潘方利+梁權(quán)芳+周銀燕

[摘要]目的 探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法 以2008年1月～2015年12月在我院接受救治的65例ICP患者為研究組，根據(jù)患者血清總膽汁酸水平將其分為輕度組（43例）與重度組（22例）。選擇同期前來我院體檢的健康產(chǎn)婦71例為對(duì)照組，觀察兩組患者母嬰結(jié)局的差異。結(jié)果 研究組早產(chǎn)、羊水糞染、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組胎膜早破發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組低體重兒、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度組早產(chǎn)、羊水糞染、低體重兒、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率均高于輕度組（P<0.05）；兩組胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 妊娠期ICP是導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局的一項(xiàng)重要原因，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查以及圍生期的胎兒監(jiān)護(hù)護(hù)理，對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積做到早檢測、早預(yù)防、早治療。

[關(guān)鍵詞]妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；總膽汁酸；圍生兒；母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0061-03

[Abstract]Objective To explore the effect of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） on maternal and neonatal outcomes.Methods 65 patients with ICP from January 2008 to December 2015 treated in our hospital were selected as study group，and they were divided into mild group （43 cases） and severe group （22 cases） according to the level of serum total bile acid；71 healthy parturient from our hospital at the same period were selected as control group.The difference of maternal and infant outcome between two groups were observed.Results Incidence of premature，meconium stained amniotic fluid，cesarean section and postpartum hemorrhage in study group was obvious higher than that in the control group respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）；the incidence of premature rupture of membranes in the two groups had no significant difference （P>0.05）；the incidence of low birth weight infants，fetal distress and neonatal asphyxia of the study group was compared with the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Incidence of premature，meconium stained amniotic fluid，low birth weight infants，fetal distress and neonatal asphyxia in severe group was higher than that in mild group respectively （P<0.05），the incidence of premature rupture of membranes，cesarean section，and postpartum hemorrhage had no significant difference between two groups （P>0.05）.Conclusion Intrahepatic cholestasis of pregnancy is an important cause of adverse maternal and neonatal outcomes，nursing staff should strengthen prenatal care for maternal and perinatal fetal care.Early detection，prevention and treatment should be done for intrahepatic cholestasis of pregnancy.

[Key words]Intrahepatic cholestasis of pregnancy；Total bile acid；Perinatal infant；Maternal and neonatal outcomes

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是當(dāng)前臨床較為少見的一種妊娠期疾病類型，其常見于妊娠中、晚期群體而對(duì)患兒生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。ICP患者臨床上表現(xiàn)出明顯的皮膚瘙癢、膽汁酸升高等癥狀，是造成新生兒突然死亡的一項(xiàng)重要原因[2]。而當(dāng)前針對(duì)ICP患者的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制等臨床上均缺乏清晰統(tǒng)一的研究結(jié)論，只能根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為ICP患者胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)與患者病情本身發(fā)展的嚴(yán)重程度息息相關(guān)[3]。針對(duì)ICP患者的臨床資料進(jìn)行全面分析，探討其對(duì)母嬰結(jié)局的嚴(yán)重威脅，對(duì)ICP患者的預(yù)防、治療等均有重要意義[4]。本次研究將對(duì)妊娠期ICP對(duì)母嬰結(jié)局的不良影響進(jìn)行具體探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2008年1月～2015年12月我院接受救治的ICP患者65例為研究組，根據(jù)患者血清總膽汁酸水平將其分為輕度組（43例）與重度組（22例）。其中，輕度組患者年齡28～40歲，平均（33.2±2.5）歲；孕齡35～38周，平均（36.2±0.6）周。重度組患者年齡28～40歲，平均（33.2±2.5）歲；孕齡35～38周，平均（36.2±0.6）周。將同期來我院體檢的健康產(chǎn)婦71例作為對(duì)照組，年齡26～40歲，平均（33.8±2.2）歲；孕齡34～40周，平均（36.6±0.6）周。三組平均年齡、孕齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》中關(guān)于ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中、晚期妊娠；有明顯的皮膚瘙癢、膽汁酸升高等癥狀，同時(shí)手腳四肢等均出現(xiàn)不同程度的瘙癢癥狀，部分患者存在輕度黃疸癥狀；血清總膽汁酸升高≥10 μmol/L，部分患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等肝功能指標(biāo)異常升高現(xiàn)象；分娩結(jié)束后患者的瘙癢、黃疸等癥狀均迅速消失且無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；②輕度ICP患者存在明顯的皮膚瘙癢表現(xiàn)，除此之外無其他異常癥狀，血清總膽汁酸10～40 μmol/L；③重度ICP患者存在如下表現(xiàn)：有非常嚴(yán)重的皮膚瘙癢癥狀，多伴有失眠惡心、食欲衰減、輕度黃疸、疲勞嘔吐等癥狀；血清總膽汁酸>40 μmol/L；合并妊娠高血壓綜合征、多胎妊娠等可能對(duì)孕婦及胎兒造成危害的癥狀；④資料完整、合作性高，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清、意識(shí)障礙者；②合并心肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)三組母嬰結(jié)局：早產(chǎn)、羊水糞染、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、低體重兒、胎兒窘迫、新生兒窒息等的發(fā)生率；分析輕、重度妊娠期ICP對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究組與對(duì)照組孕婦妊娠結(jié)局的比較

