劉曉鴻，姜 艷，楊丹丹

（沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 沭陽(yáng) 223600）

1例神經(jīng)精神狼瘡相關(guān)腦梗死靜脈阿替普酶溶栓護(hù)理

劉曉鴻，姜 艷，楊丹丹

（沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 沭陽(yáng) 223600）

神經(jīng)精神狼瘡；腦梗死；阿替普酶

2015 年，Loharia等[1]報(bào)道了首例SLE（未診斷）伴發(fā)急性腦梗死的靜脈阿替普酶（rt-PA）溶栓治療；同年，Carlos等[2]成功為1例SLE、抗磷脂抗體綜合癥、血小板減少的急性腦梗死患者實(shí)施低劑量rtPA溶栓治療（0.6 mg/kg），現(xiàn)將我科收治的1例神經(jīng)精神狼瘡急性腦梗死rtPA溶栓患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者王某，女，45歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”入院?；颊哂?015-12-20 07：00一般活動(dòng)狀態(tài)下突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，站立不穩(wěn)，左上肢抬舉費(fèi)力，伴口角歪斜，無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，由“120”帶入我院。既往“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史17年，近期服用“潑尼松10 mg qd；硫唑嘌呤1片qd；雷公藤多苷片1片qd”，近期檢查肝腎功能正常。近10余天發(fā)熱。體檢：BP 155/95 mmHg，T 37.8℃，HR 111次/min。心律齊，雙瞳等大等圓，光反射靈敏；左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，左側(cè)淺感覺(jué)減退；左上下肢肌張力低，左側(cè)Babinski sign（+）。頭顱CT平掃未見(jiàn)異常。診斷：1.腦梗死；2.神經(jīng)精神狼瘡。治療：發(fā)病后195 min時(shí)予靜脈rtPA溶栓治療（0.9 mg/kg），溶栓前NIHSS 10分，給藥結(jié)束NIHSS 7分。繼以抗凝、激素、他汀、改善循環(huán)等藥物治療，并予以康復(fù)治療9天，出院時(shí)體檢：左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力4級(jí)；左上下肢肌張力低，左側(cè)Babinski sign（+）。3個(gè)月后復(fù)查：神清語(yǔ)利，左側(cè)輕度中樞性面舌癱，左上肢肌力3～4級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，mRS 2分。

2 原因分析

結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，本例腦卒中與SLE風(fēng)濕活動(dòng)引起的血管炎，抗磷脂抗體及高血壓因素不能排除，考慮動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中可能較大。

3 集束化護(hù)理策略

3.1 溶栓前準(zhǔn)備

3.1.1 患者在急癥室處理

開(kāi)啟綠色緊急通道，啟動(dòng)溶栓流程,即到院后急診醫(yī)師接診10 min內(nèi)立一般評(píng)估生命體征采集病史和査體，包括最后看起來(lái)正常時(shí)間完善檢查（血常規(guī)、血型、凝血功能、生化全套、心電圖、頭顱CT），立即通知卒中小組；保證靜脈通道開(kāi)通，給予生理鹽水。

3.1.2 將患者安置在卒中單元溶栓專(zhuān)用床位，告病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，卒中小組成員專(zhuān)人護(hù)理，加用床檔，防墜床。尿失禁患者在用藥前留置尿管。

3.2 溶栓中的護(hù)理配合

3.2.1 準(zhǔn)確及時(shí)用藥

本例于2015-12-20 10：15開(kāi)始應(yīng)用rt-PA，4.5 mg團(tuán)注（1 min內(nèi)注射完畢），40.5 mg加入生理鹽水162 mL，1 h內(nèi)應(yīng)用。配置藥物時(shí)雙人核對(duì)，認(rèn)真謹(jǐn)慎、去除一切干擾因素，用藥時(shí)醫(yī)生在床旁，再次與醫(yī)生共同核對(duì)藥物的劑量及速度后使用。

3.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化

心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏q15 min×2 h期間血壓偏高180/100 mmHg，予烏拉地爾應(yīng)用，將患者血壓控制在＜180/106 mmHg并維持24 h。期間NIHSS評(píng)分10 min 10分，20 min 10分，30 min 9分，60 min 7分。于11：15輸注結(jié)束，告知患者保持情緒平穩(wěn)及病房安靜。

3.3 溶栓后的護(hù)理

3.3.1 密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體、語(yǔ)言變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐癥狀，溶栓開(kāi)始24 h內(nèi)要求絕對(duì)臥床休息，NIHSS評(píng)分溶栓后2 h～6 h內(nèi)1次/1 h，然后1次/3 h，直至溶栓治療后24 h，從而了解rt-PA治療的效果。

3.3.2 血壓監(jiān)測(cè)

腦梗死急性期血壓易不穩(wěn)定，動(dòng)脈壓降低可增加腦梗死面積。因此要密切觀察血壓變化，溶栓后2 h～6 h內(nèi)測(cè)血壓1次/30min，然后1次/1 h，直至溶栓治療后24 h。如果血壓過(guò)高，可根據(jù)醫(yī)囑給予尼膜同50 mg緩慢泵入將血壓降至安全范圍。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察及處理

