楊濤++蘭穎華++常國榮++岑智聰++高健建

[摘要]目的 探討應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加長螺釘治療股骨下端骨折的臨床效果。方法 選取2013年7月～2015年6月在廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院治療的股骨下端骨折患者76例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各38例，觀察組接受股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加長螺釘內(nèi)固定術(shù)，對照組使用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者經(jīng)術(shù)后隨訪全部骨性愈合，觀察組的術(shù)中出血量（286.55±18.74）ml，低于對照組的（416.45±19.35）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.78，P<0.01）；骨折愈合時(shí)間（138.56±18.06）d，優(yōu)于對照組的（185.24±28.26）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.64，P<0.01）。觀察組術(shù)后24 h和48 h的VAS疼痛評分分別為（5.68±1.24）分與（3.56±0.85）分，低于對照組的（6.96±1.13）分與（4.96±1.12）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，低于對照組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.15，P<0.05）。觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為92.11%，高于對照組的68.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.73，P<0.05）。結(jié)論 股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加長螺釘內(nèi)固定是治療股骨下端骨折的有效方法，可以臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]股骨下端骨折；股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板；內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0102-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of distal femoral anatomic plate together with long screw in treating distal femoral fracture.Methods A total of 76 cases with distal femoral fracture from July 2013 to June 2015 in Guangzhou municipal Huadu district the 2nd People′s Hospital were selected and randomly divided into observation group and control group，38 cases in each groups.The observation group was accepted the treatment of distal femoral anatomic plate with long screw internal fixation，and the control group was treated by locking plate internal fixation.The intraoperative blood loss，bony healing time，operative time，postoperative time of hospitalization，knee joint function scoreandcomplication between two groups were compared.Results All patients were got bony healing after treatment.The intraoperative blood loss of observation group was （286.55±18.74） ml lower than that of control group of （416.45±19.35） ml，with significant difference（t=26.78，P<0.01），and bony healing time of observation group was （138.56±18.06） d，was better than that of control group of （185.24±28.26） d（t=18.64，P<0.01）.The VAS pain scores of observation group at 24 and 48 hours after surgery respectively were （5.68±1.24） scores and（3.56±0.85） scores were lower than those of control group of （6.96±1.13）scores and （4.96±1.12） scores，with differences were significant（P<0.05）.The operative time and postoperative time of hospitalization between two groups were no significant differences（P>0.05）.The total postoperative complication of observation group was 5.26% lower than that of control group of 21.05% （χ2=4.15，P<0.05），and the excellent rate of knee joint function score of observation group was 92.11%，higher than that of control group of 68.42%（χ2=6.73，P<0.05）.Conclusion The distal femoral anatomic plate with long screw internal fixation is effective for treating distal femoral fracture，and can be clinically promoted.

[Key words]Distal femoral fracture；Distal femoral anatomic plate；Internal fixation

