唐健雄

·述 評(píng)·

疝和腹壁外科領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r和面臨挑戰(zhàn)

唐健雄

疝和腹壁外科在我國(guó)快速發(fā)展已經(jīng)有20年了，在這20年里我國(guó)的外科醫(yī)生對(duì)“疝”的概念有了全新的認(rèn)識(shí)，同時(shí)在整個(gè)大普外科領(lǐng)域逐步建立了疝病?？频囊庾R(shí)。當(dāng)今無(wú)論是國(guó)際和國(guó)內(nèi)均已把“疝”看成是一個(gè)全身性的疾病，而不是單純的人體某個(gè)部位的異常表現(xiàn)。因此，國(guó)際共識(shí)已把“疝”稱為“疝病(Herniology)”[1]。所以對(duì)于疝病已經(jīng)在基礎(chǔ)研究、建立疾病診療指南、手術(shù)方法、材料學(xué)進(jìn)展、數(shù)據(jù)的積累與統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量控制和最后的結(jié)果等方面有了一個(gè)完整的系統(tǒng)。我國(guó)在這些方面已經(jīng)做了許多有益的工作，在國(guó)際該領(lǐng)域也建立了自己的地位。以下就這幾個(gè)方面進(jìn)行回顧。

一、基礎(chǔ)研究

目前對(duì)疝病的基礎(chǔ)研究包括流行病學(xué)、解剖學(xué)、遺傳學(xué)和病因?qū)W等。普遍認(rèn)為腹股溝疝并非簡(jiǎn)單的由腹橫筋膜缺陷引起，而是全身代謝性疾病和結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)，同時(shí)認(rèn)為很可能是一個(gè)遺傳學(xué)的結(jié)果。當(dāng)然還有其他原因的存在，如解剖結(jié)構(gòu)的異常；膠原結(jié)構(gòu)的變異或代謝紊亂；環(huán)境因素(吸煙與重體力勞動(dòng))等[1]。但這些還不能解釋每一個(gè)病人的發(fā)病原因。舉例說(shuō)明：有學(xué)者提出，腹股溝斜疝的誘發(fā)原因是精索脂肪瘤突出導(dǎo)致出現(xiàn)了一個(gè)潛在空間，這與腹股溝疝手術(shù)中觀察到腹股溝斜疝通常伴隨精索脂肪瘤是非常相似的。就是這樣一個(gè)常見而細(xì)微的現(xiàn)象應(yīng)該引起我們外科醫(yī)生的重視，我們應(yīng)該去深入思考這個(gè)問(wèn)題，并設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)去論證它。

的確，在病因?qū)W方面，還有很多的未知，值得我們?nèi)ヌ剿?。?dāng)今的外科醫(yī)生普遍重視治療，追求手術(shù)技巧的完美，而對(duì)疾病的基礎(chǔ)研究卻存在忽視，這就使得在治療手段方面很難取得突破性進(jìn)展，也就只能跟著國(guó)外的先進(jìn)技術(shù)學(xué)習(xí)。因此，做好疝病的基礎(chǔ)研究和流行病學(xué)工作是提升我國(guó)在疝病領(lǐng)域國(guó)際地位的關(guān)鍵一環(huán)，而這一點(diǎn)我們國(guó)家還是相對(duì)落后的，雖然國(guó)內(nèi)已經(jīng)有少數(shù)疝中心在積極做這方面的工作，但卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，特別是與我國(guó)名列世界第一的腹股溝疝手術(shù)量相比，病因?qū)W、流行病學(xué)等方面的基礎(chǔ)研究的比例相差甚遠(yuǎn)。因此重視基礎(chǔ)研究，可以加強(qiáng)我國(guó)外科醫(yī)生對(duì)疝病的理解，希望我們能夠提出疝病全新的觀點(diǎn)、或創(chuàng)新概念，使我國(guó)在疝病的基礎(chǔ)研究上像手術(shù)一樣達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

