劉永軍++胡瓊

[摘要] 本文通過數(shù)量及時(shí)間兩個(gè)指標(biāo)，分析了2008～2016年國家“重大新藥創(chuàng)制”專項(xiàng)藥品在注冊審評、招標(biāo)采購、醫(yī)保三方面的市場準(zhǔn)入情況，提出應(yīng)通過優(yōu)化專項(xiàng)藥品特殊審評制度以加快審評進(jìn)度，規(guī)范并縮短藥品實(shí)際采購周期，建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，完善新藥集中采購及醫(yī)保藥品支付價(jià)格形成機(jī)制，最終達(dá)到完善專項(xiàng)系統(tǒng)性政策安排的目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 重大新藥創(chuàng)制；注冊審評；招標(biāo)采購；醫(yī)保準(zhǔn)入

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0142-04

國家“重大新藥創(chuàng)制”重大科技專項(xiàng)（以下簡稱“專項(xiàng)”）自2008年啟動(dòng)以來，提升了我國醫(yī)藥行業(yè)自主創(chuàng)新技術(shù)與能力，取得了豐碩成果[1]。其中，創(chuàng)新藥物研發(fā)成果是我國新藥研發(fā)能力的直接體現(xiàn)，也是專項(xiàng)的工作重點(diǎn)[2]。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心（以下簡稱“CDE”）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，專項(xiàng)啟動(dòng)后，已有90個(gè)品種獲得新藥證書，135個(gè)品種取得臨床批件[3]。專項(xiàng)資助的新藥中，一類新藥占56.8%，二類新藥占23.9%，三類新藥占11.1%[4]。受專項(xiàng)資助研發(fā)的創(chuàng)新藥物，在資金支持、稅收優(yōu)惠、人才引進(jìn)等方面，均享受著得天獨(dú)厚的政策優(yōu)待[5]。

然而，對于企業(yè)和患者來說，新藥的研發(fā)成功只是第一步，其成功上市銷售并為患者所用，才能保障人民的用藥需求，同時(shí)提高企業(yè)的創(chuàng)新積極性。因此，專項(xiàng)的影響范圍不應(yīng)僅局限于對研發(fā)的支持，更應(yīng)該扶持新藥的市場化環(huán)節(jié)。鑒于此，本文將從注冊審批、招標(biāo)采購及醫(yī)保三方面入手，考察各項(xiàng)政策對國家“重大新藥創(chuàng)制”專項(xiàng)藥品（以下簡稱“專項(xiàng)藥品”）的支持力度及準(zhǔn)入情況，分析存在的問題及其原因，并提出相應(yīng)的政策建議，以完善我國重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)的系統(tǒng)性政策安排，達(dá)到“科技惠及民生”的根本目標(biāo)。

1 市場準(zhǔn)入現(xiàn)狀與問題

1.1 注冊審評

近年來，我國提出建設(shè)創(chuàng)新型國家戰(zhàn)略，藥品申報(bào)數(shù)量顯著提高。CDE年報(bào)[6]顯示，2013年新藥臨床試驗(yàn)申請進(jìn)入CDE的等待時(shí)間為6個(gè)月，新藥生產(chǎn)申請的等待時(shí)間為14個(gè)月，審評的總時(shí)間約為42個(gè)月。

為加快專項(xiàng)資助項(xiàng)目的成果轉(zhuǎn)化效率，重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)實(shí)施辦公室與CDE從2009年開始探索建立專項(xiàng)藥品快速審評機(jī)制。從審評情況來看，2008～2016年12月，進(jìn)入CDE的專項(xiàng)藥品共計(jì)312個(gè)（以受理號計(jì)，下同），僅20個(gè)品種處于“在審評”狀態(tài)。各年具體情況如圖1和表1所示。需要說明的是，表1中的審評平均時(shí)長是指2008～2016年專項(xiàng)藥品從提交（臨床試驗(yàn)或生產(chǎn)）申請至收到審評結(jié)果之間的時(shí)間，包括藥品注冊的受理、審評及審批3個(gè)環(huán)節(jié)。

從圖1可知，2008年以來，CDE對專項(xiàng)品種的審評速度及效率呈上升趨勢。結(jié)合表1來看，專項(xiàng)藥品申請臨床試驗(yàn)和申報(bào)生產(chǎn)的平均時(shí)長分別為17個(gè)月和和33個(gè)月，其中專項(xiàng)1.1類申請臨床試驗(yàn)和申報(bào)生產(chǎn)的平均審評時(shí)長分別為15.5個(gè)月和25個(gè)月，專項(xiàng)3.1類分別為18個(gè)月和24個(gè)月，分別快于我國1.1類新藥總體審評時(shí)長（臨床14個(gè)月，生產(chǎn)27個(gè)月），及3.1類新藥總體審評時(shí)長（臨床27個(gè)月，生產(chǎn)34個(gè)月[7]）。