3.3.3.1 出血的觀察及護(hù)理

溶栓治療時(shí)要規(guī)范進(jìn)行NIHSS評(píng)分，溶栓開(kāi)始的1 h內(nèi)需觀察有無(wú)牙齦出血、手臂及小腿外側(cè)等部位皮下出血，注意嘔吐物是否咖啡樣，有無(wú)黑便和血尿。顱內(nèi)出血是靜脈溶栓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，溶栓治療24 h內(nèi)，患者需臥床休息，嚴(yán)密觀察患者病情變化，包括意識(shí)、瞳孔、血壓的變化，同時(shí)關(guān)注患者的主訴，尤其是主訴有頭痛、頭脹的患者。該患者阿替普酶應(yīng)用結(jié)束時(shí)患者NIHSS評(píng)分7分，立即予立普妥40 mg口服，詳細(xì)做好護(hù)理記錄以便及時(shí)對(duì)癥處理。

3.3.3.2 其他并發(fā)癥的預(yù)防，后期并發(fā)癥的預(yù)防與靜脈溶栓治療的成功與否有著密切的關(guān)聯(lián)。注意預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎及導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染。動(dòng)態(tài)進(jìn)行DVT評(píng)分，落實(shí)預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生的措施。

3.4 早期康復(fù)訓(xùn)練

早期康復(fù)訓(xùn)練已被證明對(duì)促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有著積極的作用[3]。患者生命體征平穩(wěn)后，聯(lián)系康復(fù)科會(huì)診，制定實(shí)施超早期活動(dòng)計(jì)劃。從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，結(jié)合患者的肌力評(píng)估進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、離床活動(dòng)等，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。

3.5 心理護(hù)理

據(jù)統(tǒng)計(jì)，卒中后抑郁的發(fā)病率為3O%～65%[5]，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用引起肥胖、脫發(fā)、多毛、等外貌和體征的改變而情緒低落。護(hù)士更應(yīng)及時(shí)提供心理支持，應(yīng)給予患者疾病相關(guān)知識(shí)健康教育，介紹患者康復(fù)的成功案例及協(xié)調(diào)家庭成員給予積極的社會(huì)支持等綜合措施，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.6 家庭護(hù)理和健康指導(dǎo)

教會(huì)患者正確用藥的方法并按醫(yī)囑定時(shí)、定量服用，告知患者藥物的副作用，積極治療原發(fā)疾病并定期復(fù)查。指導(dǎo)患者進(jìn)食，教會(huì)患者正確使用紫外線防護(hù)用品(如防紫外線傘、防曬霜等)，不用化妝品，養(yǎng)成生活規(guī)律，適當(dāng)休息，注意衛(wèi)生的好習(xí)慣，同時(shí)避免過(guò)度疲勞預(yù)防感染，如出現(xiàn)：手指麻木無(wú)力、短暫失明或短暫說(shuō)話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，以便及早給予處理。

4 討 論

SLE合并腦梗死臨床特點(diǎn)為：臨床表現(xiàn)多樣，癱瘓是最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，常伴其他腦損害[6]，患者病情重、變化快。早期明確診斷急性腦卒中，嚴(yán)格掌握溶栓禁忌癥，抓住溶栓黃金時(shí)間，可顯著減輕急性缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損程度。溶栓治療前認(rèn)真做好評(píng)估及相關(guān)準(zhǔn)備，溶栓過(guò)程中準(zhǔn)確及時(shí)地應(yīng)用藥物，密切監(jiān)測(cè)生命體征及用藥療效，SLE合并腦梗死引起出血的風(fēng)險(xiǎn)高，清醒患者，關(guān)注患者的主訴，早期識(shí)別患者的出血征象，做好各項(xiàng)并發(fā)癥的預(yù)防工作，精心護(hù)理，為rt-PA靜脈溶栓成功提供有力的保障。重視心理護(hù)理、家庭護(hù)理和健康指導(dǎo)，使患者充分認(rèn)識(shí)到本病治療的長(zhǎng)期性和艱巨性，堅(jiān)持正規(guī)治療，對(duì)改善預(yù)后或提高患者的生活質(zhì)量具有很重要的臨床意義。

[1]Loharia JJ,Alam JM,Abdelhadi HA,et al.Thrombolytic therapy at systemic lupus onset with secondary antiphospholipid syndrome.Neurosciences,2015,20(1):55-60.

[2]Carlos R,Camara-Lemarroy,Adrian IV,et al.Successful intravenous thrombolysis in a patient with antiphospholipid syndrome,acute ischemic stroke and severe thrombocytopenia.Blood Coagulation and Fibrinolysis,2015,26:0-3.

[3]董 暉.腦卒中患者早期抗痙攣的體位護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(5):70-70.

[4]王 清,陳湘玉.急性缺血性腦卒中患者早期康復(fù)活動(dòng)的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(1):38-40.

[5]Lenzi G L,Altieri M,Maestrini I.Post-stroke depres sion[J].Rev Neur oI(Paris),2008,164(10):837-840.

[6]王卓龍,陶 怡.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腦梗死臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:(電子版),2016,10(1),38-41.

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.38.153.02

劉曉鴻（1969.5.-），女，江蘇沭陽(yáng)人，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理管理

本文編輯：劉欣悅