二、關(guān)于疝病指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分別于2001年和2003年編寫和修訂了《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案》，并于2003年組織編寫了《腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案》[2]。這兩個(gè)方案指導(dǎo)了我國(guó)的疝和腹壁外科工作10年，對(duì)我國(guó)疝外科的發(fā)展和規(guī)范起到了舉足輕重的作用。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、材料學(xué)的發(fā)展、臨床證據(jù)的累積以及循證醫(yī)學(xué)研究的深入，加之各種學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，使越來(lái)越多的外科醫(yī)生對(duì)于診治原則及方法趨于達(dá)成共識(shí)，因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組于2012年6月完成對(duì)《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案》《腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案》這兩個(gè)方案全面修訂，并更名為《成人腹股溝疝診療指南(2012版)》和《腹壁切口疝診療指南(2012版)》。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁醫(yī)師委員會(huì)對(duì)兩個(gè)指南進(jìn)行了升級(jí)，聯(lián)合制定了《成人腹股溝疝診療指南(2014版)》和《腹壁切口疝診療指南(2014版)》[3-4]。

但我國(guó)這兩部指南的制訂是參考了2009年歐洲的《疝指南》和2013年的歐洲《疝指南(升級(jí)版)》[5-6]，并結(jié)合了我國(guó)的實(shí)際情況以及專家的經(jīng)驗(yàn)制定而成。更準(zhǔn)確的說(shuō)，我國(guó)的疝指南像是一個(gè)專家共識(shí)，缺乏我國(guó)自己的多中心、前瞻性以及大數(shù)據(jù)研究文獻(xiàn)的支持。這就是我國(guó)與國(guó)際先進(jìn)水平的差距。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁醫(yī)師委員會(huì)并沒(méi)有急于出臺(tái)兩個(gè)指南的2016年更新版，而是在全國(guó)各家疝病病人較多的醫(yī)院開展一些先期工作，如查找、總結(jié)國(guó)內(nèi)有關(guān)疝病的文獻(xiàn)，以獲得豐富、更詳細(xì)的數(shù)據(jù)。同時(shí)組織更多的疝中心將大樣本、前瞻性的數(shù)據(jù)整理發(fā)表出來(lái)，相互交流經(jīng)驗(yàn)，為今后制定疝指南提供精準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。大數(shù)據(jù)的積累是我國(guó)目前疝外科領(lǐng)域存在的一個(gè)重要缺陷，它阻礙著我國(guó)疝外科的可持續(xù)發(fā)展，今后就應(yīng)該認(rèn)真做好這項(xiàng)工作。

今年歐洲疝學(xué)會(huì)(EHS)和美洲疝學(xué)會(huì)(AHS)擬聯(lián)手制定全球統(tǒng)一的《成人腹股溝疝指南》以及修訂《腹股溝疝腔鏡治療指南》，亞太疝學(xué)會(huì)(APHS)也擬參與此項(xiàng)工作。但鑒于全球有很多特殊情況，如中國(guó)這樣一個(gè)疝病最大的國(guó)家不能提供有效的數(shù)據(jù)，全球最著名的加拿大疝病醫(yī)院(Shouldice Hospital)90%應(yīng)用組織縫合修補(bǔ)腹股溝疝，而印度還在用蚊帳(尼龍材料)為平民治療腹股溝疝。所以全球疝指南暫難出臺(tái)，尤其是在沒(méi)有中國(guó)提供數(shù)據(jù)的情況下。