股骨下端骨折通常是由于高處墜落或車禍等高能量導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷，多為不穩(wěn)定性骨折，常使關(guān)節(jié)面受累，且并發(fā)癥多、致殘率高，治療較為困難[1-4]，手術(shù)治療能明顯提升患者的治療效果。本院采用股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加長螺釘行內(nèi)固定治療股骨下端骨折患者，獲得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年6月隨機(jī)選擇本科收治的股骨下端骨折病例76例，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有明確外傷史；②局部腫脹壓痛、活動(dòng)障礙、出現(xiàn)短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形、可捫及骨擦音及異?；顒?dòng)；③X線或MRI檢查，明確診斷及類型。其中男性43例，女性33例；年齡29～77歲，平均（43.76±6.38）歲；受傷原因：高處墜落36例、車禍致傷29例、重物砸傷11例；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～14 d，平均（8.72±2.36）d；閉合傷48例，開放傷28例；骨折部位為左側(cè)股骨下端32例，右側(cè)股骨下端44例；AO骨折分類為：9例A1型，12例A2型，10例A3型，22例C1型，23例C2型。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各38例，觀察組中男性22例，女性16例；年齡（42.85±6.71）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為（8.78±2.38）d；閉合損傷25例，開放損傷13例；骨折部位為左側(cè)股骨下端15例，右側(cè)股骨下端23例；AO骨折分類為：4例A1型，7例A2型，5例A3型，10例C1型，12例C2型。對照組中男性21例，女性17例；年齡（43.16±6.28）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為（8.65±2.73）d；閉合損傷23例，開放損傷15例；骨折部位為左側(cè)股骨下端17例，右側(cè)股骨下端21例；AO骨折分類為：5例A1型，5例A2型，5例A3型，12例C1型，11例C2型。兩組一般情況、骨折部位及骨折類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折時(shí)間<3周；②有明確手術(shù)適應(yīng)證；③所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折伴感染或軟組織缺損者；②由骨病導(dǎo)致的病理性骨折或合并其他骨折同時(shí)手術(shù)者；③合并嚴(yán)重心臟疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、嚴(yán)重肝、腎功能不全或精神病者；④骨折時(shí)間>3周。本研究獲醫(yī)院倫理評審委員會批準(zhǔn)。

1.3手術(shù)方法

觀察組接受股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加長螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，對照組接受鎖定鋼板內(nèi)固定治療。觀察組采用硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，對于C型骨折，自膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切開，往內(nèi)側(cè)翻開髕骨，將骨膜切開并于骨膜下剝離，暴露膝關(guān)節(jié)腔及骨折端。對膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、半月板與骨折情況行常規(guī)探查。復(fù)位時(shí)首先將股骨遠(yuǎn)端的髁部骨折塊對位好，并使關(guān)節(jié)面保持平整，如髁部有缺損可先以自體植骨填塞。用C形X線臂機(jī)觀察復(fù)位情況，確定復(fù)位滿意后，旋入2～3枚10～12 cm鈦皮質(zhì)骨長螺釘固定C型股骨遠(yuǎn)端的髁部骨折塊，與近端對位，并使關(guān)節(jié)面對位良好后，將解剖型鋼板于股骨外側(cè)固定。如為A型骨折，以股骨下段前外側(cè)為入路，將外側(cè)髕骨切開至髕腱外側(cè)緣，使骨折端顯露。將骨折復(fù)位，并以克氏針臨時(shí)固定。用C形X線臂機(jī)觀察復(fù)位情況以確保對位良好，旋入10～12 cm鈦皮質(zhì)骨長螺釘固定（圖1）。在外側(cè)以股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定，若伴有骨缺損，則進(jìn)行自體植骨。對照組也采用硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，以股骨下段前外側(cè)為入路，切開股直肌并使髁上骨折端顯露，使用克氏針臨時(shí)固定，將股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板沿近端骨膜外的肌肉下方插入，用瞄準(zhǔn)套筒鉆孔并以螺釘固定。兩組復(fù)位成功后，均放置負(fù)壓引流管引流24～48 h，并縫合切口，術(shù)后靜脈滴注抗生素48 h。

1.4術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后早期行股四頭肌功能鍛煉，兩周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4～5周后開始非負(fù)重行走鍛煉，并根據(jù)骨折愈合狀況進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分[6]、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況。術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能隨訪，采用Kolmert標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能評分如下[7]。①差：膝關(guān)節(jié)距完全伸直差>10°，活動(dòng)范圍<60°，明顯疼痛，縮短 >3 cm；②一般：膝關(guān)節(jié)距完全伸直差≤10°，活動(dòng)范圍 ≥60°，疼痛感輕微，縮短≤3 cm；③良：膝關(guān)節(jié)可完全伸直，痛感輕微，屈曲可達(dá)90°，縮短≤2cm；④優(yōu)：膝關(guān)節(jié)能完全伸直，無疼痛感，可屈曲至120°，縮短≤1 cm。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

