張鳳英+謝紅英+吳蓮香

[摘要]目的 探討贛南蘇區(qū)臨床兼職造口?？谱o(hù)士在腸造口患者圍術(shù)期的護(hù)理效果。方法 將2015年5月～2016年5月我院收治的腸造口患者68例隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組患者圍術(shù)期護(hù)理由臨床兼職造口?？谱o(hù)士全程接管；對(duì)照組按常規(guī)由責(zé)任護(hù)士輪班執(zhí)行。比較兩組的護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），住院天數(shù)短于對(duì)照組（P<0.05），家屬第一次換袋平均花費(fèi)造口袋個(gè)數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），出院滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 臨床兼職造口專科護(hù)士通過(guò)專業(yè)連續(xù)的護(hù)理和教育，可減少造口早期并發(fā)癥的發(fā)生，減少家屬第一次換袋平均費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，明顯提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]贛南蘇區(qū)；?？谱o(hù)士；腸造口；圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0194-03

[Abstract]Objective To investigate the nursing effect of clinical part-time clinical specialist nurses during perioperative period of patients with intestinal stoma.Methods 68 patients with intestinal stoma treated by our hospital from May 2015 to May 2016 were randomly divided into observation group and control group，and there were 34 cases in each group.Patients in observation group were fully taken care of in the perioperative period by part-time clinical specialist nurses，while patients in control group received routine nursing care by responsible shift nurses.Nursing effect between two groups was compared.Results The incidence rate of early complications of patients in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05），hospitalization time was shorter than that of the control group （P<0.05），the family for the first time for the average cost of a number of ostomy bags was fewer than that of the control group （P<0.05），satisfaction degree leaving hospital was significantly higher than that of the control group （P<0.01）.Conclusion Through professional and continuous nursing and education，clinical nurse specialist part-time colostomy can reduce the occurrence of early complications for intestinal stoma，reduce the family for the first time the average cost for bags，shorten the length of hospitalization and obviously improve satisfaction degree of patients.

[Key words]Gannan Soviet Area；Specialist nurses；Intestinal stoma；Perioperative period

圍術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時(shí)間，指從確定手術(shù)治療時(shí)開始，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，在術(shù)前5～7 d至術(shù)后7～12 d[1]。腸造口患者圍術(shù)期護(hù)理傳統(tǒng)由責(zé)任護(hù)士輪班執(zhí)行，按普外科常規(guī)護(hù)理，造口護(hù)理無(wú)統(tǒng)一流程，發(fā)現(xiàn)造口袋破了、滲漏及有皮膚不適時(shí)才更換。腸造口患者極易發(fā)生并發(fā)癥，有文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，全國(guó)每年新增造口患者達(dá)10萬(wàn)余人，早期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)16.3～53.8%，嚴(yán)重影響腸造口患者生活質(zhì)量[4-5]。從2010年開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)以來(lái)，積極響應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)關(guān)鍵是改革模式、轉(zhuǎn)變觀念的號(hào)召，全面投入到夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)主題活動(dòng)中[6]，提出大力培養(yǎng)專科護(hù)士。我院積極響應(yīng)號(hào)召培養(yǎng)各領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士投入臨床實(shí)踐，我院?？谱o(hù)理處于起始階段，?？谱o(hù)士均為兼職。現(xiàn)將我科兼職造口護(hù)士參與腸造口患者圍術(shù)期護(hù)理的臨床資料及護(hù)理效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將2015年5月～2016年5月我院收治的腸造口患者68例隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各34例。男性38例，女性30例；年齡33～81歲；回腸造口34例，乙狀結(jié)腸造口28例，橫結(jié)腸造口4例，降結(jié)腸造口2例。兩組的性別、年齡、病情、手術(shù)方式、回腸造口數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意參加本研究。排除血糖控制不良、腸瘺、惡液質(zhì)患者。

1.2方法

對(duì)入選的腸造口患者，觀察組造口?？谱o(hù)士為患者辦理入院手續(xù)：熱情接待、自我介紹、測(cè)量生命體征、完善入院記錄；實(shí)施健康教育計(jì)劃：介紹相關(guān)人員、病區(qū)環(huán)境、病房管理要求、日常安全指導(dǎo)；評(píng)價(jià)生活自理能力：按進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯十個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分；評(píng)估跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素：評(píng)估項(xiàng)目包括年齡、使用藥物、自理能力、感覺、身體狀況、意識(shí)、既往史、病情，進(jìn)行評(píng)分，充分了解患者病情；飲食指導(dǎo)：術(shù)前3 d半流質(zhì)、術(shù)前1 d流質(zhì)、術(shù)前6 h禁食；術(shù)前宣教：皮試、備血、呼吸功能鍛煉、腸道準(zhǔn)備、備皮、個(gè)人衛(wèi)生要求；術(shù)前有效心理護(hù)理，與經(jīng)管醫(yī)生共同造口定位；術(shù)后與手術(shù)室護(hù)士交接查問(wèn)術(shù)中情況，制訂術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，完成?？谱o(hù)理、用藥護(hù)理、安全護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、造口護(hù)理、家屬造口知識(shí)培訓(xùn)、造口并發(fā)癥護(hù)理及各種術(shù)后護(hù)理評(píng)估單和記錄單等；完成出院相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。對(duì)照組由總務(wù)班為患者辦理入院手續(xù)，輪班責(zé)任護(hù)士隨機(jī)進(jìn)行入院宣教、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

