溫桂林，黃運蓮

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

食管癌是一種多中心性的腫瘤，容易呈多灶性及跳躍式轉(zhuǎn)移。選擇三切口手術(shù)術(shù)野顯露清楚，能有效地清除沿食管縱軸呈區(qū)域、雙向、連續(xù)或跳躍式的頸、胸、腹部淋巴結(jié)。預防并發(fā)癥，術(shù)后護理非常重要。胸內(nèi)吻合口瘺是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，目前，雖采用手術(shù)和保守治療，但其病死率仍較高，是術(shù)后死亡最常見原因。護士工作中需嚴密觀察病情，及早干預。食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生危害性大，保持有效的胸腔沖洗和引流是治療吻合口瘺的主要措施[1]，同時要加強營養(yǎng)，抗感染，促進吻合口瘺的愈合。

1 病歷介紹

患者，男，59歲，2014年8月12日入院，外院頸部腫物活檢提示：食管鱗狀細胞癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷：食管癌。完善各項相關檢查及術(shù)前準備，于8月21日行上段食管癌根治+管狀胃成形+管狀胃代食道+空腸造瘺術(shù)，術(shù)后予抗炎、止痛、制酸、營養(yǎng)、提高免疫力等對癥治療。術(shù)后第8天行食道造影未見異常，進食流質(zhì)及香蕉后突然出現(xiàn)呼吸急促，心率增快，反復咳嗽咳痰，經(jīng)口吸出食物殘渣，囑禁食，停留胃管行胃腸減壓。B超引導下在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，留置胸腔沖洗管及上、下胸腔引流管接水封瓶持續(xù)接負壓吸引,胸腔引流管引出食物殘渣，引流液呈乳糜狀。予生理鹽水1500～2500 mLQd持續(xù)胸腔沖洗,積極抗感染，加強營養(yǎng)等對癥治療。一個月后，患者病情穩(wěn)定，已拔除胃管，行食道造影，提示吻合口瘺已愈合，胸腔引流管引出少量澄清的液體，已經(jīng)下地行走?；颊呖傋≡簳r間80天。

2 護理體會

2.1 病情觀察

嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度的變化,與術(shù)后進行對比。注意控制輸液量和輸液速度,同時注意觀察患者有無胸背部疼痛及引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化。

2.2 呼吸道的護理

2.2.1 呼吸功能鍛煉

嚴密觀察生命體征的變化，保持呼吸道的通暢至關重要，患者呼吸急促，給予持續(xù)中流量吸氧，搖高床頭，協(xié)助患者半臥位，予霧化吸入，鼓勵并指導患者深呼吸運動、有效咳嗽咳痰的方法，必要時吸痰。指導吹氣球，使用呼吸訓練器，促進肺復張。

2.2.2 吸痰護理

患者痰液較多，不易咳出，必要時予吸痰。操作前向患者和家屬解釋清楚吸痰的意義，以取得配合。護士先協(xié)助拍背，指導患者咳嗽咳痰，吸痰前必須調(diào)高氧流量，吸痰時動作宜輕柔，考慮到患者行食管癌術(shù)后，吸痰深度比平常要淺一些，＜10 cm，壓力不宜過大，旋轉(zhuǎn)向上提拉，痰多粘稠處稍作為停留，一次吸痰時間＜15 s，盡量避免損傷粘膜。同時注意觀察生命體征的變化。

2.2.3 留取痰培養(yǎng)

咳痰或者吸痰時留取痰培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感抗生素使用，操作時注意無菌操作。定期復查。

2.3 胸腔沖洗的護理

2.3.1 引流液的觀察

保持有效的胸腔沖洗和引流是治療吻合口瘺的重要措施。在病情允許的情況下，協(xié)助患者半臥位，有利于引流，護士應密切觀察水柱波動情況及胸腔引流液的性質(zhì)、顏色、量及速度，并正確記錄。每天更換胸腔引流水封瓶，操作時嚴格無菌操作。

2.3.2 有效胸腔沖洗

沖洗時觀察患者的呼吸頻率和脈率,再結(jié)合叩擊背部,使附著于胸壁的膿苔受到?jīng)_擊而脫落,隨沖洗液而引出體外[2]。生理鹽水沖洗時使用輸液泵勻速控制沖洗速度，避免過慢或過快。同時觀察患者生命體征的變化。一般水柱波動幅度為4～6 cm，如水柱不波動，可能發(fā)生引流管堵塞或扭曲；如水柱波動范圍過大，則應考慮肺復張不佳，應及時報告醫(yī)生[3]。護士要多指導患者及家屬不要隨意調(diào)節(jié)胸腔沖洗的速度，保持管道通暢。患者若出現(xiàn)呼吸急促，胸悶，心率快，血壓升高，血氧飽和度下降，則應暫停沖洗，通知醫(yī)生診視，待患者病情穩(wěn)定醫(yī)生評估后再作決定是否繼續(xù)沖洗。及時行胸腔引流液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用敏感抗生素，定期復查血象，積極有效地控制感染。

2.3.3 保持管道固定、通暢

護士應定時擠捏胸腔引流管,使用3M膠布高舉平臺法固定管道，保持固定良好，防止脫管，保持沖洗引流通暢。

2.4 胃腸減壓的護理

有效的胃腸減壓對減輕吻合口的張力，改善吻合口血供，促進吻合口愈合至關重要[4]。患者禁食，護士向患者及家屬解釋胃腸減壓的重要性，防止意外拔管，取得患者及家屬的配合。嚴密觀察胃管引流液的顏色，性質(zhì)，量的變化并記錄。每天行口腔護理Bid。予漱口液漱口,增加患者口腔舒適度。

2.5 營養(yǎng)支持

該患者比較消瘦，按醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)，俗稱“三升袋營養(yǎng)液”。此外，經(jīng)空腸造瘺管注入流質(zhì)，優(yōu)點：經(jīng)濟、實惠。家屬可自行配制高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)，營養(yǎng)液溫度保持在38℃～40℃。由護士向家屬及患者進行空腸造瘺管飼技術(shù)指導與示范，教會家屬從空腸造瘺管打入配置好的營養(yǎng)液。如果患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛，要暫停管飼，及時通知醫(yī)生診視、處理。由于患者是禁食，應定時監(jiān)測患者的四段指尖血糖，了解血糖變化。還要定期抽血復查血細胞分析、急診生化A、肝功生化、腎功生化，了解肝、腎功能、電解質(zhì)變化。

3 小 結(jié)

綜上所述，吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴重的并發(fā)癥，病死率在38.1%～53.6%[5]。及早發(fā)現(xiàn)，予胸腔沖洗，胃腸減壓，多方營養(yǎng)支持，積極抗感染等對癥治療，能有效控制病情，促進瘺口愈合。給患者更多的人文關懷，能讓患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，提高患者滿意度，提高生活質(zhì)量。

[1]劉麗華,周慧娟,董自立.食管癌術(shù)后胸部型吻合口瘺的觀察與護理[J].實用護理雜志.1999,15(3):25.

[2]張海生,孫 強,馬春山.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理進展[J].中華護理雜志.2003,38(2):125-126.

[3]鄉(xiāng)杰卿,林嘵英,辛明珠.食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因分析及護理[J].中囯護理管理.2013,8(13増刊):137-139.

[4]熊紅霞.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理體會[J].中國醫(yī)療前沿.2013,8(1):104.

[5]陳明耀,許金良.胸部腫瘤外科學[M].鄭州.河南醫(yī)科大學出版社:2000,251.