三、材料學(xué)進(jìn)展

目前，材料學(xué)的進(jìn)展很快，疝修補(bǔ)手術(shù)中使用合成補(bǔ)片是疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展中的一個(gè)里程碑。采用不同聚合體、密度及彈性制成的補(bǔ)片還在不斷誕生。在聚丙烯補(bǔ)片應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)以后，外科醫(yī)生和病人均對(duì)補(bǔ)片的依賴性大大增加。補(bǔ)片或是用來(lái)橋接缺損的邊緣，或是用來(lái)加強(qiáng)腹壁。然而目前對(duì)于什么是合適的補(bǔ)片、什么是最理想的補(bǔ)片仍然是疝外科領(lǐng)域爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[7]。甚至目前反對(duì)應(yīng)用補(bǔ)片的外科醫(yī)生越來(lái)越多，目前已發(fā)現(xiàn)膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片存在遠(yuǎn)期感染的嚴(yán)重問(wèn)題；還有輕量型、大網(wǎng)孔補(bǔ)片出現(xiàn)斷裂問(wèn)題。

外科醫(yī)生需要了解網(wǎng)片的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，采用外科網(wǎng)片進(jìn)行疝修補(bǔ)的目的在于加強(qiáng)和替代自身組織，維持腹壁的長(zhǎng)期穩(wěn)定。不同的疝修補(bǔ)術(shù)要求也不同，比如腹股溝疝和腹壁疝，大疝和小疝，開放修補(bǔ)和腹腔鏡修補(bǔ)。小的疝修補(bǔ)的補(bǔ)片選擇性很多，但對(duì)于較大的疝來(lái)說(shuō)，卻很難選擇一個(gè)理想的網(wǎng)片。網(wǎng)片植入體內(nèi)后會(huì)導(dǎo)致一個(gè)早期強(qiáng)烈的異物反應(yīng)，補(bǔ)片還會(huì)帶來(lái)較多的并發(fā)癥，包括纖維化、瘢痕形成和疼痛。

合成補(bǔ)片可以誘發(fā)機(jī)體對(duì)外來(lái)物強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，隨后是膠原纖維的形成和結(jié)締組織的沉積。但是組織的反應(yīng)程度有賴于植入物的種類和重量，以及補(bǔ)片孔徑的大小。聚丙烯材料會(huì)有新生的血管長(zhǎng)入并能和組織完全融合在一起，這是一個(gè)瘢痕形成的過(guò)程。但過(guò)多的聚丙烯和太小的網(wǎng)孔會(huì)使新生的瘢痕組織完全融合在一起，形成一個(gè)板狀瘢痕體。這是一個(gè)過(guò)強(qiáng)的瘢痕組織。而大網(wǎng)孔的網(wǎng)片可使瘢痕形成一個(gè)網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)，而非融合的板狀瘢痕體，這樣可大大降低病人術(shù)后的不適或疼痛感，并更好地增加腹壁的順應(yīng)性。

補(bǔ)片的孔徑可以影響網(wǎng)片植入體內(nèi)以后粘連的形成、組織與補(bǔ)片植入整合的程度、有效表面積、補(bǔ)片彈性及補(bǔ)片記憶。重量型微孔補(bǔ)片發(fā)生組織與補(bǔ)片粘連的可能性較低，但有發(fā)生組織包裹補(bǔ)片及異物反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，影響組織和補(bǔ)片的整合。輕量型大網(wǎng)孔網(wǎng)片組織整合更好，異物反應(yīng)更輕，但可能提高粘連的風(fēng)險(xiǎn)。大網(wǎng)孔的補(bǔ)片柔韌性也較好，可以改善理學(xué)特性及病人術(shù)后的活動(dòng)功能；但補(bǔ)片的記憶性較差，而補(bǔ)片的記憶性在外科手術(shù)操作中十分重要。孔徑大于2.5 mm的單纖絲網(wǎng)片似乎是比較理想的，孔徑應(yīng)該大至3～6 mm，補(bǔ)片應(yīng)該既柔韌又具有較好的記憶性，而且在不止一個(gè)方向上具有彈性，可以恢復(fù)到初始的形狀。應(yīng)該說(shuō)，網(wǎng)片應(yīng)該盡可能地符合腹壁的動(dòng)力學(xué)。柔韌性和記憶性可以使網(wǎng)片更加貼合腹壁。因此，輕量型網(wǎng)片應(yīng)該是今后一段時(shí)期內(nèi)更被推薦的疝修補(bǔ)材料[8]。