即便如此，我國重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)藥品的審評時(shí)長仍然遠(yuǎn)高于國外。美國、日本、歐盟等發(fā)達(dá)國家對新藥設(shè)置了特殊審評模式，如優(yōu)先審評（基礎(chǔ)性特殊審評模式）、加速審批（針對臨床用藥空缺、基于替代終點(diǎn)的新藥）、快速通道法（治療嚴(yán)重疾病且目前臨床用藥空缺的新藥）、突破性療法（針對現(xiàn)有療法有明顯改善的新藥）[8]等，這些模式側(cè)重點(diǎn)不同，相互補(bǔ)充，縮短了審評時(shí)間。從表2[9]可見，美、日、歐盟等新藥特殊審評程序的藥品審評周期用時(shí)均未超過12個(gè)月，優(yōu)先審評模式下的審評實(shí)際用時(shí)不超過6個(gè)月，是我國專項(xiàng)藥品審評時(shí)長的1/4。

1.2 招標(biāo)采購

我國藥品進(jìn)入醫(yī)院臨床需通過集中招標(biāo)采購制度，該制度直接影響藥品的銷售情況。對此，本文統(tǒng)計(jì)了2008～2016年專項(xiàng)1類新藥，篩選出公布招標(biāo)信息的15種新藥，通過米內(nèi)網(wǎng)查詢其在各省的中標(biāo)信息，見表3。需要說明的是，首次中標(biāo)間隔時(shí)間指該藥從獲準(zhǔn)上市到首次中標(biāo)之間的時(shí)間間隔，平均中標(biāo)間隔時(shí)間指該藥從獲準(zhǔn)上市到不同省份首次中標(biāo)之間的平均時(shí)間間隔。

通過表3可知，不同藥品招標(biāo)進(jìn)度、中標(biāo)情況不盡相同。以上15種專項(xiàng)1類新藥平均首次中標(biāo)間隔時(shí)間為382 d（約1年），平均中標(biāo)省份6個(gè)，平均中標(biāo)間隔時(shí)間為742 d（約2年）。從批準(zhǔn)上市到進(jìn)入省級集中采購并中標(biāo)，最快的是鹽酸?？颂婺崞?，歷時(shí)166 d（約5.5個(gè)月），首先于2011年在廣西省中標(biāo)，目前已在11個(gè)省中標(biāo)，整個(gè)招標(biāo)進(jìn)度遠(yuǎn)超其他新藥。總體上專項(xiàng)藥品進(jìn)入各省招標(biāo)目錄并中標(biāo)的間隔時(shí)間較長，中標(biāo)省份數(shù)量也不容樂觀。有文章指出，算上后續(xù)醫(yī)院進(jìn)藥與進(jìn)入醫(yī)保的時(shí)間，我國藥品獲得市場準(zhǔn)入比其他國家晚4～8年[10]。

導(dǎo)致專項(xiàng)1類新藥招標(biāo)進(jìn)度慢、中標(biāo)省份少的原因在于藥品招標(biāo)周期的不規(guī)范與新藥采購?fù)ǖ赖牟煌晟啤Ｎ覈鴱?000年實(shí)行由政府主導(dǎo)的藥品招標(biāo)采購制度以來，多次對招標(biāo)范圍、方式等進(jìn)行規(guī)定和改革，但對招標(biāo)周期卻一直沒有出臺(tái)明確的規(guī)定，各省的招標(biāo)時(shí)間、周期也不同[11]。原則上藥品招標(biāo)采購應(yīng)為一年進(jìn)行一次，但事實(shí)上各省普遍存在招標(biāo)周期長和招標(biāo)時(shí)間隨意的問題。不在招標(biāo)周期內(nèi)上市的新藥無法通過招標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院臨床使用，難以形成規(guī)模銷售，導(dǎo)致我國有近1/3的新藥在上市兩年后仍不能進(jìn)入任何省份的招標(biāo)采購目錄[12]。國家投入巨大財(cái)力、人力的重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)藥品也難逃此運(yùn)。

1.3 醫(yī)保準(zhǔn)入

目前，我國醫(yī)療保障體系覆蓋率超過95%，全民醫(yī)保體系已經(jīng)形成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為藥品最大的付費(fèi)方，因此能否進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍在很大程度上決定著藥品的市場份額。