早期并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組皮膚黏膜分離、刺激性皮炎、造口凹陷發(fā)生率；患者家屬照護(hù)能力：按康樂(lè)寶公司ARC流程更換造口袋并能正常收集排泄物；住院天數(shù)；患者滿意度：使用護(hù)理部制訂的優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查表，包括10個(gè)問(wèn)題，總分100分，每個(gè)問(wèn)題按照滿意、較滿意、不滿意評(píng)分，≥95分為滿意，90～<95為較滿意，﹤90分為不滿意?；颊叱鲈簳r(shí)由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者造口早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的皮膚黏膜分離、刺激性皮炎、造口凹陷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者家屬照護(hù)能力的比較

觀察組家屬第一次換袋成功平均花費(fèi)造口袋（1.3529±0.6458）個(gè)，少于對(duì)照組的（1.8235±0.8338）個(gè)少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.602，P<0.05）。

2.3兩組患者住院天數(shù)的比較

觀察組患者的住院日數(shù)為（22.06±8.99）d，短于對(duì)照組的（27.12±11.14）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.060，P<0.05）。

2.4兩組患者出院滿意度評(píng)分的比較

觀察組患者出院滿意度評(píng)分為（98.44±1.29）分，顯著高于對(duì)照組的（92.76±4.03）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.828，P<0.01）。

3討論

隨著普通外科胃腸道手術(shù)患者逐年增多，造口人數(shù)也越來(lái)越多，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理內(nèi)容多，難度大、要求高，護(hù)理工作顯得更為重要[7]，由于臨床護(hù)士短缺，普外科輪班責(zé)任護(hù)士知識(shí)廣而泛，主要起打針、發(fā)藥等作用，沒有時(shí)間進(jìn)行造口護(hù)理，基本由家屬和護(hù)工代替，缺乏專業(yè)性，而造口?？谱o(hù)士經(jīng)過(guò)系統(tǒng)專業(yè)的理論和技能知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)腸道疾病患者不僅能勝任常規(guī)護(hù)理，還能對(duì)腸造口患者實(shí)施預(yù)見性、針對(duì)性護(hù)理。早在1991年即將“clinical nurse specialist （CNS）”翻譯為“?？谱o(hù)士”并引入我國(guó)[8]，有學(xué)者將?？谱o(hù)士定義為“是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來(lái)的高級(jí)臨床護(hù)理工作者[9]，是需要具備一定的執(zhí)業(yè)資格，在某個(gè)專門的臨床領(lǐng)域中為衛(wèi)生保健的服務(wù)對(duì)象提供專門化的護(hù)理服務(wù)。CNS的角色主要有直接護(hù)理者、系統(tǒng)支持者、教育者、研究者、公共和專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者，并承擔(dān)著相應(yīng)的職能。造口護(hù)士直接參與臨床護(hù)理，通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)減少腸造口并發(fā)癥，達(dá)到提升腸造口患者心理及生理健康水平[10]。術(shù)前選擇造口位置對(duì)造口患者非常重要，患者接受造口手術(shù)，造口將會(huì)伴隨他們一段時(shí)間甚至余生[11]。理想的造口位置：造口位置選擇在腹直肌上，年老的患者，應(yīng)根據(jù)疾病、手術(shù)方式、個(gè)體差異而定[12-13]。外科醫(yī)生對(duì)腸造口位置的選擇大都在術(shù)中進(jìn)行，造成造口的解剖位置可能與理想的位置有較大的偏離[14]，而導(dǎo)致造口位置的欠佳，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在已定好的位置讓患者試戴造口袋[15]可提高患者對(duì)造口的認(rèn)知及接受程度，術(shù)前24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行造口定位，可有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

臨床兼職造口專科護(hù)士全程接管患者圍術(shù)期護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑、病情和自理能力制訂護(hù)理方案并正確實(shí)施。入院、術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用 Barthel 指數(shù)評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性 ADL評(píng)估，對(duì)患者的病程進(jìn)展有了客觀、全面的了解，促進(jìn)了?？谱o(hù)士對(duì)患者病情的進(jìn)一步掌握，為科學(xué)、全 面、正確地制訂護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)[17]，從ADL評(píng)分判斷并提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理和生活照顧，有利于護(hù)患從分溝通交流。在評(píng)價(jià)患者自理能力的基礎(chǔ)上了解最能給予患者幫助的人，取得家庭支持。造口改變了患者原有的排便方式，患者尚未完全適應(yīng)，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、依賴、甚至絕望的心理[18]，不僅要關(guān)注患者病情，更要兼顧患者心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)支持情況，主動(dòng)適時(shí)給予造口護(hù)理、提供生活照顧，講解造口相關(guān)知識(shí)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