但對(duì)于應(yīng)用補(bǔ)片最有爭(zhēng)議的一點(diǎn)就是：腹股溝疝組織縫合修補(bǔ)(如Shouldice手術(shù))的復(fù)發(fā)率可以在1%以下，而80%以上的病人適合組織縫合修補(bǔ)或經(jīng)過(guò)很好的術(shù)前準(zhǔn)備可以達(dá)到接受組織縫合修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)補(bǔ)片修補(bǔ)會(huì)產(chǎn)生較高比例并發(fā)癥如慢性疼痛等，甚至術(shù)后的生活質(zhì)量改善不明顯或反而下降，那我們?yōu)槭裁催€要使用補(bǔ)片？另外在腹壁切口疝的復(fù)雜疝的治療上補(bǔ)片卻起到了舉足輕重的作用，但腹壁嚴(yán)重感染等并發(fā)癥仍不應(yīng)被忽視。

如果該手術(shù)不但沒(méi)有提高病人的生活質(zhì)量，反而在手術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥，并帶來(lái)嚴(yán)重的后果，甚至于威脅到病人的生命，那這樣的手術(shù)還有什么意義呢？

生物材料雖然已經(jīng)逐步用于腹壁疝的修復(fù)，但仍然不是主流，只是在一些特殊情況下被應(yīng)用，如感染和腹壁嚴(yán)重污染[9]。當(dāng)今，國(guó)際上對(duì)生物修補(bǔ)材料的研發(fā)是很熱的，包括中國(guó)在內(nèi)對(duì)生物材料的研發(fā)與應(yīng)用一直在持續(xù)。中國(guó)有個(gè)別醫(yī)生已將生物材料常規(guī)用于腹股溝疝的修補(bǔ)，正在逐步積累數(shù)據(jù)。藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(good clinical practice,GCP)也有項(xiàng)目立項(xiàng)。生物補(bǔ)片的結(jié)構(gòu)更適宜組織修復(fù)長(zhǎng)入，它比合成補(bǔ)片具有更好的組織相容性。

組織長(zhǎng)入生物補(bǔ)片理論上決定了生物補(bǔ)片的強(qiáng)度。與合成補(bǔ)片不同的是，膠原脫細(xì)胞骨架、彈性蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)等殘余細(xì)胞因子將吸引宿主的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。生物補(bǔ)片具有多孔，使得宿主細(xì)胞長(zhǎng)入和黏附其中，促進(jìn)血管發(fā)生、膠原沉積和重塑用以代替宿主細(xì)胞的移植物。 重塑的過(guò)程取決于6個(gè)因素：細(xì)胞浸潤(rùn)、個(gè)體細(xì)胞類型、新生血管形成、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、骨架降解和纖維包裹。

生物材料之所以被認(rèn)為具有耐受感染的能力，主要與其重塑過(guò)程中有新生血管形成有關(guān)。

清除細(xì)菌的能力在不同的生物材料中是大相徑庭的。在嚙齒類動(dòng)物的感染疝修補(bǔ)模型中，非交聯(lián)的生物補(bǔ)片比交聯(lián)補(bǔ)片顯示出更高的細(xì)菌清除率。交聯(lián)促進(jìn)纖維長(zhǎng)入和組織生長(zhǎng)從而延緩宿主清除細(xì)菌的能力。這一結(jié)果被一篇關(guān)于復(fù)雜腹壁切口疝修補(bǔ)的回顧性綜述中所支持：豬源性的交聯(lián)補(bǔ)片比非交聯(lián)補(bǔ)片有更高的感染率以及后繼取出的可能。這一結(jié)果駁斥了那些認(rèn)為生物補(bǔ)片即使感染也無(wú)需取出的廣泛觀點(diǎn)[9]。

