楊麗娟，關(guān)鑫，任麗，常靖，付靜，曲昌華

（青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院，山東 威海 264200）

分娩性臂叢神經(jīng)損傷（obsetric brachial piexus paisy，OBPP）（俗稱產(chǎn)癱），是指在分娩過程中胎兒受到產(chǎn)道的擠壓以及胎兒在娩出過程中受到不當(dāng)?shù)臓坷?，?dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)臂叢神經(jīng)因受到頭肩分離暴力而發(fā)生的牽拉性損傷，主要表現(xiàn)為傷側(cè)上肢功能障礙[1]。本文回顧性分析我院近5年來發(fā)生的分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒18例，總結(jié)其發(fā)生原因及預(yù)防措施，有助于產(chǎn)前對(duì)高危產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低分娩性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

1 一般資料

收集我院2011年10月-2016年9月分娩新生兒18 956人，發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷18例，發(fā)病率（0.95‰）與文獻(xiàn)報(bào)道相似，目前國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.87‰～4‰[2]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為 0.5‰～0.85‰[3]。其中男10例，女8例，均發(fā)生在經(jīng)陰道分娩過程中，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例，肩難產(chǎn)10例，巨大兒12例。

2 結(jié)果

18例中以巨大兒為主（12例），占總數(shù)的66.67%；肩難產(chǎn)患兒10例，占55.56%；產(chǎn)鉗助產(chǎn)因素4例，占22.22%。全部患兒出生后均出現(xiàn)不同程度的傷側(cè)上肢功能障礙，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療后14例完全恢復(fù)，2例留有輕度功能障礙，1例于上海華山醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后仍遺留輕度功能障礙。

3 討論

3.1 分娩性臂叢神經(jīng)損傷的原因

巨大兒經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰均有較大危害，胎兒方面可造成臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血，肩難產(chǎn)甚至死亡[4]。從本院近10年的病例發(fā)生可以看出，頭位或臀位分娩均可造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷，主要發(fā)生于新生兒體重較大經(jīng)陰道分娩困難者。巨大兒：是指出生時(shí)的體重≥4 000 g或大于孕齡的第90個(gè)百分位數(shù)者。Birch等認(rèn)為巨大兒已成為臂叢神經(jīng)損傷的一個(gè)較明確的危險(xiǎn)因素。損傷機(jī)制：當(dāng)產(chǎn)道、胎位和產(chǎn)力都正常時(shí)，巨大兒分娩時(shí)造成相對(duì)性頭盆不相稱，影響胎兒在產(chǎn)道內(nèi)機(jī)轉(zhuǎn)，試產(chǎn)過程中出現(xiàn)活躍期阻滯或延長(zhǎng)，第2產(chǎn)程延長(zhǎng)，易發(fā)生頭位難產(chǎn)，胎頭下降阻滯。尤其是在胎方位為枕后位或枕橫位時(shí)更易發(fā)生。此時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)力明顯下降，常需外力輔助產(chǎn)力，如產(chǎn)鉗、胎吸等方法助產(chǎn)，用力不當(dāng)即可導(dǎo)致胎兒頭肩側(cè)方距離超過生理耐受極限，造成臂叢神經(jīng)牽拉損傷，或盲目的產(chǎn)鉗鉗拉直接造成臂叢神經(jīng)壓迫性損傷。

肩難產(chǎn)：是發(fā)生產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的主要原因之一，Gei等[5]認(rèn)為肩難產(chǎn)是分娩性臂叢神經(jīng)損傷的常見因素。文獻(xiàn)報(bào)道肩難產(chǎn)占臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生因素的45.2%[6]，我們的資料顯示約為55.56%。傳統(tǒng)的肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能使胎頭娩出者，是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠期糖尿病血糖控制差者常導(dǎo)致巨大兒，胎兒肩周徑明顯大于頭徑，易發(fā)生肩難產(chǎn)。其損傷機(jī)制：助產(chǎn)者手指鉤拉胎兒腋部試圖將嵌于產(chǎn)道內(nèi)的兩肩拉出，或頭位產(chǎn)時(shí)，雖胎頭已娩出產(chǎn)道，但由于產(chǎn)婦產(chǎn)力過度消耗，胎兒體重過重，肩周徑過大及頭盆不相稱等原因造成胎肩娩出困難，胎兒嵌頓的受宮腔壓力、產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)力的壓迫，助產(chǎn)者用力牽拉或擠壓致傷。