研究組早產(chǎn)、羊水糞染、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組胎膜早破發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2研究組與對(duì)照組圍生兒結(jié)局的比較

研究組低體重兒、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3輕、重度組孕婦母嬰結(jié)局的比較

重度組早產(chǎn)、羊水糞染、低體重兒、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率均明顯高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

ICP對(duì)孕產(chǎn)婦的影響相對(duì)較小，主要是無皮損的皮膚瘙癢和產(chǎn)后出血[7]。而ICP患者的臨床癥狀多以皮膚瘙癢為主要及首發(fā)癥狀，患者多在孕齡≥30周發(fā)病，同時(shí)患者夜間瘙癢癥狀的明顯程度遠(yuǎn)勝于白天，嚴(yán)重時(shí)引起全身皮膚瘙癢、失眠、焦慮等[8]。瘙癢可能由于脫氧膽酸激活TGR5膽汁酸受體刺激皮膚神經(jīng)末梢所引起，也可能與孕酮的硫酸化代謝產(chǎn)物PM3S增加有關(guān)[9]。產(chǎn)后出血的原因可能是肝細(xì)胞損害、肝臟合成凝血因子減少，或由于ICP患者腸道中膽汁酸減少，脂肪吸收不良，導(dǎo)致維生素K吸收障礙，使某些凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長，出血量增多[10]。ICP孕婦早產(chǎn)率明顯升高，可能是高水平膽汁酸可激活縮宮素受體途徑，使體內(nèi)縮宮素表達(dá)增多，誘發(fā)早產(chǎn)，有關(guān)研究報(bào)道的早產(chǎn)率高達(dá)35%[11]，可能與臨床醫(yī)師對(duì)ICP預(yù)后判斷不足，過早干預(yù)和剖宮產(chǎn)終止妊娠有關(guān)。

ICP患者由于自身病情發(fā)展常出現(xiàn)絨毛間隙狹窄現(xiàn)象，患者胎盤血流灌注量由此大幅度降低[12]，同時(shí)在病情影響下患者的胎盤及臍血管不斷收縮[13]，兩者聯(lián)合最終導(dǎo)致患者胎盤絨毛血管出現(xiàn)痙攣的現(xiàn)象，從而造成圍生期胎兒血流灌注量、氧氣交換量迅速下降，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫甚至死胎、死產(chǎn)[14]。此外，ICP患者還會(huì)由于其體內(nèi)高濃度的膽汁酸以及氧氣供應(yīng)缺乏導(dǎo)致腸蠕動(dòng)異?？簥^，造成患者肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，導(dǎo)致羊水污染，進(jìn)而加劇胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致胎糞吸入綜合征、新生兒窒息等。有關(guān)研究認(rèn)為，ICP患者總膽汁酸≥100 μmol/L時(shí)死胎的發(fā)生率升高，兩者之間具有相關(guān)性，此時(shí)可作為ICP終止妊娠的時(shí)機(jī)[15]。

綜上所述，妊娠期ICP是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，對(duì)孕產(chǎn)婦的危害相對(duì)較小，除瘙癢癥狀外，主要導(dǎo)致產(chǎn)后出血。但對(duì)圍生兒有極大危害，可導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水糞染、新生兒室息等。重度ICP患者胎兒窘迫、低體重兒、新生兒窒息、羊水糞染及早產(chǎn)的發(fā)生率均較與輕度ICP患者升高。因此，護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查以及圍生期的胎兒監(jiān)護(hù)護(hù)理，對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積做到早檢測、早預(yù)防、早治療。

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（收稿日期：2016-11-21 本文編輯：任 念）