我國國家醫(yī)保藥品目錄最近一次調(diào)整是2009年，而專項(xiàng)藥品上市時(shí)間都在此之后，因此均未被納入到國家醫(yī)保藥品目錄。除了國家目錄外，各省可根據(jù)本地區(qū)用藥需求、醫(yī)?；鹑萘康葘?shí)際情況對國家乙類目錄進(jìn)行調(diào)整，形成本地區(qū)的醫(yī)保乙類藥品目錄。本文通過米內(nèi)網(wǎng)、各省市人社部與衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站查詢了2008～2016年專項(xiàng)1類新藥進(jìn)入各省醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍（包括城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)）的數(shù)量及等待時(shí)間（表4），其中，等待時(shí)間是指該藥獲準(zhǔn)上市到納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的時(shí)間間隔。

從數(shù)量來看，2008～2016年共有8個(gè)專項(xiàng)1類新藥進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍，占專項(xiàng)1類新藥總數(shù)的44.4%，進(jìn)入報(bào)銷范圍的新藥也多是只進(jìn)入了一、兩個(gè)省份的醫(yī)保，總體來說，進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品數(shù)量及進(jìn)入省份數(shù)目不容樂觀。值得一提的是鹽酸?？颂婺?，在國家層面首批藥品談判之前，只有浙江、湖南、內(nèi)蒙古、青島市4個(gè)地區(qū)將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，談判成功之后，在國家層面的推動(dòng)下，17個(gè)省份將其納入醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍。由此可見，國家層面的扶持對于新藥快速進(jìn)入各省醫(yī)保報(bào)銷范圍起著重要的作用，在醫(yī)保目錄更新緩慢的情況下，國家藥品談判是多方共贏的推動(dòng)方式。

再從等待時(shí)間來看，8個(gè)進(jìn)入各省醫(yī)保范圍的專項(xiàng)1類新藥，等待時(shí)間最短的為康柏西普眼用注射劑（297 d，約1年），最長的艾瑞昔布平均用時(shí)1877 d（約5年）。進(jìn)入醫(yī)保目錄的專項(xiàng)1類新藥的平均等待時(shí)間為983 d，若算上尚未進(jìn)入醫(yī)保的其他藥品，等待時(shí)間將大大延長。這與美國新藥從上市到獲得報(bào)銷許可平均6個(gè)月，日本平均3個(gè)月[13]，德國、英國平均1個(gè)月[12]的等待時(shí)間形成鮮明對比。同樣以鹽酸?？颂婺釣槔渖鲜泻?，在2013～2015年間進(jìn)入了浙江等4省市的醫(yī)保報(bào)銷范圍，平均等待時(shí)間超過3年。但在國家首批藥品談判成功之后，僅歷時(shí)6個(gè)月就進(jìn)入其他17省的醫(yī)保報(bào)銷范圍，等待時(shí)間大大縮短。

造成我國專項(xiàng)1類新藥進(jìn)入醫(yī)保范圍數(shù)量少、等待時(shí)間長的重要原因是我國醫(yī)保目錄更新周期長，國家層面政策扶持少。在此情況下，由于缺乏國家層面的政策扶持，省級層面難以取得談判價(jià)格優(yōu)勢，缺乏談判增補(bǔ)動(dòng)力，導(dǎo)致新藥在省級增補(bǔ)中也舉步維艱。

2 討論與政策建議

國家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)的新藥代表了我國藥品創(chuàng)新研發(fā)的最高水平。作為國家層面的制度安排更需要產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)政策的扶持與促進(jìn)，避免將產(chǎn)業(yè)條塊割裂開，應(yīng)當(dāng)形成科技、產(chǎn)業(yè)、市場的全面協(xié)調(diào)[10]，使創(chuàng)新性的研究成果能夠快速應(yīng)用于臨床。

2.1 完善并優(yōu)化專項(xiàng)藥品特殊審評制度，加快審評進(jìn)度

首先，逐步探索建立適合我國國情的多模式新藥特殊評審制度。鑒于新藥在創(chuàng)新程度、可替代程度、疾病嚴(yán)重程度、臨床需求等方面的側(cè)重點(diǎn)不同，將所有藥品納入同一種特殊審評模式制度難免捉襟見肘。因此，一方面可以借鑒美國優(yōu)先評審、快速通道法、突破性療法及加速批準(zhǔn)[14]四種模式相互補(bǔ)充，強(qiáng)化激勵(lì)效應(yīng)的多通道特殊審評制度。另一方面可從加速臨床試驗(yàn)的角度，借鑒英國“早期獲得藥物計(jì)劃（EAMS）”，建立早期收獲評審機(jī)制，允許患有危及生命疾病的患者使用尚未進(jìn)行審評但臨床急需藥品，進(jìn)行臨床試用，加速審評進(jìn)程[15]。