助產(chǎn)技術(shù)與判斷失誤：在接生過程中的助產(chǎn)人員的技術(shù)水平與神經(jīng)損傷也有一定的關(guān)系，如胎位判斷錯(cuò)誤，誤將胎頭轉(zhuǎn)向相反方向，使胎頭與胎肩反向分離，由于胎位不正又助產(chǎn)不當(dāng)導(dǎo)致，如使用產(chǎn)鉗、暴力牽拉等。前肩娩出時(shí)助產(chǎn)人員按壓胎頭用力過大，肩頸分離，都將損傷臂叢神經(jīng)。

3.2 臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范

降低巨大兒的發(fā)生率：隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的提高，巨大兒的比率也在增長(zhǎng)，巨大兒的發(fā)生與很多因素有關(guān)，如孕期體重、孕期體重增加數(shù)、既往巨大兒史、妊娠糖尿病、經(jīng)產(chǎn)婦及過期妊娠等?？赏ㄟ^治療妊娠糖尿病、合理營(yíng)養(yǎng)（妊娠中期3個(gè)月為主）、減少過期妊娠等手段加以控制。將新生兒的平均出生體重控制在3 000 g左右，這樣的出生體重很少導(dǎo)致肩難產(chǎn)和產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷。

正確處理肩難產(chǎn)：新生兒是否發(fā)生肩難產(chǎn)與其出生體重有關(guān)，降低巨大兒的發(fā)生也可減少肩難產(chǎn)的發(fā)生。通過超聲檢測(cè)胎兒雙頂徑、頭圍、肩周經(jīng)、腹圍等，以及孕婦宮高腹圍的測(cè)量，運(yùn)用多種公式充分估計(jì)胎兒大小。有研究發(fā)現(xiàn)胎頭與胎肩娩出間隔在6 min內(nèi)對(duì)胎兒是安全的，因此，當(dāng)一種助產(chǎn)手法無效時(shí)，應(yīng)采用其他手法協(xié)助肩娩出，以免使用暴力造成臂叢神經(jīng)損傷。

嚴(yán)格把握產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)的應(yīng)用指征：對(duì)產(chǎn)科各級(jí)醫(yī)師及助產(chǎn)士，應(yīng)加強(qiáng)接生技術(shù)及臂叢神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)及其可能致傷因素防范的培訓(xùn)，強(qiáng)化臂叢神經(jīng)損傷防范意識(shí)。

加強(qiáng)高危孕婦的管理和產(chǎn)程監(jiān)護(hù)：對(duì)于合并妊娠期糖尿病的孕婦，指導(dǎo)飲食及運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用胰島素，監(jiān)測(cè)血糖情況及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，避免巨大兒發(fā)生；應(yīng)對(duì)己發(fā)現(xiàn)胎兒比較大的孕婦，不要讓其如一般患者那樣處理，如果宮頸成熟，可考慮引產(chǎn)。對(duì)于頭位估計(jì)胎兒體重大于4 500 g、臀圍估計(jì)胎兒體重大于3 500 g者，應(yīng)于妊娠39周后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；若出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)或阻滯，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)以結(jié)束分娩，這樣既可避免陰道助產(chǎn)，也可減少產(chǎn)癱的發(fā)生。

[1]張咸中，周學(xué)軍.產(chǎn)癱A型Ⅳ度傷手術(shù)技巧[J].實(shí)用手外科雜志,2014,28(3):243-244.

[2]Gelbermin PB,Ouzounian TG.Spontaneous vaginal delivery:A risk factor for Erb，S spalsy[J].Am J Obstet Gynecol,1998,178:423-427.

[3]高仕民，孟煒，陳亮，等.分娩性臂叢神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中華手外科雜志，2002,18（3）：193-195.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.148.

[5]Gei AF,Smith RA,Hankins GD.Brachial plexus paresis associated with fetal neck compres-sion from forceps[J].Am-J-Perinatol,2003,20(6):289-291.

[6]劉靜芳，劉燕儒.致殘性分娩性臂叢神經(jīng)損傷31例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007,23（3）：170-172.