四、疝病病人登記注冊(cè)制度

由于我國(guó)疝病病人登記注冊(cè)制度還沒(méi)有建立，無(wú)長(zhǎng)期大樣本的、多中心數(shù)據(jù)，因此對(duì)于臨床研究、指南的制定、質(zhì)量控制等方面的不利影響是非常巨大的。疝病病人登記注冊(cè)制度的建立，可以實(shí)現(xiàn)多中心的臨床資料共享，為疝病的科研提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2012年6月，歐洲疝學(xué)會(huì)登記注冊(cè)制度建立，其主要任務(wù)是收集腹壁疝外科治療和補(bǔ)片植入情況等前瞻性的數(shù)據(jù)，并且定期公布這些數(shù)據(jù)，以方便多中心的創(chuàng)新研究和臨床檢測(cè)。德國(guó)的疝病登記注冊(cè)則將慢性疼痛納入觀察指標(biāo)，為慢性疼痛的病因、預(yù)防、診斷及最佳治療方案提供討論的基礎(chǔ)[10]。最近我國(guó)已經(jīng)著手開展疝病病人的登記注冊(cè)制度探索。建立中國(guó)的疝病病人登記注冊(cè)制度，可以彌補(bǔ)我國(guó)缺少長(zhǎng)期大樣本、多中心研究數(shù)據(jù)的短板，實(shí)現(xiàn)多中心的臨床資料共享，為疝病治療的質(zhì)量控制和基礎(chǔ)研究提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在開展疝病病人臨床登記注冊(cè)、完善隨訪數(shù)據(jù)的同時(shí)，希望更多的疝病中心將大樣本、前瞻性的研究數(shù)據(jù)整理發(fā)表出來(lái)，相互交流經(jīng)驗(yàn)，為制定我國(guó)的疝病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和臨床診治指南提供可靠和精準(zhǔn)的證據(jù)，同時(shí)為衛(wèi)生政策制定提供支持。大數(shù)據(jù)的積累是目前我國(guó)疝和腹壁外科領(lǐng)域存在的重要缺陷，阻礙著學(xué)科的發(fā)展。

五、質(zhì)量控制

疝質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的建立和執(zhí)行，現(xiàn)代疝外科的基本原則一直延續(xù)了100多年，但在局部解剖、術(shù)式的改良、應(yīng)用補(bǔ)片和新手術(shù)等方面發(fā)生了巨大的變化，其目的就是：提高手術(shù)的成功率、降低并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。但由于我國(guó)幅員遼闊，各地醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，隨著腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的推廣，由于不規(guī)范手術(shù)引起的并發(fā)癥越來(lái)越多，造成病人人身傷害和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，每年都有數(shù)以百計(jì)的基層醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥病人去全國(guó)各大疝中心就診，例如，在處理嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)基層醫(yī)院的醫(yī)生仍然使用絲線固定補(bǔ)片，這就是一個(gè)質(zhì)量控制不規(guī)范的典型錯(cuò)誤。因此，急需建立一個(gè)具備先進(jìn)性、科學(xué)性、廣泛性、實(shí)用性和可操作性的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)監(jiān)督和規(guī)范我國(guó)疝外科的診療。2014年完成的《成人腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝的診斷和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》與“指南”相比，“標(biāo)準(zhǔn)”以疾病的診斷、鑒別診斷、適應(yīng)證、禁忌證和治療方法為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)定疾病診療的基本原則，具有相對(duì)強(qiáng)制性和法律約束。目前上海市醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組接受國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和中華醫(yī)學(xué)會(huì)的委托，正著手制定《腹股溝疝手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》。疝外科質(zhì)量管理的最終目標(biāo)在于建立高質(zhì)量規(guī)范的疝外科，提高治療效果，產(chǎn)生好的社會(huì)效益。有了“質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”，如何有效地執(zhí)行，這也是今后值得我們相關(guān)部門和行業(yè)協(xié)會(huì)共同思考的問(wèn)題[11]。