兩組患者術(shù)后均全部完成12個(gè)月隨訪，且均獲得骨性愈合。觀察組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者入院后不同時(shí)間VAS疼痛評分的比較

兩組患者術(shù)前24 h的VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在術(shù)后12、24和48 h的VAS疼痛評分均呈不同程度的下降，兩組術(shù)后12 h的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而觀察組術(shù)后24 h和48 h的VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分的比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

股骨下端骨折通常是屈膝時(shí)極高能量的軸向負(fù)荷撞傷或摔傷導(dǎo)致，并且常合并同側(cè)膝部損傷，如髕骨、脛骨平臺骨折；或合并同側(cè)股骨頸骨折，甚至合并胸腹損傷、顱腦損傷等，是創(chuàng)傷骨科的常見疾病。股骨下端的髓腔寬松，主要為骨松質(zhì)，骨皮質(zhì)薄，因此骨折常為不穩(wěn)定及粉碎性骨折，且常累及膝關(guān)節(jié)面。由于骨折區(qū)域常有股四頭肌、腓腸肌、大收肌等肌肉及軟組織環(huán)繞，因此發(fā)生股骨下端骨折后易出現(xiàn)折端的成角、重疊、旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻移位，使骨折的復(fù)位難度較大，治療不當(dāng)易導(dǎo)致感染、愈合不良、膝關(guān)節(jié)功能受損等并發(fā)癥[8-11]，因此，治療的關(guān)鍵是骨折部位準(zhǔn)確的復(fù)位及最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。精準(zhǔn)的解剖復(fù)位是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)最佳功能的前提條件，在行股骨下端骨折手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及下肢的正常力線，并植入可靠而穩(wěn)定的內(nèi)固定。

股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板具有多平面外形，鋼板頭部薄而寬，符合外側(cè)股骨髁的生理弧度與解剖形態(tài)，鋼板與骨骼外形匹配[12]，鋼板可滿足髁部骨折不同方位內(nèi)固定的要求，具有良好的生物相容性和堅(jiān)固的內(nèi)固定能力[13]。嚴(yán)重的粉碎性骨折可憑借鋼板為支撐而達(dá)到解剖復(fù)位[14-15]。股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板術(shù)中操作簡易方便，特別適用于難以固定的粉碎性A型及部分C型骨折，能有效地改善骨折的治療效果。研究表明，內(nèi)固定時(shí)螺釘?shù)墓涛涣εc其長度及直徑密切相關(guān)[16]，本研究使用長度為10～12 cm的鈦皮質(zhì)骨螺釘，長螺釘固定更為牢固，且可以填充復(fù)位后股骨下端的松質(zhì)骨空腔，增加骨內(nèi)容積，減少股骨下端骨折復(fù)位后呈空殼樣改變，使骨折愈合更順利。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后VAS疼痛評分下降更快，其術(shù)后24 h和48 h的VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05），表明股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定對機(jī)體的損傷小于鎖定鋼板內(nèi)固定，且觀察組骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組（P<0.05），而且觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與李鵬飛[17]的研究結(jié)果一致，說明股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定能為骨折愈合及盡早迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能提供良好的生物學(xué)與力學(xué)環(huán)境，在促進(jìn)骨折愈合上的優(yōu)勢更大。影響股骨下端骨折預(yù)后的主要問題包括膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肢體短縮。膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉時(shí)間受骨折愈合情況的影響，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與髁部骨折的解剖復(fù)位呈正相關(guān)，與膝關(guān)節(jié)制動(dòng)的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[18]。股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定的堅(jiān)固性優(yōu)于其它內(nèi)固定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，本研究術(shù)后隨訪顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），說明觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好。

綜上所述，股骨下端骨折做為創(chuàng)傷骨科中一種較難處理的損傷，治療時(shí)應(yīng)確保穩(wěn)定可靠的固定，采用股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加長螺釘內(nèi)固定治療的效果確切，配合術(shù)后早期的功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：顧雪菲）