治療模式，且制訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，使患者在住院直至出院期間都能享受到標(biāo)準(zhǔn)化治療模式[12]。在路徑表設(shè)計(jì)過程中，應(yīng)充分考慮到患者住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定各階段護(hù)理計(jì)劃的順序及時(shí)限，進(jìn)而在最大程度上發(fā)揮醫(yī)療資源的可行性[13]。待路徑表處于執(zhí)行階段時(shí)，由小組組長(zhǎng)及主要成員檢查各項(xiàng)護(hù)理措施的完成情況，并根據(jù)護(hù)理過程中所遇到的具體問題及患者預(yù)后目標(biāo)及時(shí)調(diào)整護(hù)理進(jìn)度，以此保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[14]。另外，路徑表的執(zhí)行過程中會(huì)涉及到醫(yī)生、護(hù)士及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，所以須通過定期召開座談會(huì)的形式加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)護(hù)之間的溝通交流，保證項(xiàng)目推進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化及精細(xì)化，同時(shí)亦能強(qiáng)化臨床護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制[15]。通過實(shí)時(shí)了解路徑表實(shí)施過程中所存在的問題，及時(shí)予以修正及完善，逐步制訂出一個(gè)相對(duì)完善、合理及切實(shí)可行的路徑方案，不僅可提高護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，還能使患者獲得較佳的照顧體驗(yàn)，促進(jìn)其病情康復(fù)[16]。

從兩組患者護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)考核指標(biāo)的合格率情況來看，研究組護(hù)理措施的合格率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），表明護(hù)理路徑管理模式能起到醫(yī)療行為規(guī)范化作用，減少護(hù)理內(nèi)容及醫(yī)療方案的變異率（假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)路徑表與實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離）[17]，降低醫(yī)療成本，提高護(hù)理質(zhì)量。隨著護(hù)理質(zhì)量的提高，有利于患者病情早日康復(fù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[18]。此外，研究組健康教育覆蓋率及合格率均高于對(duì)照組（P<0.05），表明路徑表可為毫無醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備的患者及家屬制造學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，通過提高家屬與患者在診療全程的參與度，幫助患者及家屬正視疾病，提高其對(duì)疾病的正確認(rèn)知水平[19]。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理模式應(yīng)用于精神分裂癥患者，能有效提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，且能促進(jìn)患者病情預(yù)后康復(fù)，達(dá)到醫(yī)患雙贏效益，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2015-02-14 本文編輯：王紅雙）