六、優(yōu)化疝病病人的全程管理

1.疝病的特點(diǎn)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 目前，我們不僅要從人類學(xué)特征，還要從人道和社會(huì)效益的角度來(lái)看待疝病。由于疝病病人眾多，疝修補(bǔ)術(shù)已不僅僅是一個(gè)醫(yī)療問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。病人希望在最合適的時(shí)間接受最安全的、最有效的手術(shù)，并希望術(shù)后不良反應(yīng)最少、花費(fèi)最小、療效最持久。因此，在疝病的治療中，我們應(yīng)盡可能做到在達(dá)到最好的治療效果的同時(shí)，節(jié)省衛(wèi)生系統(tǒng)開支，快速康復(fù)以增加社會(huì)效益。

2.構(gòu)建疝病治療的全程管理團(tuán)隊(duì) 要實(shí)現(xiàn)優(yōu)化的疝病臨床診療實(shí)踐，達(dá)到可持續(xù)的臨床質(zhì)量改進(jìn)(continuous clinical quality improvement，CCQI)，目前國(guó)際上(尤其在歐美)采用的方法是提供一種以人為中心的醫(yī)療保健協(xié)調(diào)制度，其核心是發(fā)展醫(yī)療保健管理者，在病人、病人家屬和醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間建立溝通，確保醫(yī)療安全和治療效果。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，我們可以借鑒上述做法，建立疝病專科，其主要工作內(nèi)容有下面幾個(gè)方面，明確疝病病人的具體需求，按需求成立疝病核心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，病人及其家屬是團(tuán)隊(duì)的組成部分，參與整個(gè)治療過(guò)程。管理者為病人及其家屬提供必要的信息，確保各方溝通順暢、高效；建立醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員與病人之間的信任和聯(lián)系。建立透明、動(dòng)態(tài)的疝病處理方案，并根據(jù)情況的不斷變化進(jìn)行改進(jìn)；建立效果評(píng)估方案，對(duì)治療質(zhì)量、滿意度、安全性、費(fèi)用等方面進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)根據(jù)臨床質(zhì)量改進(jìn)與否對(duì)系統(tǒng)本身的運(yùn)行狀況進(jìn)行評(píng)估；將以上的評(píng)估結(jié)果向醫(yī)院管理層及政府醫(yī)療保健部門報(bào)告，以便進(jìn)行調(diào)整[12]。

3.成立新型的區(qū)域性疝病中心 由于我國(guó)國(guó)情復(fù)雜，地區(qū)發(fā)展不均衡，短時(shí)間內(nèi)在全國(guó)范圍內(nèi)建立疝病的全程管理團(tuán)隊(duì)難度較高。我們可以在數(shù)個(gè)大的疝病中心進(jìn)行嘗試。目前我國(guó)各地區(qū)已有的疝病中心多是從優(yōu)勢(shì)學(xué)科發(fā)展而來(lái)，是單一的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，主要著眼于臨床實(shí)踐，診治轉(zhuǎn)診的疑難病例。而新型的疝病中心是解決復(fù)雜問(wèn)題和維護(hù)綜合系統(tǒng)的特殊機(jī)構(gòu)，除了臨床任務(wù)外，還應(yīng)具備前文提及的執(zhí)行注冊(cè)制度、貫徹質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、開展學(xué)術(shù)研究、收集整理數(shù)據(jù)等功能。成立新型的區(qū)域性疝病中心，不僅可以實(shí)現(xiàn)CCQI，而且穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)使注冊(cè)登記制度的執(zhí)行成為可能，還可以在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、組織相關(guān)科學(xué)研究，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)決策，并在貫徹診療規(guī)范與《質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》、推動(dòng)基層診療水平進(jìn)步方面發(fā)揮切實(shí)作用。

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3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南(2014年版).中華外科雜志,2014,52：481-484.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.07.001.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹壁切口疝診療指南(2014 年版).中華外科雜志，2014,52:485-488.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.07.002.

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200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科

R656.2

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10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.002

2017-05-08)