由于贛南蘇區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，患者經(jīng)濟(jì)承受能力較差，詳細(xì)專業(yè)傳授造口護(hù)理知識(shí)，能提升家屬照護(hù)能力，縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用是一個(gè)非常重要的內(nèi)容。 術(shù)后24 h按ARC流程給予第一次造口護(hù)理，觀察造口類別、顏色、性質(zhì)、位置、形狀、大小、高度、造口周圍皮膚及有無(wú)并發(fā)癥。詳細(xì)講解造口袋裁剪方法、黏貼技巧、拆除方法及清洗方法，發(fā)放造口護(hù)理宣教冊(cè)、光盤、視頻等，合理使用造口附件產(chǎn)品。前兩次造口護(hù)理由專科護(hù)士執(zhí)行；第三次、第四次指導(dǎo)家屬操作；第五次考核，對(duì)于考核不合格家屬持續(xù)指導(dǎo)直至過(guò)關(guān)。暗示家屬學(xué)會(huì)造口護(hù)理更能體現(xiàn)關(guān)心和孝心，一般早期每2～3天更換一次造口袋，2周后每3～5天更換一次，若造口疼痛、皮膚不適、滲漏、脫落等特殊情況隨時(shí)更換。介紹相同病種患者，相互間進(jìn)行交流[19]，提高患者的信心及依從性，積極配合治療和護(hù)理，將腸造口帶給患者心理及生理的傷害最大限度降到最低。講解造口人日常生活護(hù)理，指導(dǎo)參加陽(yáng)光之家、造口交流群，幫助重建生活信心。

蘇區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展相對(duì)落后，臨床兼職造口?？谱o(hù)士沒有獨(dú)立的職責(zé)和工作范疇，本著刻苦耐勞、樂(lè)于奉獻(xiàn)的蘇區(qū)精神，患者得到以患者為中心最實(shí)切的護(hù)理，滿意度提高，護(hù)理質(zhì)量也提高，我院兼職造口?？谱o(hù)士的工作是有成效的，蘇區(qū)造口護(hù)理工作要與時(shí)代相結(jié)合，有待?？谱o(hù)士的專職化崗位管理，專職化崗位管理是根據(jù)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域工作需要，有計(jì)劃地設(shè)立?？谱o(hù)士崗位，合理使用其?？铺亻L(zhǎng)，使?？谱o(hù)士充分發(fā)揮其工作價(jià)值。向有經(jīng)驗(yàn)的發(fā)達(dá)地區(qū)借鑒，造口?？谱o(hù)士工作有很大拓展和提升的空間。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Rahalad CK，Hamel G.The core competence of the corporation[J].Harvard Bus Rev，1990，66：799-911.

[2]喻德洪.我國(guó)腸造口治療的現(xiàn)狀與展望[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（6）：415-417.

[3]陳淑梅，李麗.我國(guó)造口患者生活質(zhì)量評(píng)估及干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（8）：969-970.

[4]徐洪蓮，郝建玲，邱群，等.伴有多個(gè)并發(fā)癥的腸造口患者在門診的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（10）：37-38，61.

[5]吳艷，司小毛.結(jié)腸造口常見并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（6）：53-54.

[6]衛(wèi)生部.中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）[J]中華護(hù)理雜志，2012，47（3）：286-288.

[7]李學(xué)增.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：227.

[8]楊敏.美國(guó)?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式的研究及對(duì)我國(guó)的啟示[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2009.

[9]黃金月.高級(jí)護(hù)理實(shí)踐導(dǎo)論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2-3.

[10]Ntonella DG.Self-care and patient empowerment instoma management[J].Gastroenterol Nurs，2012，10（2）：19-23.

[11]胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：283-286.

[12]彭玲.老年自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔致結(jié)腸造瘺口的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2014，（6）：48.

[13]Dos Santos LA，Slomovitz BM，Huang M，et al.Palliative Laparoscopic end colostomy in a nonagenarian[J].JSLS，2008，12（4）：410-413.

[14]趙曉維，寇京莉，韓斌如.腸造口患者術(shù)前定位調(diào)查[J].護(hù)理研究，2007，5（21）：1243.

[15]劉婷，杜月娥，徐為.老年患者腸造口的術(shù)前定位與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（20）：40.

[16]朱蓓，魏青，王永媛.術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者適應(yīng)性及生命質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（12）

[17]陳峰英.日常生活活動(dòng)能力量表在實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（2）：65.

[18]萬(wàn)德森，朱建華，周志偉，等.造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006：195.

[19]張智慧，桑喜梅.腸造口的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（6）：754.

（收稿日期：2016-12-21 本文編輯：許俊琴）

[作者簡(jiǎn)介]張鳳英（1975-），女，江西贛州人，本科，副主任護(hù)師，主要研究方向：普外科護(hù)理，造口傷口護(hù)理

通訊作者：謝紅英（1963-），女，江西贛州人，本科，主任護(hù)師，主要研究方向：重癥護(hù)理，造口傷口護(hù)理