其次，加強(qiáng)注冊審評各環(huán)節(jié)與各部門間的溝通與協(xié)調(diào)，減少重復(fù)審核與轉(zhuǎn)換帶來的時(shí)間消耗。另外，設(shè)定明確的目標(biāo)審評時(shí)限與審評節(jié)點(diǎn)用時(shí)，使評審工作更加可控。目前我國并未出臺(tái)有關(guān)加快審評品種的具體審評時(shí)限規(guī)定[16]，在一定程度上制約了優(yōu)先審評制度執(zhí)行效果的可預(yù)期性。在此基礎(chǔ)上，可以通過既定審評績效考核與評估審評工作，配置與審評任務(wù)相匹配的審評資源，進(jìn)一步提高審評效率及質(zhì)量。

2.2 規(guī)范并縮短藥品實(shí)際采購周期，完善新藥集中采購機(jī)制

應(yīng)強(qiáng)化對各省招標(biāo)采購工作執(zhí)行的監(jiān)督，縮短實(shí)際采購周期，確保各省按照要求一年一次開展招標(biāo)采購工作。同時(shí)，為鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新和技術(shù)進(jìn)步，促使新技術(shù)、新產(chǎn)品盡快應(yīng)用于臨床，對采購周期內(nèi)新批準(zhǔn)上市的藥品可進(jìn)行備案采購，重大創(chuàng)新產(chǎn)品開辟綠色通道。

藥品政府定價(jià)取消以后，藥品價(jià)格主要依靠集中采購、醫(yī)保支付價(jià)格制度形成。各省對于醫(yī)保支付價(jià)格制定的探索中也主要參考招標(biāo)或中標(biāo)價(jià)，招標(biāo)或中標(biāo)價(jià)關(guān)系到支付標(biāo)準(zhǔn)制定的合理性[17]。因此，應(yīng)將完善藥品集中采購與醫(yī)保支付價(jià)格制度同步推進(jìn)，實(shí)行帶量采購，逐步擴(kuò)大直接掛網(wǎng)采購、談判采購品種范圍，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)招標(biāo)，規(guī)范藥品采購行為，提高藥品采購?fù)该鞫龋?/p>

2.3 建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，完善新藥醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制

縮短目錄定時(shí)調(diào)整周期，以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)為基礎(chǔ)，結(jié)合專家意見，遴選更加安全有效的藥品，提高目錄中收載藥品的經(jīng)濟(jì)性及有效性。對于成本效果比不高的藥品，建立目錄藥品退出機(jī)制，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。其次，設(shè)計(jì)科學(xué)的醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，采用差異化調(diào)整的理念，為創(chuàng)新程度較高的專項(xiàng)藥品開通進(jìn)入醫(yī)保目錄的“綠色通道”[18]，即在藥品目錄調(diào)整周期內(nèi)，若有重大創(chuàng)新意義的、可彌補(bǔ)治療領(lǐng)域空白的新藥上市，可根據(jù)企業(yè)申請，每6個(gè)月或3個(gè)月為滿足要求的新藥開啟“綠色通道”，通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的藥物便可及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。如此，不僅可以使新藥更快惠及更多患者、節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用和個(gè)人支出，而且據(jù)測算這些創(chuàng)新藥年銷售可達(dá)500～600億元，可拉動(dòng)GDP增長近0.1個(gè)百分點(diǎn)[19]。

另外，完善創(chuàng)新藥品的醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制，合理確定創(chuàng)新藥品價(jià)格。鑒于新藥市場競爭不充分、價(jià)格水平較高的特點(diǎn)，其價(jià)格一般采用談判方式形成[20]。綜合考慮企業(yè)利潤、醫(yī)保基金承受能力、臨床需求程度、預(yù)期銷售量、國際價(jià)格水平等各方因素，通過政府與醫(yī)藥企業(yè)之間談判，合理確定創(chuàng)新藥品醫(yī)保支付價(jià)。同時(shí)，完善國家層面藥品談判機(jī)制，充分發(fā)揮國家統(tǒng)一談判的優(yōu)勢，一方面以國家的市場大份額換取更合理的價(jià)格，一方面借助國家層面的推動(dòng)力量，更快進(jìn)入各省公立醫(yī)院采購目錄及醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍。在此基礎(chǔ)上，有條件的省份可根據(jù)本省具體情況，將其他臨床需要的新藥通過談判納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，最大程度惠及患者、企業(yè)及醫(yī)保三方。

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（收稿日期：2016-11-03 本文編輯：程 銘）